1、癌 痛 治 疗 牡丹江市第二人民医院肿瘤科癌痛治疗2022-10-141疼痛定义 疼痛 是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和感情体 验，疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛程度作出结论。国际疼痛协会（IASP)癌痛 是指癌症，癌症相关性疾病及抗癌治疗 所致的疼痛。癌痛治疗2022-10-142癌痛分类 1按时间分类 a急性痛有明确的开始时间，持续时间较短 b慢性痛是指持续时间在3个月或6个月以上的疼痛。2按解剖学分类 可分为躯体痛、内脏痛、传人神经阻滞痛 3按病理学特征 分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。4从药
2、理学角度分类 根据疼痛对阿片的反应性可以分为：a阿片无反应性疼痛 b阿片部分反应性疼痛 c阿片反应性疼痛 5按临床原因分类 在临床上，根据疼痛与癌症的关系可分为：a癌肿本身引起疼痛，约占78.6%。b与癌瘤相关的疼痛，约占6%。c与癌症治疗有关的疼痛，约占8.2%。d与癌症无关的疼痛，约占7.2%。癌痛治疗2022-10-143数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表疼痛评估工具 常用量表癌痛治疗2022-10-144最常用NRS+VRS无无可忍受的疼痛，能正常生活，可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰持续的疼痛，持续的疼痛，睡眠受干扰睡眠受干扰，要求使用镇痛药，要求使用
3、镇痛药持续的剧烈疼痛，持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰睡眠严重受到干扰，必须使用，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻癌痛治疗2022-10-145止痛药分级 第一阶梯：非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 塞来昔布 布洛芬 阿司匹林 氟比洛芬酯 第二阶梯：弱阿片类药物 曲马多 可待因 低剂量羟考酮及吗啡 第三阶梯：强阿片类药物 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼癌痛治疗2022-10-146WHOWHO癌痛三阶梯治疗原则癌痛三阶梯治疗原则123无癌痛无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药
4、疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加疼痛持续或疼痛持续或疼痛增加疼痛增加 口服首选口服首选 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 个体化个体化 注意细节注意细节WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996:14-15.Available at:.癌痛治疗2022-10-147癌痛治疗2022-10-148疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史 入院入院24小时内小时内 入院入院3天内或稳定后天内或稳定后 不少于不少于2次次/月月科学全面评估癌痛治疗
5、2022-10-149疼痛评估表格癌痛治疗2022-10-1410癌痛治疗2022-10-1411癌痛治疗原则 口服给药 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 注意个体细节癌痛治疗2022-10-1412四少减少用药次数减少血药浓度的波动减少副作用减少总治疗费用缓释制剂的优点癌痛治疗2022-10-1413常见的非甾体类抗炎药物药品药品半衰期半衰期常用计量常用计量主要不良反应主要不良反应阿司匹林3-4250-600mg，tid-qid 过敏，胃肠道反应，血小板功能障碍对乙酰氨基酚2-3250-500mg，bid-qid肝毒性布洛芬3-4200-300mg，bid胃肠道反应，血小板减少吲哚美辛2-3
6、25-50胃肠道反应，头痛，头晕，粒细胞减少，血小板减少，过敏。萘普生12-1425mg胃肠道反应，肾毒性奈丁美酮241000mg，qn与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道反应双氯酚酸钠美1-275mg，bid-tid胃肠道反应氯诺昔康3-58mg胃肠道反应，肾毒性塞来昔布8-12100-200mg，qd-bid轻度胃肠道反应，心血管不良反应癌痛治疗2022-10-1414 非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物药名剂量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g
7、布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mgNSAIDs镇痛剂量的天花板效应癌痛治疗2022-10-1415 NSAIDs的胃肠道副作用 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人内镜下消化道溃疡症状性溃疡出血性溃疡美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告致死性出血性溃疡20%1/701/1501/1200癌痛治疗2022-10-1416可待因可待因NCCNNCCN癌痛治疗2022-10-141718癌痛治疗2022-1
8、0-1418慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10短：作用时间仅2.5-3.5小时长：体内代谢半衰期13-18小时代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为-轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身-重者：癫痫大发作中枢-心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压 长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊癌痛治疗2022-10-1419布桂嗪在癌痛治疗中的地位？【药理毒理药理毒理】本品为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的本品为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/31/3，对皮肤、，对皮肤、黏膜黏膜、运动器官（包括关节
9、、肌肉、运动器官（包括关节、肌肉、肌腱肌腱等）的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼等）的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。与吗啡相痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。与吗啡相比，本品不易成瘾，但有不同程度的耐受性。比，本品不易成瘾，但有不同程度的耐受性。【药代动力学药代动力学】本品皮下注射本品皮下注射1010分钟起效，镇痛效果维持分钟起效，镇痛效果维持3 36 6小时。皮下注小时。皮下注射后射后2020分钟血药浓度达峰值。本品主要以代谢形式从尿与粪便中排出。分钟血药浓度达峰值。本品主要以代谢形式从尿与粪便中
10、排出。研究报道局限，未明确的数据太多，与常规阿片类药物研究报道局限，未明确的数据太多，与常规阿片类药物剂量换算也未知剂量换算也未知未与世界接轨未与世界接轨癌痛治疗2022-10-1420羟考酮羟考酮:低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量20mg20mg）时属）时属第二阶梯药物，可单药、也可与第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用对乙酰氨基酚联合使用 吗吗 吗啡：吗啡：低剂量低剂量（每日剂量（每日剂量30mg30mg）时属时属于第二阶梯药物于第二阶梯药物 Lancet Oncol 2012;13:e5868EAPC关于阿片类药物低剂量的标准21癌痛治疗2022-10-1421受体受体脑内脑
11、内受体主要分布在与痛觉和呼吸，受体主要分布在与痛觉和呼吸，及恶心、呕吐有关区域及恶心、呕吐有关区域，对躯体痛治疗效果好，对躯体痛治疗效果好受体受体与与内脏化学刺激内脏化学刺激引起的疼痛有关；引起的疼痛有关；对内脏痛和神经病理性疼痛治疗效果好对内脏痛和神经病理性疼痛治疗效果好受体受体参与吗啡的镇痛参与吗啡的镇痛药药 物物受受 体体 类类 型型 吗啡吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼芬太尼+22癌痛治疗2022-10-1422吗啡吗啡 在体内，吗啡的主要代谢产物有吗啡-3-葡萄糖苷酸（M3G）和吗啡吗啡-6-6-葡萄葡萄糖苷酸（糖苷酸（M6GM6G）；口服后，血中的M3G和M6G的浓度都超过其母体药物的浓
12、度1。前者无生物活性，但大量蓄积可以拮抗镇痛效果且产生过度兴奋；M6GM6G有生物活性，且镇痛作用比吗啡本身还强有生物活性，且镇痛作用比吗啡本身还强；在肾功能衰竭肾功能衰竭的病人，两种代谢产物都可在体内蓄积。因此，必须减少吗必须减少吗啡剂量啡剂量/给药次数给药次数，否则易导致其作用延长，引起重度镇静和继发性呼吸抑制。1 D Westerling,et al.Plasma concerntrations of morphine,morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide after intravereus and oral administ
13、ration to healthy volunteers:Relationship to nonanalgesic actions.Ther Drug Monit.1995,17(3):287-301.癌痛治疗23盐酸羟考酮：药物双相释放约38%的药物快速释放，快速起效约62%的药物缓慢释放，持久镇痛奥施康定片 Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56相当于相当于即释吗啡即释吗啡5.7-7.6mg5.7-7.6mg符合国际指南规定的符合国际指南规定的5-15mg5-15mg起始剂量要求起始剂量要求癌痛治疗24 贴剂(芬太尼)不宜首选影响因素较
14、多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放芬太尼贴剂的欠缺 易脱落，出汗、洗浴需小心 皮肤过敏红、肿、痒 需要标记时间 不易调整剂量癌痛治疗25临床常用缓释阿片药物的比较奥施康定美施康定芬太尼透皮贴起效时间1小时之内2-3小时起效8-12小时起效剂量滴定口服片剂滴定方便口服片剂滴定方便贴剂一般不用于滴定结合受体，副作用恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘无呼吸抑制恶心/呕吐/便秘有呼吸抑制适应症中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推荐符合口服首选符合口服首选二线用药NCCN一线首选重度癌痛金标准适用于
15、阿片药物耐受的病人阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡60mg/d或口服羟考酮30mg/d以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择26癌痛治疗2022-10-1426类别类别v 皮质类固醇类激素v 抗抑郁药/抗焦虑药v 抗癫痫药v NMDA受体通道阻滞剂v 解痉药v 肌肉松弛药v 双磷酸盐类v 止吐、缓泻药神经病理性疼痛时的辅助用药，在抗抑郁药和抗癫痫药等联合治疗效果欠佳时考虑使用。主要用于缓解内脏内脏的紧张性疼痛和绞痛，对晚期肿瘤伴疼痛患者，应选用强解痉药由于吗啡对缓解痉挛和扳机点疼痛无效，该类药物对疼痛性肌肉疼痛性肌肉痉挛和肌阵发性疼痛痉挛和肌阵发性疼痛
16、有效阻止破骨细胞活性，用于难治性转移性骨痛骨痛癌痛治疗27皮质类固醇皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物抗惊厥药物 加巴喷丁300-3600mg口服神经损伤或神经疼痛 普瑞巴林300-600mg口服抗抑郁药物抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 度洛西丁20-60mg口服局麻药局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服难治性疼痛处理常用辅助药物使用方法癌痛治疗2022-10-1428“滴定”概念？通过通过精细精细的摸索，找到最适合的剂量。（少一分的摸索，找到最适
17、合的剂量。（少一分则欠，多一分则过）则欠，多一分则过）癌痛治疗2022-10-1429为什么需要“滴定”？阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险，同时存在不良反应需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点疼痛完全缓解所需剂量疼痛完全缓解所需剂量发现有效镇痛剂量！发现有效镇痛剂量！疼疼痛痛 程程度度时间癌痛治疗2022-10-1430具体什么情况下需要滴定？1.未应用过阿片类药物需要用阿片类药物进行治疗2.对弱阿片类药物治疗不满意，需要用强阿片类药物进行治疗3.已经应用阿片类药物的患者疼痛进展，需要进一步加大剂量4.由于长期用药不足，需要高强度快速干预癌痛治疗202
18、2-10-1431对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。物，用于滴定剂量。阿片未耐受患者是指未长期接受阿片类镇痛药物作为阿片未耐受患者是指未长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者每日基础用药的患者阿片耐受患者是指长期接受阿片类镇痛药物作为每日阿片耐受患者是指长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者。基础用药的患者。FDA定义为服用至少定义为服用至少60mg吗啡吗啡/天，天，或或30mg口服奥施康定口服奥施康定/天或其他等效
19、药物持续天或其他等效药物持续1周或以周或以上。上。癌痛治疗32临床实践（一）临床实践（一）选择恰当的起始剂量选择恰当的起始剂量判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据阿片未耐受者吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物阿片耐受者按每日总量的10-20%兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25g/h，口服羟考酮30mg/d或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。癌痛治疗33短效阿片药物镇痛的滴定短效阿片药物镇痛的滴定阿片未耐受患者阿片耐受患者NCCN Clinical Practice Guideline
20、s in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 2.2016癌痛治疗34剂量滴定方法第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前前24小时总固定量小时总固定量+前日总滴定量前日总滴定量d2将计算所得次日总固定量分将计算所得次日总固定量分6次口服，次口服，次日滴定量为前次日滴定量为前24小时总固定量的小时总固定量的10-20%重复重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应无严重不可控制不良反应，依法逐无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在日调
21、整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分分出现不可控制的不良反应，疼痛强度出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病，并重新评价病情情癌痛治疗35阿片未耐受阿片未耐受疼痛评分疼痛评分8分分吗啡吗啡10mg 短效吗啡滴定短效吗啡滴定1h8分20mg1h 4分30mg+1h30mg/4h2分3分1h10mg/4h3h10mg20mg/4h1h4分1h3分按需给药2h+按需给药按需给药按需给药或或癌痛治疗36奥施康定滴定奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4 4（见疼痛强度评分（见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A
22、）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）癌痛治疗37奥施康定滴定奥施康定滴定第二步：第二步：1h1h后及后及12h12h内动态评估内动态评估给药给药1h1h后及后及12h12h内内动态评估
23、镇痛疗效动态评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛减轻但未疼痛减轻但未得到足够控制得到足够控制疼痛未改变或加重疼痛未改变或加重即刻增量即刻增量50%-100%50%-100%的的速效吗啡速效吗啡即刻原剂量速效吗啡即刻原剂量速效吗啡疼痛改善且得疼痛改善且得到足够控制到足够控制不需处理；不需处理；12h12h后后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗癌痛治疗38羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡滴定举例羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡滴定举例经过疼痛评估，评分8分重度疼痛，确
24、定口服羟考酮（奥施康定）初始剂量20mg，含即释吗啡3.8*2*2=15.2mg第1个60分钟疼痛有所减轻，还影响睡眠，疼痛评分7分，给予增加剂量100%，即给予即释吗啡30.4mg 口服第2个60分钟疼痛有所好转，评分4分，给予吗啡45.6mg(15.2+30.4)继续滴定第3个60分钟进一步好转，疼痛评分2分，将为轻度疼痛，以后每2-4小时进行疼痛再评估第12个60分钟疼痛评分降为2分，止痛效果满意，重复之前首剂相同剂量羟考酮20mg。连续观察12小时总剂量=癌痛治疗39缓释阿片类药物快速滴定癌痛全面评估（入院8h内）与肿瘤急症相关癌痛与肿瘤急症无关癌痛骨折，脑转移，硬膜外转移，软脑膜转移
25、，感染相关，急腹症针对病因治疗+同时给予止疼治疗（按下述流程执行）阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者疼痛评分7-10分疼痛评分4-6分疼痛评分1-3分即释吗啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h即释吗啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h非甾体抗炎药或OXY10mgQ12h如果有爆发痛给予10mg即释吗啡片如果有爆发痛给予5mg即释吗啡片入院第二天如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物总量换算为OXY，再取1/2作为OXYQ12首次剂量如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10-207-10分4-6分1-3分增量50-100增量20-50原量给药无效有效重新评估诊断，重
26、新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药维持治疗住：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受的定义是指持续一周或更长时间口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量的其他阿片类药物*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛的总量如果有爆发痛给予即释吗啡处理，剂量是前24小时OXY总量的25癌痛治疗40羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡快速滴定举例羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡快速滴定举例经过疼痛评估，评分8分重度疼痛，确定口服羟考酮（奥施康定）初始剂量20mg/Q12小时。第1个60分钟疼痛有所减轻，还影响睡眠，疼痛评分5分，给予即释吗啡片10mg
27、，后疼痛评分降至1分。第N个60分钟疼痛有所好转，评分4分，给予即释吗啡片10mg，后疼痛评分降至1分。第12个60分钟继续给予奥施康定20mg/Q12小时。第N个60分钟出现爆发痛，给予即释吗啡片10mg，疼痛评分降至2分。癌痛治疗41常用阿片药物剂量换算表芬太尼透芬太尼透皮贴剂皮贴剂吗啡吗啡羟考酮羟考酮氢吗啡酮氢吗啡酮可待因可待因静脉注射/皮下注射*口服静脉注射/皮下注射口服静脉注射/皮下注射口服静脉注射/皮下注射口服25mcg/时20mg/天60mg/天15mg/天30mg/天1.5mg/天7.5mg/天130mg/天200mg/天50mcg/时40mg/天120mg/天30mg/天60
28、mg/天3.0mg/天15.0mg/天260mg/天400mg/天75mcg/时60mg/天180mg/天45mg/天90mg/天4.5mg/天22.5mg/天390mg/天600mg/天100mcg/时80mg/天240mg/天60mg/天120mg/天6.0mg/天30.0mg/天520mg/天800mg/天42癌痛治疗2022-10-1442根据单剂量研究，与吗啡相比，口服和肠外给药的等效剂量和相应强度转换表阿片受体激动剂阿片受体激动剂肠外用药剂量肠外用药剂量口服剂量口服剂量因数（静脉到口服）因数（静脉到口服）作用持续时间作用持续时间可待因130mg200mg1.53-4h芬太尼100u
29、g-1-3h氢可酮-30-200mg-3-5h氢吗啡酮1.5mg7.5mg52-3h左吗喃2mg4mg23-6h美沙酮-吗啡10mg30mg33-4羟考酮-15-20mg-3-5h羟吗啡酮1mg10mg103-6h曲马多-50-100mg-3-7h癌痛治疗2022-10-1443总结总结三阶梯止痛原则的三阶梯止痛原则的“美化美化”v对疼痛评估的对疼痛评估的深化；深化；v第二阶梯的第二阶梯的淡化；淡化；v代表性药物代表性药物(阿司匹林、可待因阿司匹林、可待因)的的边缘化；边缘化；v二、三阶梯阿片类药物选择的二、三阶梯阿片类药物选择的多样化多样化（羟考酮、吗啡、氢（羟考酮、吗啡、氢吗啡酮吗啡酮 ）
30、；）；v使用强阿片类药物止痛有条件的使用强阿片类药物止痛有条件的全程化全程化（用于各个阶梯）（用于各个阶梯）；v辅助性药物的辅助性药物的专业化。专业化。癌痛治疗2022-10-1444便 秘恶心呕吐镇 静尿潴留成瘾性瘙痒呼吸抑制预防与积极处理不良反应癌痛治疗2022-10-1445不良反应应对便秘便秘增减膳食纤维液体摄入，使用粪便软化剂及刺激性泻药，中药治疗。乳果糖，番泻叶增减膳食纤维液体摄入，使用粪便软化剂及刺激性泻药，中药治疗。乳果糖，番泻叶等等呕吐规律服药，个体化治疗，联合用药。胃复安，5-羟色胺拮抗剂。谵妄抗精神类药物。氟哌丁醇，奥氮平等。尿潴留常规处理，必要时导尿。嗜睡、过度镇静减量眩晕重度需减量或对症治疗。瘙痒局部处理，重度抗组胺治疗。精神错乱中枢神经系统毒性反应多为哌替啶反应过量、中毒纳洛酮成瘾-癌痛治疗2022-10-1446思考题 阿片类药物的不良反应有哪些?什么是阿片耐受？什么是癌痛三阶梯治疗？癌痛治疗2022-10-1447
