1、目目 录录疼痛的认知疼痛的认知1癌痛的评估癌痛的评估2癌痛的治疗癌痛的治疗3问题及思考问题及思考4Company Logo请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本疼痛的定义、疼痛的定义、产生机制、产生机制、分类分类癌痛癌痛爆发痛爆发痛疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company LogoWHO IASPWHO IASP：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。起的不愉快感觉和情感体验。是继心率、呼吸、血压、体温后的是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。第五大生命体征。慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 不仅表现为疼痛，更重要的不仅表现
2、为疼痛，更重要的是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以反过来引起是在慢性疼痛中，长期的疼痛刺激可以反过来引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制和愈加难以控制疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo疼痛传导途径疼痛传导途径-调节调节中枢神经系统中枢神经系统选择性抑制疼痛传导选择性抑制疼痛传导的机制，的机制，它是脑发出的神经冲动通过下行通路到达它是脑发出的神经冲动通过下
3、行通路到达脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性。脊髓后角，减弱疼痛传导通路的活性。常见调节因子：常见调节因子：5-羟色胺，去甲肾上腺素、羟色胺，去甲肾上腺素、神经加压素和神经加压素和-氨基丁酸（氨基丁酸（GABA）内源性阿片肽内源性阿片肽：内啡肽、脑啡肽、：内啡肽、脑啡肽、强啡肽（与阿片内受体结合，减轻炎症前强啡肽（与阿片内受体结合，减轻炎症前神经肽释放，激活下行痛觉调控系统产生神经肽释放，激活下行痛觉调控系统产生镇痛效果）镇痛效果）疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo疼 痛 的 分 类头痛、口面痛、颈肩臂痛、头痛、口面痛、颈肩臂
4、痛、背痛、腰腿痛背痛、腰腿痛 神经神经病理性疼痛、伤害性病理性疼痛、伤害性疼痛；疼痛；癌痛癌痛、脊柱源性疼痛、软、脊柱源性疼痛、软组织痛、关节痛、内脏痛组织痛、关节痛、内脏痛等。等。疼痛描述：钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、绞痛、胀痛、灼痛、撕裂样痛、疼痛描述：钝痛、刺痛、酸痛、跳痛、绞痛、胀痛、灼痛、撕裂样痛、刀割样痛、麻木痛、放射痛、牵涉痛刀割样痛、麻木痛、放射痛、牵涉痛 按部位按部位按病理按病理学特征学特征按病因按病因按性质按性质按部位按部位急性疼痛和慢性疼痛，其中急性疼痛和慢性疼痛，其中慢慢性疼痛又可分为慢性非癌痛和性疼痛又可分为慢性非癌痛和慢性癌痛慢性癌痛疼疼 痛痛 的的 认认 知知Comp
5、any Logo小学生良好学习习惯的三个培养方法小学生良好学习习惯的三个培养方法癌癌 痛痛 抗癌治疗抗癌治疗癌症相关性病变癌症相关性病变 癌症病变癌症病变疼痛是肿瘤最常见的相关症状之一，疼痛是肿瘤最常见的相关症状之一，约约1/41/4新诊新诊断恶性肿瘤的患者、断恶性肿瘤的患者、1/31/3正在接受治疗的患者以正在接受治疗的患者以及及3/43/4晚期肿瘤患者合并疼痛晚期肿瘤患者合并疼痛，50%50%的疼痛为中度的疼痛为中度至重度，其中至重度，其中30%30%的为难以忍受疼痛的为难以忍受疼痛。疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo请在此处输入您的标题请在此处输入您的标题癌痛病癌痛病理
6、生理理生理学分类学分类躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并激活疼痛感受器；并激活疼痛感受器；躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛割样、搏动性和压迫样疼痛内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝，表现为钝痛和痉挛痛。痛和痉挛痛。伤害感受性伤害感受性外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。神经病理性神经病理性疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo什么是爆发痛什么是爆发痛是癌痛患者经常面临
7、的问题，是指在有是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效镇痛药物治疗期间，患者效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系与原来的慢性疼痛无必然联系。偶发性疼痛偶发性疼痛（Incident painIncident pain）：）：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。如进食、排泄、翻身、走路等。让您的工作按
8、计划进行让您的工作按计划进行Breakthrough pain疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo经济心理学经济心理学只要选择合理的药物并正确地使用，只要选择合理的药物并正确地使用，8080以上以上的的疼痛患者都可以享受无痛的生活。疼痛患者都可以享受无痛的生活。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。疼疼 痛痛 的的 认认 知知Company Logo 药物不良反应的有效处理药物不良反应的有效处理3 3 规范化的药物治疗规范化的药物治疗2 2 规范化的评估规范化的评估1 1请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗
9、Company Logo想获得理想的止痛效果必须清楚认识癌痛的想获得理想的止痛效果必须清楚认识癌痛的性质及相关问题，包括考虑患者对疼痛的感性质及相关问题，包括考虑患者对疼痛的感受及表现，判断疼痛的程度，分析疼痛发生受及表现，判断疼痛的程度，分析疼痛发生的原因和机制的原因和机制晚期恶性肿瘤患者疼痛都是综合性的多因晚期恶性肿瘤患者疼痛都是综合性的多因素所致，更应进行详细全面评估素所致，更应进行详细全面评估癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步癌痛的评估是癌痛处理极为重要的第一步癌癌 痛痛 的的 评评 估估Company Logo相信患者相信患者的主诉的主诉常规评估常规评估全面评估全面评估动态评估动态
10、评估量化评估量化评估癌癌 痛痛 的的 评评 估估Company Logo癌痛规范化评估是前提癌痛规范化评估是前提疼痛部位及范围疼痛部位及范围疼痛性质疼痛性质疼痛程度疼痛程度发作时间及频率发作时间及频率发作相关因素发作相关因素对生活质量的影响对生活质量的影响疼痛疼痛病史病史 癌癌 痛痛 的的 评评 估估Company Logo疼痛强度疼痛强度评估评估数字分级法NRS法视觉模拟法 VAS划线法Wong-Baker 脸脸评分法评分法根据主诉疼痛的程度分级法VRS法癌癌 痛痛 的的 评评 估估Company Logo癌癌 痛痛 的的 评评 估估v数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)用用0-100-
11、10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字度的数字最最痛痛无无痛痛3456789102100为无痛，为无痛，1-3为轻度痛，为轻度痛，4-6为中度痛，为中度痛，7-10为重度痛为重度痛Company Logov根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(VRS 法法)0 0 级：无疼痛。级：无疼痛。I I 级级 (轻度轻度 )：有疼痛但可忍受，生活正常，睡：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。眠无干扰。II II 级级 (中度中度 )：疼痛
12、明显，不能忍受，要求服用：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。镇痛药物，睡眠受干扰。III III 级级 (重度重度 )：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。癌癌 痛痛 的的 评评 估估Company Logo癌癌 痛痛 的的 评评 估估 视觉模拟法视觉模拟法(VAS 划线法划线法）无痛无痛剧痛剧痛划一条长线划一条长线(一般长为一般长为 10cm)10cm)，一端代表无痛，另一端，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一代表剧痛，让患
13、者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。Company Logo癌癌 痛痛 的的 评评 估估疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸脸 适用于适用于 3 岁及以上人群岁及以上人群 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。Company Logo 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company LogoWHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南 口服给药口服给药 按阶梯
14、给药按阶梯给药 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗Company Logo神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用
15、药口服、经皮和直肠用药7580癌痛的规范化治疗癌痛的规范化治疗Company Logo 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo123 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo美国常用阿片类药物 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼请在这里输入您的标题请在这里输入您的标题不推荐用于癌症的药物 丙氧氨酚丙氧氨酚 哌替啶哌替啶 混合
16、激动混合激动 -拮抗剂拮抗剂 部分激动剂部分激动剂 安慰剂安慰剂 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗阿片类药物的滴定 概念将已知准确浓度的试剂溶液将已知准确浓度的试剂溶液(标准溶液标准溶液)，由滴定管滴加到欲测物质，由滴定管滴加到欲测物质的溶液中，直到所加试剂与欲测物质按化学计量定量反应为止，由的溶液中，直到所加试剂与欲测物质按化学计量定量反应为止，由试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。试剂溶液的浓度和测定所消耗的体积求出欲测组分的含量。标准溶液：阿片类药物 欲测物质：癌痛使用标准剂量的某阿片类
17、药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性使用标准剂量的某阿片类药物在一定的时间内，对癌痛患者进行尝试性治疗，逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。通过计算实际过程中消治疗，逐步调整剂量，直至疼痛得到满意控制。通过计算实际过程中消耗的药物总剂量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总剂量。耗的药物总剂量求出控制该患者疼痛所需每日阿片药物的总剂量。Company Logo何时需要滴定何时需要滴定v未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗v对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者治疗的患者v已经接受强阿片类药物
18、的患者由于疼痛强度增加已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量或出现新的急性痛，需要更高剂量v由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者预的患者 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗1 1 使用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量。适当的镇痛剂量是指在整个用药。适当的镇痛剂量是指在整个用药 期间既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量。期间既能充分镇痛又无不可耐受的
19、不良反应的剂量。2 2 根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量3 3 增加按时以及按需给药的剂量。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度剂量增加的速度应参照症状的严重程度 疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量考虑增量 50%100%50%100%疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量考虑增量 25%50%25%50%疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量考虑增量 25%25%Company Logo阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗4 4
20、 如如患者出现难治的副作用，且疼痛评分患者出现难治的副作用，且疼痛评分444分，剂量增加分，剂量增加25%-50%25%-50%盐酸羟考酮总量盐酸羟考酮总量 100-120mg 100-120mg 第二步：爆发痛处理，第二步：爆发痛处理，10-12 mg 10-12 mg盐酸羟考酮盐酸羟考酮 换算换算 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 15-20mg 15-20mg（1515*8 8次），次），第三步：换算第三步：换算 100-120+100-120+（1515*8 8）/1.52=160-200mg /1.52=160-200mg （80-100mg Q12h80-100mg Q12h）完成滴定后爆发痛
21、处理：总量完成滴定后爆发痛处理：总量10%10%，16-20mg16-20mg盐酸羟考酮，盐酸羟考酮，换算即为换算即为30-40mg30-40mg即释吗啡即释吗啡 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐镇静镇静成瘾性成瘾性呼吸抑制呼吸抑制瘙痒瘙痒尿潴留尿潴留 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗Company Logo多饮水多饮水2适当活动适当活动3药物干预性治疗药物干预性治疗4其他非药物干预性治疗其他非药物干预性治疗5摄入纤维含量高的食物摄入纤维含量高的食物1 癌癌 痛痛 的的 规规 范范 化化 治治 疗疗 呼吸抑制：阿片拮抗
22、剂：纳络酮呼吸抑制：阿片拮抗剂：纳络酮0.4-0.8mg0.4-0.8mg缓慢静脉推注，缓慢静脉推注，严重呼吸抑制严重呼吸抑制2-32-3分钟重复给药分钟重复给药 2mg/500ml2mg/500ml葡萄糖或生理盐水葡萄糖或生理盐水 iv iv 直到患者恢复自主呼吸直到患者恢复自主呼吸Company Logo问题问题 及及 思考思考一、氨酚羟考酮的定性与定量问题一、氨酚羟考酮的定性与定量问题 三阶梯止痛药？三阶梯止痛药？最高日剂量：最高日剂量：6 6片？片？8 8片？片？二、奥施康定剂量不对等问题二、奥施康定剂量不对等问题 如最终换算的奥施康定剂量为奇数剂量，如最终换算的奥施康定剂量为奇数剂量，如如50mg50mg，如何给药：早，如何给药：早3030，晚，晚 20 20 是否可以？是否可以？三、疼痛的三三原则三、疼痛的三三原则 24 24小时内爆发性疼痛小时内爆发性疼痛3 3次，次，2424小时内需要解救药小时内需要解救药3 3次次 若每日间隔若每日间隔1 1日仍有爆发痛，但处理爆发痛次数日仍有爆发痛，但处理爆发痛次数1212 次，是否需调整剂量次，是否需调整剂量？Company Logo
