1、 癌痛规范化治疗12021/2/6内容癌痛治疗的重要意义癌痛的筛查及评估癌痛药物治疗辅助药物治疗癌痛患者随访1234522021/2/6癌痛是肿瘤患者最为恐惧的症状之一影响患者的活动和交往 影响整体生活质量不适感010203NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015.Available at:http:/.32021/2/6全球范围内癌痛发生率高且危害严重全球范围内癌痛发生率高且危害严重 52项癌症研究的荟萃分析项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约癌痛发生率约5
2、0%,1/3为为中重度疼痛中重度疼痛 我国我国癌痛患病率为癌痛患病率为61.6%2全球超过全球超过50%50%的癌症的癌症患者正在饱受疼痛的患者正在饱受疼痛的煎熬煎熬1.van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449.2.Liu Z,et al.Chin Med Sci J.2001;16(3):175-178.42021/2/6目前癌痛治疗不充分64%服用处方药的患者主诉疼痛控制不佳疼痛控制不佳40%的患者主诉他们的疼痛没有得到妥善治疗38%的患者对医生治疗癌痛的结果不满意Breivik H,et a
3、l.Eur J Pain.2006;10:287333.一项大型的计算机辅助电话调查研究,评估慢性疼痛在15个欧洲国家和以色列的发生率、严重程度和治疗情况52021/2/6癌痛治疗不规范原因癌痛程度的评估不充分癌痛程度的评估不充分癌痛治疗和管理不足癌痛治疗和管理不足患者患者家庭教育不足家庭教育不足010203Starck PL,et al.Jt Comm J Qual Improv.2001;27(4):191-9.62021/2/6癌痛规范化管理,可为患者带来更多获益010304010202缩短住院缩短住院时间时间降低费用降低费用减轻痛苦减轻痛苦提高了生活提高了生活质量质量刘纪红,等.中国医
4、药导报.2014;15(15):167-169.72021/2/6内容癌痛治疗的重要意义癌痛的筛查及评估癌痛药物治疗辅助药物治疗癌痛患者随访1234582021/2/6癌痛的筛查现有筛查模式的问题 对轻、中度疼痛的忽略 缺乏动态筛查 疼痛筛查率低患者就诊医生评估疼痛治疗92021/2/6癌痛的筛查患者 主诉少 对疼痛缺乏了解 对癌痛治疗顾虑 家属代为开药，描述不清 患者人群流动性大 医生 门诊工作量大 肿瘤治疗为主（化疗30%，随诊复查55%）缺乏动态评估的意识医院 门诊系统性管理欠缺 人员缺少 各环节无协调癌痛筛查不足的原因102021/2/6癌痛的筛查 筛查、评估工作谁来做患者初诊疼痛筛查
5、0-3分后续观察4分疼痛评估建立专用病例发放随访卡患者复诊进一步评估疼痛规范化癌痛治疗给予强阿片类药物处理爆发痛疼痛变化随诊接诊护士接诊医生112021/2/6癌痛的筛查癌痛癌痛筛查筛查医院/科室护士患者/家属医生122021/2/6癌痛评估的常规、量化、全面、动态原则 常规评估 主动询问并常规评估疼痛,病历应在入院8小时内完成小时内完成 应根据具体滴定方案在规定时间进行疼痛评估滴定过程中 应及时再次进行评估出现爆发痛 应该进行常规的评估，原则上每个月不少于2次患者病情稳定132021/2/6癌痛评估的常规、量化、全面、动态原则 量化评估 可使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼
6、痛程度分级法(VRS)及简明疼痛评估量表(BPI)重点评估最近24小时内最严重和最轻的疼痛程度及通常情况的疼痛程度 在医生和护士的癌痛评分不一致时,应分析具体原因，明确评分标准，力求达到一致142021/2/6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度数字分级法(NRS)152021/2/6适用于表达困难的患者,如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者面部表情疼痛评分表162021/2/6癌痛评估的常规、量化、全面、动态原则 全面评估 疼痛病因及类型,疼痛发作，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史 建议使用简明疼
7、痛评估量表进行全面评估影响疼痛改善癌痛的干预治疗精神因素缓解经济基础伴随疾病172021/2/6开展情况与具体实施开展情况与具体实施科室科室评估评估科主科主任任护士护士长长医疗医疗组组护理护理组组护理护理部部分析科室现状评估部署科室实施细则及人员匹配总结实施结果分析国内外情况分析科室现状评估部署科室实施细则及人员匹配总结实施结果评估方法培训评估问询方式培训护士反馈接纳评估表培训评估问询方式培;医护沟通方式培训全院开展必要性提高疼痛重视全院护理人员培训疼痛评估182021/2/6癌痛评估所有的患者都必须筛查疼痛 所有的患者都必须筛查疼痛 常规 疼痛强度需要量化 量化 全面评估 时机+内容 全面
8、再评估 动态192021/2/6疼痛的评估流程患者入院1小时内小时内进行疼痛评估未出现疼痛进行常规肿瘤治疗每天进行常规评估如果出现疼痛出现疼痛疼痛护士、医生进行规范化治疗疼痛护士每天全疼痛护士每天全面评估面评估随访过程中发现患者镇痛不足指导患者返回医院接受镇痛治疗癌痛患者出院出院后后护士护士建档定期进行随访建档定期进行随访住院门诊癌痛患者在门诊接受评估 癌痛规范化治疗202021/2/6疼痛常规评估表疼痛强度1086420212021/2/6内容癌痛治疗的重要意义癌痛的筛查及评估癌痛药物治疗辅助药物治疗癌痛患者随访12345222021/2/6生存与症状控制相关,且疼痛管理有助于提高生活质量疼
9、痛管理是癌症治疗必要的一部分疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分232021/2/6癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感感觉和情感体验体验,或对这种损伤相关的描述一种与实际的或者潜在的组织损伤,或与这种损伤的描述有关的一种令人不愉令人不愉快的感觉和情感体验，快的感觉和情感体验，包括感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验组织损伤和心理认知和社会功能242021/2/6癌痛管理的“4A”目标v优化镇痛（Optimize Analgesia）v优化日常生活（Optimize Activities of daily living）v最小化不良反应（Minim
10、ize Adverse effects）v避免药物滥用（Avoid Aberrant drug taking）2015V2.目标1改善舒适、功能与安全性2016V2.目标2癌痛管理的“4A”目标1.Adult Cancer Pain.Version 2.2015.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines)2.Adult Cancer Pain.Version 2.2016.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines)252021/2/
11、6癌痛管理的“4A”目标 优化镇痛(optimize Analgesia)优化日常生活(optimize Activities of daily living)使药物不良反应最小化(minimize Adverse effects)避免不恰当给药(avoid Aberrant drug taking)262021/2/6镇痛作用机制镇痛作用机制NSAID作用机制:抑制中枢和外周环氧化酶(COX),阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内 作用于
12、大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用曲马多作用机制：弱的阿片受体作用 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取疼痛创伤外周伤害感受器外周神经上行传导下行调控脊髓丘脑束脊髓背角背根神经节阿片类药物2受体激动剂中枢性镇痛药物三环类药抗癫痫药抗炎药(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)局麻药阿片类物质2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂局麻药抗炎药物局麻药抗炎药物(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)阿片类药物抗癫痫药272021/2/6非阿片类药物使用总则 不主张联合不主张联合使用两种非甾体药物使用两种非甾体药物 长期使用或日剂量已达限量_更换为阿片类止痛药 在联合用药情况下则只增加阿片类止痛只
13、增加阿片类止痛药剂药剂量量对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，每日剂量不多于每日剂量不多于2g长期使用或日用剂量已达到限制用量时_更换为阿片类止痛药在联合用药的情况下，则只增加阿片类止痛药用药剂量282021/2/6阿片类药物使用总则中度和重度癌痛治疗的基础用药首选口服按时用药不推荐不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等注射剂注射剂处理爆发痛292021/2/6癌痛治疗不推荐使用杜冷丁不推荐使用杜冷丁杜冷丁的止痛强度仅为吗啡的1/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且具有潜在神经毒性及肾毒性作用神经毒性及肾毒性作用注射途径给药，较快在脑内达到高浓度，引起欣快感，增加成瘾风险增加成瘾
14、风险主要用于短时剧烈镇痛的治疗，对于慢性疼痛不推荐慢性疼痛不推荐政府明令限制其生产、使用管理严格，严防流弊302021/2/6弱阿片药物-曲马多 机制 弱的-阿片受体激动剂,具有一些去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能 注意事项 最大日剂量为最大日剂量为400mg 增加癫痫发作的风险 极量的疗效也次于强阿片类药物 增加5-羟色胺综合征的风险312021/2/6强阿片类药物 低剂量强阿片类药物可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛 首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛 为低剂量强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供结论性的数据支持为低剂量强阿
15、片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供结论性的数据支持322021/2/6强阿片类药物-芬太尼芬太尼阿片类药物耐受阿片类药物未耐受 不推荐用于阿片类药未耐受的患者 应避免使用的部位和周边暴露在热源下 不能剪开或刺破芬太尼透皮贴剂332021/2/6 需要注意区分患者是否对阿片类药物耐受阿片类药物耐受 阿片类药物阿片类药物耐受耐受 每日至少接受60mg吗啡 每日口服30mg羟考酮 每日口服8mg氢吗啡酮 达到一周一周或更长时间 其他等量阿片类药物阿片类药阿片类药物耐受物耐受阿片类药物阿片类药物未耐受未耐受Adult Cancer Pain.NCCN Guidelines Version 2.2016
16、.强阿片类药物-芬太尼342021/2/6 应用于阿片类药耐受的患者应用于阿片类药耐受的患者 即使按照推荐的剂量给药并且没有误用或滥用，也可能发即使按照推荐的剂量给药并且没有误用或滥用，也可能发 生生呼吸抑制或死亡呼吸抑制或死亡 用药部位和周围区域不得直接暴露于外部热源用药部位和周围区域不得直接暴露于外部热源 已有因热暴露引起已有因热暴露引起药品过量和死亡药品过量和死亡的报告的报告 不能剪开或刺破，不能使用肥皂洗剂等洗涤皮肤不能剪开或刺破，不能使用肥皂洗剂等洗涤皮肤 重度肝、肾损害重度肝、肾损害患者使用患者使用，轻中度肝、肾损害患者，轻中度肝、肾损害患者 应避免以过高剂量开始，应从常用剂量的应
17、避免以过高剂量开始，应从常用剂量的一半一半开始使用开始使用Adult Cancer Pain.NCCN Guidelines Version 2.2016.芬芬 太太 尼尼 透透 皮皮 贴贴 剂剂强阿片类药物-芬太尼芬太尼352021/2/6强阿片类药物联合使用联合使用不推荐两种阿片类药物联用治疗癌痛仍缺乏有力的循证医学证据 对于合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险剂量调整困难不良反应来源难以判断362021/2/6芬太尼透皮贴剂和奥施康定不宜同时使用不宜同时使用372021/2/6为什么要推荐“口服首选”口服简单经济方便药物吸收规律医生易于掌控疗效切确安全性
18、高值得信赖易于调整剂量最易接受长期应用依从性高独立性高382021/2/6 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服为什么要推荐“口服首选”392021/2/6羟考酮作用机制药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-羟考酮同时激动和受体 减小了受体相关的恶心呕吐等副反应 同时,研究显示，激动受体在内脏痛的治疗中具有优势402021/2/6阿片类药物滴定评估、滴定、再评估 对于对于癌性疼痛，评估及滴定的过程癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性不是一次性的的 是是需要需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的贯穿于整个疼痛治疗过程中的412021/2/6阿片类药物滴定A
19、羟考酮滴定步骤简单，可以更快完成滴定、B羟考酮缓释片组1 h、4 h内、24 h的疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间均显著优于吗啡即释片组C主要的不良反应，如便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性更好422021/2/6奥施康定的滴定方案利用奥施康定进行阿片类药物剂量滴定的理论依据 口服制剂，符合WHO的口服首选原则 奥施康定兼有速释和缓释特点 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的515mg起始剂量要求 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及432021/2/6奥施康定的滴定方案442021/2/6奥施康定的滴定方案452021/2/6
20、内容癌痛治疗的重要意义癌痛的筛查及评估癌痛药物治疗辅助药物治疗癌痛患者随访12345462021/2/6疼痛的生理病理分类常更加弥散表现为酸痛和痉挛痛常发生于胸腹部脏器受到挤压、侵犯或牵拉后伤害感受性神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害导致的_灼痛 _刀割性痛 _电击样痛躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引起躯体痛内脏痛可精确定位主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛常由手术或创伤引起472021/2/6疼痛的生理病理分类482021/2/6辅助镇痛药的使用原则抗抑郁药抗抑郁药和抗惊厥药抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助药物一线辅助药物辅助镇痛治疗常依据个人经验或依据非癌痛人群的
21、数据制订的指南进行明确疼痛的性质_取得良好治疗效果的前提辅助镇痛药疗效在不同类型的神经病理性疼痛及患者间会有所差异非疼痛症状和伴随疾病影响辅助镇痛药的选择492021/2/6神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 治疗神经病理性疼痛基本药物治疗神经病理性疼痛基本药物强阿片类药物 有双相镇痛作用，有一定的疗效曲马多 对神经病理性疼痛疗效十分有限十分有限非甾体抗炎药及对乙酰氨基酚 神经病理性疼痛502021/2/6神经病理性疼痛与辅助镇痛药物 辅助镇痛药 减少阿片类不良反应或者增加阿片类药物的镇痛疗效 辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛 低剂量起始,个体化给药 4-8天内显效，若若一周内一周内若仍若仍无效
22、无效，增加增加剂量或更换药物剂量或更换药物 常用的辅助药物包括:抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等512021/2/6内容癌痛治疗的重要意义癌痛的筛查及评估癌痛药物治疗辅助药物治疗癌痛患者随访12345522021/2/6癌痛患者随访 我们曾经说过:患者说痛就是痛 患者说有多痛就是有多痛 现在我们要说：患者说不痛,我们要发现可能存在的痛 患者希望止痛，我们要按他的需要止痛 止痛的舒适度一定要大于药物的不止痛的舒适度一定要大于药物的不适度适度 不只是住院关注，通过随访确保居家止痛不只是住院关注，通过随访确保居家止痛532021/2/6 评估癌痛患者和家属/照护者关于癌痛治
23、疗的教育需求 向癌痛患者和家属/照护者传递癌痛管理信息 提供患者资料 向癌痛患者和家属/照护者传递阿片药物使用的信息癌痛患者随访542021/2/6癌痛患者随访 首次随访 注重疼痛程度、性质、部位的评估;爆发痛的处理方法 再次随访 注重疼痛的评估；镇痛药物不良反应预防及处理方法；爆发痛的正确处理方法；鼓励患者记录疼痛日记或随笔；如何正确告知疼痛 疼痛加重、每天出现疼痛加重、每天出现3次以上的爆发痛或次以上的爆发痛或疼痛疼痛影响睡眠影响睡眠 嘱咐患者咨询医生调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案552021/2/6 治疗癌症患者不应是简单的延长生命,而应该是让他们生活得更有意义而应该是让他们生活得更有意义!We Treat Cancer Patient Rather Than Cancer!谢谢谢谢!562021/2/6
