1、ARDSARDS的有创正压通气治疗的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师 夏金根2010-1-22RT培训课程1病例病例o患者，男，患者，男，56岁岁o确诊急性白血病确诊急性白血病2个月，为行第个月，为行第3次治疗化疗入血液科次治疗化疗入血液科o既往无心肺疾病既往无心肺疾病o入院后间断发热，最高体温达入院后间断发热，最高体温达39o经痰培养、经痰培养、CT等检查考虑等检查考虑“肺真菌感染肺真菌感染”o为进一步治疗于为进一步治疗于2009年年6月月19日入我科日入我科RICU2o查体：查体：T 38.5 P 104 次次/分分 R 40次次/分分 BP 160/82
2、 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻，双肺可闻及少许湿罗音。及少许湿罗音。o给予无创正压通气，给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O,FiO2 0.8，血气，血气分析：分析：pH 7.446,PaCO2 31.9 mmHg,PaO2 72.4 mmHg，氧合指数，氧合指数 90.5。3胸片胸片o双肺弥漫性肺渗出影双肺弥漫性肺渗出影2009-6-194诊断：急性呼吸窘迫综合征诊断：急性呼吸窘迫综合征oARDS，acute respiratory distress
3、syndromeo定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭致的急性、进行性呼吸衰竭o病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成5ARDS病因病因Arthur P Wheeler,et al.Lancet,2007,369:1553-15656ARDS的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺
4、失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍7ARDS影像学改变影像学改变8ARDS诊断依据诊断依据o有有ALI/ARDS的高危因素的高危因素o急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫o低氧血症：低氧血症：ARDS氧合指数氧合指数200o胸部胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影oPAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿或
5、临床能除外心源性肺水肿9ALI与与ARDSoALI和和ARDS是同一疾病过程的两个阶段是同一疾病过程的两个阶段oALI代表早期和病情相对较轻的阶段代表早期和病情相对较轻的阶段oARDS代表后期病情较严重的阶段代表后期病情较严重的阶段o诊断区别在于：诊断区别在于：20050%，PaO260mmHgo严重的呼吸窘迫症状严重的呼吸窘迫症状o出现呼吸性酸中毒：出现呼吸性酸中毒：12机械通气模式的选择机械通气模式的选择oA/CoSIMVoPSVoSIMV+PSVo13选用选用PSV模式模式o人机协调性较好人机协调性较好n呼吸频数，呼吸频数，RR 56 次次/分分n烦躁烦躁14如何选择和调节参数？如何选择
6、和调节参数？15ARDS患者机械通气的目的患者机械通气的目的o改善氧合和通气改善氧合和通气nPEEPnFiO2nVEo缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳n正压通气支持正压通气支持o降低呼吸机相关肺损伤的发生？降低呼吸机相关肺损伤的发生？16呼吸机相关性肺损伤（呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）17VALI对肺组织的影响对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDreyfuss,et al.Am J Respir Crit Care
7、Med,1998,157:294-323.18机械通气与机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:1721-5.19ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.20ARDS与与VALIoARDS是是VALI的高危因素的高危因素o而而VALI又促进又促进AR
8、DS病情的加重病情的加重o形成恶性循环形成恶性循环21减少减少VALI 肺保护性通气的实施肺保护性通气的实施o限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤n潮气量的调节o应用PEEP，减少肺萎陷伤nPEEP的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤22肺保护性通气策略肺保护性通气策略23传统通气组传统通气组肺保护性通肺保护性通气组气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40 cmH2OPEEP保证最基本保证最基本的氧合的氧合Pflex+2 cmH2O或或16 cmH2OPaCO2维持正常维持正常（3538 mmHg）允许性高碳允许性高碳酸酸肺泡复张手肺泡复张手法法无无有有N E
9、ngl J Med,1998,338:347-542425临床转归临床转归N Engl J Med,1998,338:347-5426小潮气量通气小潮气量通气N Engl J Med 2000,342:1301-1308.27通气策略的设计通气策略的设计N Engl J Med 2000,342:1301-1308.28P=0.007P0.00129plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.00130病死率的比较病死率的比较N Engl J Med 2000,342:1301-1308.P=0.00739.8%31%31ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研 究例数
10、潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。32PEEP的生理学作用的生理
11、学作用o扩张萎陷肺泡，增加功能残扩张萎陷肺泡，增加功能残气量气量o改善通气血流比改善通气血流比o改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤33PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织的影响Carvalho A，et al.Critical Care，2007，11:R8634PEEP的并发症的并发症o肺过度充气肺过度充气o加重加重VALIo对循环的影响对循环的影响35N Engl J Med,2004,351:327-36.36N Engl J Med,2004,351:327-36.37N Engl J Med,2004,351:327-36.高高PEEP:13
12、.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2O3839PEEP的选择方法的选择方法oFiO2-PEEP递增法递增法o低位拐点法低位拐点法o顺应性法顺应性法o最佳氧合法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！目前无研究证实，何种选择方法最佳！40设置设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变考虑的另一重要因素：肺形态学改变o局灶性改变局灶性改变肺内源性肺内源性ARDSo弥漫性改变弥漫性改变肺外源性肺外源性ARDS41弥漫性肺损伤对弥漫性肺损伤对PEEP的反应的反应1217042局灶性肺损伤对局灶性肺损伤对PEEP的反应的反应1015043Rouby JJ,et al.Am J Respi
13、r Crit Care Med 2002,165:11821186.44病例：病例：PSV模式模式o参数的初始设置参数的初始设置nPS 14cmH2OnPEEP 12cmH2OnETS 25%nFiO2 1.0o监测监测n呼吸仍然窘迫，呼吸仍然窘迫，RR 53次次/分分nVT 400ml，Ti 0.5 snSpO2 87%nHR 110次次/分，分，BP 130/70 mmHg45PSV参数的调节参数的调节o原参数原参数nPS 14cmH2OnPEEP 12cmH2OnETS 25%nFiO2 1.0o调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转o调整后调整后n
14、PS 16cmH2OnPEEP 14cmH2OnETS 15%nFiO2 1.046半小时后半小时后PSV更换为更换为P-A/Co主要目的主要目的n延长吸气时间延长吸气时间n增加通气辅助增加通气辅助o初始参数设置初始参数设置nPC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次次/分，分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0o监测：监测：nRR 3544次次/分分nVT 400450mlnSpO2 90%100%47P-A/C模式条件下氧合变化模式条件下氧合变化氧合指数氧合指数48胸片改变胸片改变6月20日6月21日6月22日49PCV模式改善氧合能力优于模式改善氧合能力优于PSVo延长吸
15、气时间延长吸气时间o增加平均气道压增加平均气道压506月月23日日o患者出现血压降低，患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至降至85%，考虑，考虑“感染性休克感染性休克”o给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多前增多o此时监测：此时监测：VT 300 ml，RR 50次次/分，分，SpO2 86%51呼吸支持如何调节呼吸支持如何调节o模式：模式：P-A/Co参数参数nPC 14cmH2OnTi 0.8snf 16次次/分分nPEEP 12cmH2OnFiO2 0.65nPC 16cmH2OnTi 0.7 snf
16、16次次/分分nPEEP 16cmH2OnFiO2 1.052PCV参数的调节参数的调节-改善氧合改善氧合o增加增加PEEP或或FiO2o增加增加PCn峰压峰压30 cmH2Oo延长吸气时间（延长吸气时间（Ti）n注意人机的协调注意人机的协调nPEEPi的形成的形成n降低通气功能降低通气功能53此时增加此时增加MAP，是否会影响循环稳定？，是否会影响循环稳定？o机械通气对循环的影响取决于机械通气对循环的影响取决于n肺容积的改变肺容积的改变o跨肺泡压跨肺泡压o肺顺应性肺顺应性PalvPpl跨肺泡压（跨肺泡压（Ptr alv）=Palv-Ppl54病例病例o1个小时复查血气分析示个小时复查血气分析
17、示npH 7.514,PaCO2 33.7 mmHg,PaO2 56.6 mmHgn氧合仍未改善氧合仍未改善o下一步？下一步？55其他机械通气辅助治疗其他机械通气辅助治疗o肺泡复张手法（肺泡复张手法（RM）o高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）o保留自主呼吸保留自主呼吸o俯卧位通气（俯卧位通气（Prone）o一氧化氮吸入治疗（一氧化氮吸入治疗（iNO）o体外膜氧合（体外膜氧合（ECMO）56肺泡复张手法肺泡复张手法o开放肺泡（开放肺泡（open the lung）o维持肺泡开放（维持肺泡开放（keep the lung open）Lachman
18、n B,Intensive Care Med,1992,18:319-32157肺泡的复张肺泡的复张58RM的常用方法的常用方法o控制性肺膨胀控制性肺膨胀oPEEPPEEP递增法递增法o压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)oCPAPCPAP法法oHFOVHFOVo俯卧位俯卧位59RM目前存在的问题目前存在的问题oRM的方法的方法？o实施实施RM的压力和时限的压力和时限？oRM实施频率实施频率？oRM的安全性的安全性？oRM对病死率的影响对病死率的影响？60实施实施RM注意的几个问题注意的几个问题oRM在下列情况更有效：在下列情况更有效：nARDS早期早期n肺外源性肺外源性ARDSn胸壁顺应
19、性较好患者胸壁顺应性较好患者oRM实施后应用高实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张）维持肺泡复张n最佳氧合法最佳氧合法n最佳顺应性法最佳顺应性法61高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式n通气频率至少为机体正常呼吸频率的通气频率至少为机体正常呼吸频率的4 4倍倍 n潮气量近于或小于解剖死腔潮气量近于或小于解剖死腔o主动呼气主动呼气62HFOV对肺泡稳定性影响对肺泡稳定性影响David Carney,et al.Crit Care Med,2005,33:S122S128.63实施实施HFOV注意的一些
20、问题注意的一些问题o应用于应用于传统通气治疗失败的重症传统通气治疗失败的重症ARDS患者患者o可应用于发生气压伤的可应用于发生气压伤的ARDS患者患者o能能显著显著改善氧合改善氧合o强调早期应用强调早期应用o目前存在的问题：目前存在的问题：n对对VALI的影响的影响n对病死率的影响对病死率的影响64自主呼吸的影响自主呼吸的影响Froese AB,et al.Anesthesiology，1974，41:242255 65自主呼吸对自主呼吸对ARDS患者通气的影响患者通气的影响Wrigge H,et al.Anesthesiology，2003，99(2):376-84 66自主呼吸对自主呼吸对
21、VALI的影响？的影响？o改善肺组织通气，通气更均匀改善肺组织通气，通气更均匀o保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭67气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时间高压相时间Thigh低压相时间低压相时间Tlow68APRV对气体分布的影响对气体分布的影响Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248 PaO2值值（mmHg）69APRV对对分流量的比较分流量的比较Putensen C,et al.Am J R
22、espir Crit Care Med 1999,159:1241-1248 分流量分流量（shunt,%shunt,%）70APRV的一些注意问题的一些注意问题oAPRVAPRV具有的优点具有的优点n人机协调性好人机协调性好n改善气体交换改善气体交换n改善心血管系统功能改善心血管系统功能o目前存在的问题目前存在的问题n参数的设置与调节参数的设置与调节n对对VALIVALI的影响的影响n对病死率的影响对病死率的影响71病例病例o6月月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为更改为APRVo参数的初始设置参数的初始设置nPH 28cmH2OnPL
23、 12cmH2OnTH 4snTL 1snFiO2 1.072o1小时后复查血气小时后复查血气npH 7.317,PaCO2 61.4mmHg,PaO2 71.3 mmHgo参数该如何调节参数该如何调节nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 4snTL 1snFiO2 1.0nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 3.8snTL 1.2snFiO2 1.073o1小时后再次复查血气小时后再次复查血气npH 7.334,PaCO2 55.2mmHg,PaO2 69.1 mmHgn通气较前改善通气较前改善o6月月26日，患者终因血压不能维持死亡。日，患者终因血压不能维持死亡。74总结总结o采用肺保护性通气采用肺保护性通气o目前数据仅证实目前数据仅证实“小潮气量通气小潮气量通气”能降低病死率能降低病死率o通气过程中一定要限制平台小于通气过程中一定要限制平台小于30cmH2Oo其余治疗手段可作为重症其余治疗手段可作为重症ARDS的补救措施的补救措施o在机械通气过程中应保留自主呼吸在机械通气过程中应保留自主呼吸75谢谢 谢谢76
