1、2022年10月14日星期五ICU严重感染的治疗策略严重感染的治疗策略 ICU重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期有效的经验性治疗早期有效的经验性治疗正确的目标性治疗正确的目标性治疗 阶段性换药阶段性换药 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗 发生机制发生机制 外膜
2、通透性改变外膜通透性改变 作用靶位改变：作用靶位改变：PBPsPBPs 酶的产生酶的产生 主动泵出主动泵出PRSP MRSA MRSE VRE PRSP MRSA MRSE VRE ESBL ESBL AmpCAmpCM改变细胞膜的通透性改变细胞膜的通透性 使抗生素渗透障碍使抗生素渗透障碍M产生灭活酶和钝化酶产生灭活酶和钝化酶M改变抗生素作用靶位改变抗生素作用靶位耐药率耐药率%27182718株株 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2009 2009，9 9（3 3）泛耐鲍曼不动杆菌的检出率泛耐鲍曼不动杆菌的检出率2.8%2.8%中国医院内病原菌耐药监测中国医院内病原菌耐药监测网网2007
3、2007耐药率耐药率%36253625株株 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2009 2009，9 9（5 5）中国医院内病原菌耐药监测中国医院内病原菌耐药监测网网2008200836253625株株(鲍曼不动杆菌占鲍曼不动杆菌占86.1%)86.1%)中国感染与中国感染与化疗杂志化疗杂志 20082008，8 8（5 5）中国感染与中国感染与化疗杂志化疗杂志 20092009，9 9（5 5）李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2005,28(1):25李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2005,28(1):25uESBLESBL和和AmpCAmpC是是ICU
4、ICU重症感染致病菌耐药的重要重症感染致病菌耐药的重要原因原因u三代头胞大量使用是导致三代头胞大量使用是导致G-G-菌出现菌出现ESBLESBL和和AmpC AmpC 的的 主要原因主要原因uESBLESBL和和AmpCAmpC使使ICUICU重症感染患者的病死率明显重症感染患者的病死率明显增加增加u近近3 3年年,ICU,ICU非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%41.2%升高升高到到47.9%47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居前几位窄食单胞菌分别位居前几位u碳青霉烯类抗生素、酶抑制剂制剂等敏感性较碳青霉烯类抗生素、酶抑
5、制剂制剂等敏感性较高高 ICU重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗非抗生素治疗策略非抗生素治疗策略l气管插管与机械通气气管插管与机械通气n插管路径插管路径nNIV/IVNIV/IVn声门下的积液声门下的积液n气囊的管理气囊的管理n湿化与雾化湿化与雾化n管路与冷凝水管路与冷凝水nMVMV时间时间nICUICU的医疗强度的医疗强度l误吸误吸/体位体位n体位体位/胃肠道返流胃肠道返流n营养途径营养途径l口
6、鼻咽腔口鼻咽腔/肠道定植肠道定植l溃疡预防溃疡预防/血糖控制血糖控制 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期经验性治疗早期经验性治疗正确的目标性治疗正确的目标性治疗对有急性而危及生命的全身性感染患者对有急性而危及生命的全身性感染患者无法及时得到细菌学资料无法及时得到细菌学资料应根据本病房的细菌流行病学调查结果应根据本病房的细菌流行病学调查结果选择对常见致病菌有效的广谱抗生素选择对常见致病菌有效的广谱抗生素k经验性治疗推理性治疗经验性治疗推理性治疗提高患者的生存率
7、提高患者的生存率降低细菌产生耐药性降低细菌产生耐药性Dr.Jordi RelloProfessor of Critical Care,University Rovira&virgili Tarragona,Spain早期经验性治疗早期经验性治疗是抗感染的经验性治疗方案，具有如下是抗感染的经验性治疗方案，具有如下两个特性：两个特性：开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌能的致病菌 随后随后(48-72h)(48-72h)根据微生物学检查结果根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性调整抗生素的使用，使之更有针对性Dr.Luciano Gattinon
8、iProfessor of Anesthesiology,Institute of Emergency Surgery,University of Milan,Italy*所有患者机械通气时间7天，并在研究前接受过抗生素治疗。Trouillet J-L.Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南阿米卡星万古霉素保持敏感的病原体比例最高星万古霉素保持敏感的病原体比例最高*05060
9、7080氨曲南氨曲南阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素哌拉西林哌拉西林-他佐巴坦他佐巴坦阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素头孢他啶头孢他啶阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素亚胺培南亚胺培南阿米卡星万古霉素阿米卡星万古霉素%敏感率敏感率90100 ICU重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略 感染灶的充分引流感染灶的充分引流 早期经验性治疗早期经验性治疗 正确的目标性治疗正确的目标性治疗初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本初始经验性治疗之前，应采集呼吸道标本呼吸道标本的病原学检查结果并不总是可靠的呼吸道标
10、本的病原学检查结果并不总是可靠的细菌耐药性试验细菌耐药性试验(药敏药敏)及时、正确、反复标本采样及时、正确、反复标本采样 标准化的细菌培养和药敏试验标准化的细菌培养和药敏试验选择敏感的抗生素选择敏感的抗生素监测：细菌培养和药敏监测：细菌培养和药敏PharmacokineticsPharmacodynamicsDrug concentration at site of infectionSerum levelTissue levelEffectGrowth inhibitionKillingClinical cureClinical failure我们面临的问题？我们面临的问题？耐药菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾耐药菌已经成为患者和医生挥之不去的阴霾 细菌耐药细菌耐药 抗生素抗生素 抗生素赶不上细菌抗生素赶不上细菌 有效的抗菌药物非常有限有效的抗菌药物非常有限 细菌耐药古老的话题细菌耐药古老的话题 研制新的抗生素抑或策略性轮换？研制新的抗生素抑或策略性轮换？我们的出路何在？我们的出路何在？
