1、急性脑梗死静脉溶栓治疗徐懿 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。链激酶链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。尿激酶尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA*2007美国缺血性卒中早期治疗指南不推荐临床试验之外使用瑞替普酶、去氨普酶、替奈普酶、安克洛酶、尿激酶等溶栓治疗。（III类建议，证据水平C)静脉使用静脉使用rtrt-PA-PA是唯一得是唯一得到到FDAFDA批准的治疗急性缺血批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。性脑卒中的药物治疗方法。如何挑选合适的病人？如何挑选合适的病人？理想疗效
2、：发病3小时内接受治疗；有中度至重度神经功能缺失；CT上没有大量早期梗塞的改变；80岁 获益较少：CT检查有大范围改变；符合溶栓禁忌 6小时时间窗 有条件做多模式CT,仍有部分病人获益发病时间不超过发病时间不超过3 3小时小时3 3个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史个月内无中风史、头部外伤史和心肌梗塞史2121天内无胃肠道或泌尿道出血史天内无胃肠道或泌尿道出血史1414天内无重大手术史天内无重大手术史7 7天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史天内无不能以压迫止血部位的血管穿刺史既往无颅内出血史既往无颅内出血史无血压升高无血压升高(收缩压收缩压185mmHg185mmHg舒张压舒张压110m
3、mHg)1/31/3脑半脑半球球)病人或其家人对病人或其家人对rt rt-PA-PA溶栓治疗的风险和临床溶栓治疗的风险和临床益处表示理解益处表示理解静脉溶栓适应征静脉溶栓适应征：1.年龄18-80岁2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶）3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分5分、20分都不能获益）4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如
4、晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别，临床初步排除TIACT排除颅内出血和早期大面积脑梗死 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死)6.患者或家属签署知情同意书 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗 静脉溶栓静脉溶栓禁忌禁忌征征：1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供
5、血范围的1/3（或其它合适的影像学证实为严重卒中）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有明确癫痫发作3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史4.既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数1.56.BP180/100mmHg（未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的血压）7.血糖50mg/dl（2.7mmol/l）8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者9.9.2121天内天内有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出有胃肠道或泌尿道等内脏器官活动性出血史；血史；1414天内天内有外科
6、有外科手术史手术史；7 7天内天内有腰穿或有腰穿或动脉穿刺史动脉穿刺史9.血糖400mg/dl（22.2mmol/l）10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.512.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）13.妊娠期或哺乳期者14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）15.出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变16.细菌性心内膜炎、心包炎17.延长的或外伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺18.急性胰腺炎19.已证
7、实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）20.动脉瘤、动静脉畸形21.具有增加出血危险性的肿瘤22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 绝对禁忌症绝对禁忌症：活动性内出血 出血性素质及出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常 相对禁忌症（一）相对禁忌症（一）：年龄大于75岁 近3个月卒中病史或严重头部创伤 近3个月胃肠或泌尿生殖系出血 近3个月细菌性心内膜炎、心包炎 过去10天内外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤或在无法加压的部位施
8、行血管穿刺术（锁骨下或颈静脉）相对禁忌症（二）相对禁忌症（二）：血糖22.2 mmol/L 急性胰腺炎 正在应用抗凝剂，INR1.3 未控制的高血压，收缩压185mmHg和/或舒张压110mmHg 并发癫痫发作 孕妇，哺乳 血小板180/110,180/110,高糖或低糖高糖或低糖),),严重严重/大面积脑大面积脑梗，梗，TIA,TIA,心源性脑更，抗凝治疗等心源性脑更，抗凝治疗等但：任何高危因素都不能抵消溶栓带来的利益但：任何高危因素都不能抵消溶栓带来的利益n排除禁忌症排除禁忌症 （出血疾病，（出血疾病，外伤）外伤）量表评分量表评分 （NIHSS NIHSS 分值）分值）时间窗内时间窗内rt
9、rt-PA-PA（适合剂量，给药途径）（适合剂量，给药途径）卒中病人早期急诊治疗流程1 急救控制中心打电话通知医院：“急性卒中病人很快就到“提前向放射科预约CT 确认:症状发生3 hours?N:常规的护理Y：急诊实验室检查(出凝血时间，血小板计数，International Normalised Ratio(INR),凝血酶原时间(PTT),血型,血糖,钠,钾)，心电图 通知卒中中心/神经内科/ICU小组确认CT已经预约(放射科医师)检查入选/排除标准：发病1/3大脑半球的梗死灶 病人或家属知道治疗可能带来的危险和益处 知情同意 向家属及患者交代治疗的目的、可能的理想和不理想效果，以及溶栓后
10、出血并发症、血管再闭塞可能、并签字。如何减少继发性脑出血选择rt-PA作为溶栓药物把握治疗时间窗：3小时控制血压SBP185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌头颅CT排除梗塞范围大的征象（明显的占位效应伴中线移位；急性低密度灶或脑沟消失MCA供血区1/3)头颅CT排除颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，蛛网膜下腔出血血液学检查:凝血功能；血常规：血小板计数正常；肝功能；肾功能；血糖病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷为禁忌年龄应该185或舒张压110，可以选用拉贝洛尔1020mg,IV,12min，每10min可重复或加倍使用，最大剂量300mg。如
11、血压未降低或不能维持在预期水平(收缩 压185和舒张压110),则不能进行rtPA溶栓。ABCD 36 溶栓中和溶栓后：收缩压180-230或舒张压121-140，可以选用静滴硝普纳0.5g/（kgmin），直至理想血压，24小时血压监测:10min/次，共0.5h，15min/次，共1.5h，30min/次,共6h，1h/次共16h。可以选择拉贝洛尔1020 mg，IV，1-2 min，每10 min可重复或加倍使用，最大剂量300 mg；或者尼卡地平5 mg/h静滴，每5 min增加2.5mg/h 直至最大剂量15 mg/h，如血压还未控制，再考虑用硝普纳。对血压的要求和处理-2 体温37
12、.5，建议用退热药物；ASA则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。要求氧饱和度保持：92%ASA 要求氧饱和度保持：95%如果出现低氧血症必须做动脉血气分析，并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处 理。如何减少其他出血事件 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 NIHSS神经功能评分量表：rt-PA治疗前,治疗后进行神经功能评分，治疗过程中每15分钟检查一次，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时
13、。以后7d、14d、30d、90d。应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注并复查头颅CT。过敏反应：显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加*团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失 神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分）血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血 溶栓中的特殊情况 心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全 再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。
14、3月时预后不良(mRS3）患者增加（59 VS.37%)，出血转化的发生率增加（44VS.23%)。*Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment.stroke,2008,39,abstr P116 月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验)溶栓后症状常见恶化及处理出血转化脑梗死复发脑水肿原梗死进展癫痫低血压感染低血糖抗凝/抗血小板治疗过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血
15、：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板抗癫痫治疗静脉输高张葡萄糖脱水治疗清除自由基抗感染抗休克评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能溶栓后症状常见恶化及处理溶栓后症状常见恶化及处理 1.出血转化静脉或动脉穿刺点出血压迫止血 血压升高颅内出血可能 血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能 症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理 输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟
16、通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗 2.脑梗死复发或原梗死进展：抗凝/抗血小板治疗 3.癫痫抗癫痫治疗：4.低血压：过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg 内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板 5.感染：抗感染，抗休克 6.低血糖：静脉输高张葡萄糖 7.脑水肿：脱水治疗，清除自由基 评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能 溶栓出血的风险因素主要包括:三高(高龄,高血压,高血糖),梗死区大小,卒中严
17、重度和心源性卒中 所有的溶栓治疗都会增加出血的风险 溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法 尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（4.7%），但是没有增加病死率（3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(3小时,+13;3-4.5小时,7.2%,合计20.2)。血管再通率：完全再通32，部分再通率29，合计61 血压管理的药物 降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor)非诺多泮(dopamine agonist)最好避免 硝普钠 能同时增加IC
18、P，降低MAP,严重降低CPP 血压的目标 AHA 1999指南 有高血压病史的患者，维持MAP130mmHg 刚手术后，保持MAP70mmHg强化血压控制MAP105mmHg(20%的降低,至发病前水平）溶栓出血转化的发生机制 闭塞血管再通：闭塞患者栓子堵塞血管后，其远端的血管缺血麻痹，栓子崩解或向远端移行后，血管通透性增加而引起血液的渗出。再灌注损伤：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。侧支循环建立：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血。颅内出血的分类：症状性
19、颅内出血（SICH)可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。非症状性颅内出血(aSICH)颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内 溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(ECASS III显示SICH大多发生在1236小时）自发性出血转化发生率约为5 一般处理 立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。气道、呼吸和循环。气道和给氧 需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。插管指征是PO260mmHg或PCO250mmHg，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。软气管一般维持不超过2周。长时
20、间昏迷或肺部并发症病人在2周后应进行气管切开。病人都要吸氧。头位抬高至30 只用生理盐水（0.9%的氯化钠）控制体温 预防癫痫 防治脑水肿：选择:3%盐水(1.0 mL/kg/hr)or 甘露醇(0.5 g/kg/q6h)渗透压目标：300-320 mOsms/L 超早期防止血肿扩大 目标：阻止继续出血，减小血肿体积 可能的止血剂 rFVIIa(诺其，NovoSeven)氨基己酸(抗纤维蛋白溶解)抑肽酶(丝氨酸蛋白酶抑制剂)新鲜冰冻血浆 维生素K 血压的目标 AHA 1999指南 有高血压病史的患者，维持MAP130mmHg 刚手术后，保持MAP70mmHg强化血压控制MAP105mmHg(2
21、0%的降低,至发病前水平）血压管理的药物 降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor)非诺多泮(dopamine agonist)最好避免 硝普钠 能同时增加ICP，降低MAP,严重降低CPP 23sICH的血压管理 血压太低：首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压90mmHg时。苯福林2-10 g/kg/min 多巴胺2-20 g/kg/min 去甲肾上腺素0.05-0.2 g/kg/min 对
22、血糖的要求 缓慢减低血糖升高 标准：EUSI：10mmol/L，ASA：16.63mmol/L。处理：生理盐水加胰岛素。低血糖纠正 血糖浓度4 points）BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血-胃肠道或腹腔内出血等静脉溶栓：症状恶化的处理 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血相纤维蛋白原,PT,PTT,FBC 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标 rt rt-PA-PA使用方法使用方法-0.9mg/kg(-0.9mg/kg(最大剂量最大剂量 90mg)90mg)静脉点滴给静脉点滴给药药(60min)(60min)或或1010剂量剂量1
23、1次静脉推注次静脉推注(1min),(1min),剩余剂量剩余剂量在随后在随后6060分钟持续静脉滴注。分钟持续静脉滴注。病人必须收治重症监护病房或中风病房进行监护病人必须收治重症监护病房或中风病房进行监护 神经学评估神经学评估-rtPArtPA输注期间需要输注期间需要2424小时小时:每每15min15min、接下、接下来的来的6 6小时内每小时内每30min30min并在余下的时间内每并在余下的时间内每1 1小时进行小时进行一次一次 停止治疗停止治疗-病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶病人出现严重的头痛、突发血压升高、恶心、呕吐症状时，立即停药，并在有急救设施的环境心、呕吐症状时，立即停
24、药，并在有急救设施的环境下进行下进行CTCT检查检查2424小时血压监测小时血压监测-开始开始2 2小时内每小时内每15min15min、接下、接下来的来的6 6小时内每小时内每30min30min、余下的时间内每、余下的时间内每1 1小时小时一次监测血压直至一次监测血压直至2424小时小时(2005(2005版已更新版已更新)若治疗过程中出现收缩压若治疗过程中出现收缩压 180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压 105mmHg105mmHg，用降压药把血压控制在上述水平，用降压药把血压控制在上述水平以下，并增加监测血压的频率以下，并增加监测血压的频率 余剑：余剑：入选标准入选标准：发病在
25、6小时内 CT 除外脑出血及明显低密度灶 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍 肌力在3度以下 家属同意 排除标准排除标准：症状太轻 脑出血史 近6个月脑梗塞史 未控制的高血压180/100mmHg 收缩压100mmHg 其他全身疾病及溶栓禁忌症 适应症适应症：发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 肌力3级以下或失语（6NIHSS230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠 用药后24小时复查头颅CT确定无脑出血后可予抗血小板剂或抗凝药 24小时内避免插胃管 24小时内绝对卧床 用药30分钟内尽量避免插尿管 纤维蛋白原0.7 g/L，补充血浆 发现出血及时处理 溶栓获益溶
26、栓获益：24小时治疗组和对照组没有显著性差异 3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有至残或留有少部分症状 并发症并发症：颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血 再闭塞 药物过敏 溶栓后出血提示溶栓后血管再通 影像学分类及其对预后的影响 出血性梗死（灶内斑片状出血）9%，不加重症状 梗塞后出血（灶内小血肿）4%，轻度加重症状 占位性血肿12%，显著加重症状 影响溶栓后出血的因素 心源性栓塞 皮层大梗死 凝血、纤溶状态异常 溶栓时血压过高 溶栓时间太晚 溶栓剂量过大Insert text herePicture FrameInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text hereInsert text here
