1、WHOWHO发布首份全球抗生素耐药报告发布首份全球抗生素耐药报告对抗生素耐药发出了最强警告对抗生素耐药发出了最强警告2014年年4月月30日，日，WHO发布发布抗菌素耐药：全球监测报告抗菌素耐药：全球监测报告“如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界就会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染就会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地！和轻微伤痛可再一次置人于死地！”2在耐药日益严峻的时代，粒缺伴发热适当起始治疗非常重要全球范围内耐药越来越严峻，全球范围内耐药越来越严峻，G-菌比重增大，第三代菌比重增大，第三代/第四代头
2、孢类抗生素单药治疗已不适合起始治疗第四代头孢类抗生素单药治疗已不适合起始治疗Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-35Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-353如何适当起始经验性抗生素治疗？参考权威指南选择起始经验性治疗方案1 1根据我国临床情况适当起始经验性治疗2 2根据微生物学检查结果调整起始治疗方案3 34欧洲指南明确指出欧洲指南明确指出细菌耐药时代粒缺伴发热起始经验性治疗原则细菌耐药时代粒缺伴发热起始经验性治疗原则粒缺伴发热初始经验性治疗要基于以下两点：粒缺伴发热初始经
3、验性治疗要基于以下两点：当地的致病菌及耐药流行病学特点当地的致病菌及耐药流行病学特点 患者发生耐药菌感染及复杂疾病的危险因素患者发生耐药菌感染及复杂疾病的危险因素Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-35Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-355欧洲指南推荐高危患者采取降阶梯治疗作为起始经验性治疗策略降阶梯治疗：选择强效广谱覆盖致病菌的抗生素初始治疗降阶梯治疗：选择强效广谱覆盖致病菌的抗生素初始治疗高危患者高危患者复杂疾病复杂疾病已知耐药菌定植已知耐药菌定植既往耐药菌感染既往耐
4、药菌感染耐药菌导致粒缺伴发热常见耐药菌导致粒缺伴发热常见药物方案药物方案碳青霉烯类单药治疗碳青霉烯类单药治疗抗假单胞菌的抗假单胞菌的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类多粘菌素多粘菌素+-内酰胺类内酰胺类利福平利福平糖肽或新制剂早期覆盖耐药糖肽或新制剂早期覆盖耐药G-菌菌Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-35Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-356碳青霉烯类药物广谱覆盖常见病原菌碳青霉烯类碳青霉烯类 内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂*第三、四代第
5、三、四代头孢头孢GG+菌菌+GG-菌菌GG-菌菌+大肠埃希菌大肠埃希菌+肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌+不动杆菌不动杆菌+铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+厌氧菌厌氧菌+*:包括包括 内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂+:常见病原菌对不抗生素对的敏感率；根据热病抗菌谱比较结果总结，常见病原菌对不抗生素对的敏感率；根据热病抗菌谱比较结果总结，+越多表明对抗生素敏感的病原菌越多，越多表明对抗生素敏感的病原菌越多，即抗生素的抗菌谱越广且抗菌活性越强即抗生素的抗菌谱越广且抗菌活性越强桑德福桑德福.热病热病.第第41版版7国内外众多权威指南推荐首选碳青霉素类指南指南碳青霉烯类碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂内酰胺
6、酶抑制剂第三、四代头孢第三、四代头孢2013欧洲细菌耐药时代粒缺伴发热诊疗指南推荐首选单药起始治疗哌拉西林/他唑巴坦单药已不适合起始治疗推荐联合其他药物起始治疗单药已不适合起始治疗2012ASCO粒缺伴发热患者指南推荐首选单药起始治疗推荐首选单药起始治疗2012 中国粒缺伴发热指南推荐首选单药起始治疗推荐首选单药起始治疗推荐首选单药起始治疗2010IDSA粒缺减少的肿瘤患者指南推荐用于一线单药治疗推荐用于一线单药治疗头孢他啶不再是可靠经验性单药治疗头孢吡肟适合单药治疗，存在安全性怀疑和争论2005 NCCN粒缺伴发热指南推荐单药初始治疗推荐哌拉西林/三唑巴坦单药初始治疗推荐单药初始治疗2005
7、亚太粒缺伴发热指南推荐单药治疗或及氨基糖苷类联合推荐及氨基糖苷类联合治疗推荐单药治疗或及氨基糖苷类联合1.Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-35 2.Thomas Lehrnbecher,et al.J Clin Oncol 1.Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-35 2.Thomas Lehrnbecher,et al.J Clin Oncol 30:4427-4438.30:4427-4438.3.3.中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会中华医学会血液学分
8、会、中国医师协会血液科医师分会.中华血液学杂志中华血液学杂志.2012;33(8)2012;33(8)4.FREIFELDAG,et al.ClinInfect Dis.2011;52(4):427-431 5.NCCN Clinical Practice Guidelines in 4.FREIFELDAG,et al.ClinInfect Dis.2011;52(4):427-431 5.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Oncology.Fever and Neutropenia.V.1.2006 Fever and Neutro
9、penia.V.1.20066.褚倩褚倩,等等.循证医学循证医学.2006;6(2):113-125指南指南碳青霉烯类碳青霉烯类2013欧洲细菌耐药时代粒缺伴发热诊疗指南推荐首选单药起始治疗2012ASCO粒缺伴发热患者指南推荐首选单药起始治疗2012 中国粒缺伴发热指南推荐首选单药起始治疗2010IDSA粒缺减少的肿瘤患者指南推荐用于一线单药治疗2005 NCCN粒缺伴发热指南推荐单药初始治疗2005亚太粒缺伴发热指南推荐单药治疗或及氨基糖苷类联合8细菌耐药时代粒缺伴发热患者如何适当起始经验性抗生素治疗？参考权威指南选择起始经验性治疗方案1 1根据我国临床情况适当起始经验性治疗2 2根据微生
10、物学检查结果调整起始治疗方案3 39G-杆菌是我国血液科患者感染主要致病菌杆菌是我国血液科患者感染主要致病菌1997-2009年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主革兰阴性杆菌为主大肠埃希菌大肠埃希菌 12%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 9.1%肠杆菌属肠杆菌属 8.4%肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 7.4%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 6.3%肠球菌肠球菌 6.2%N=1164株株王继军王继军 中国实验血液学杂志中国实验血液学杂志.2010;18(4):1031-5.革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌真菌真菌感染
11、比例感染比例10大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌是血液科最常见致病菌铜绿假单胞菌是血液科最常见致病菌 诊断学理论及实践 2013;12(2):199-2042009年至年至2011年血液科细菌菌种分布年血液科细菌菌种分布检出率检出率(%)11碳青霉烯类对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的抗菌活性强敏感率（敏感率（%）抗菌药物对大肠埃希菌抗菌药物对大肠埃希菌(n=16794)、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌(n=12121)的敏感性的敏感性中国感染及化疗杂志.2014;14(5):365-3742013年CHINET耐药监测报告12碳青霉烯类对鲍曼
12、不动杆菌具有较好的抗菌活性 敏感率（敏感率（%）中国临床药理学杂志2014;30(3):260-77.N=600株株卫生部全国细菌耐药监测网卫生部全国细菌耐药监测网20112011年度耐药监测报告年度耐药监测报告抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感性抗菌药物对鲍曼不动杆菌的敏感性13碳青霉烯类对铜绿假单胞菌的抗菌活性较高较高 敏感率（敏感率（%）抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感性抗菌药物对铜绿假单胞菌的敏感性N=8527株株中国感染及化疗杂志.2014;14(5):365-3742013年CHINET耐药监测报告14血液科细菌学特点血液科细菌学特点大肠埃希菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌G-菌占优
13、势菌占优势鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物经验性抗生素治疗策略经验性抗生素治疗策略我国血液科细菌学特点适合应用碳青霉烯类起始治疗15碳青霉烯类是我国粒细胞缺乏伴发热患者最主要的一线抗感染用药焦园园,等.中国药学杂志.2013;48(5):395-397头孢类：头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶等；-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦研究纳入北京大学肿瘤医院出现粒细胞缺乏伴发热的住院患者143例，120例为高风险，23例为低风险高风险粒细胞缺伴发热患者(120例)用药情况构成比(%)16碳青霉烯类有利于患者更及时获得恰当碳青霉烯类有利
14、于患者更及时获得恰当抗生素治疗，显著降低死亡率抗生素治疗，显著降低死亡率 Edwards SJ,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2008;27:531543.图1.碳青霉烯类和抗铜绿假单胞菌青霉素 治疗中性粒细胞缺乏伴发热的荟萃分析结果图2.碳青霉烯类和抗铜绿假单胞菌青霉素治疗严重感染的荟萃分析结果17细菌耐药时代粒缺伴发热患者如何适当起始经验性抗生素治疗？参考权威指南选择起始经验性治疗方案1 1根据我国临床情况适当起始经验性治疗2 2根据微生物学检查结果调整起始治疗方案3 318病情稳定极少需更改起始治疗方案，如更改应参考临床和微生物学结果临床医生
15、的判断对各种耐药菌风险因素的评估和治疗方案的调整至关重要对病情稳定但有无法解释的持续发热患者，极少需要更换初始抗菌药物经验性治疗方案更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资料指导下进行1.Averbuch D,et al.1.Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-35 Haematologica.2013;98(12):1826-35 2.2.FREIFELDAG,et al.ClinInfect FREIFELDAG,et al.ClinInfect Dis.2011;52(4):427-431 Dis.2011;52(4):427-
16、431 19如何根据微生物学培养结果调整治疗方案？产ESBLs的大肠埃希菌和克雷伯菌20血液科大肠埃希菌和克雷伯菌属中血液科大肠埃希菌和克雷伯菌属中 产产ESBLs菌株检出率高，且逐年上升菌株检出率高，且逐年上升 诊断学理论及实践 2013;12(2):199-204产产ESBLs 细菌：细菌：2009年至年至2011年血液科年血液科大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌检出率检出率(%)21碳青霉烯类对科产ESBLsESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌保持强大的抗菌活性敏感率（敏感率（%）Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.200
17、7;51(6):1987-94.1999年年1月月1日到日到2004年年12月月31日通过微生物培养共确定日通过微生物培养共确定186例血流感染患者为产例血流感染患者为产ESBL大肠杆菌引起的，大肠杆菌引起的，产产ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌感染的患者分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌感染的患者分别为104例例、58例、例、24例例22 碳青霉烯类治疗产碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染肠杆菌感染患者死亡率最低患者死亡率最低Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.调整治疗方案前死亡
18、(n=18)确定产产ESBL肠杆菌感染后肠杆菌感染后21天死亡天死亡(n=75)23产产ESBL肠杆菌感染，肠杆菌感染，碳青霉烯类单药治疗是首选碳青霉烯类单药治疗是首选 2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症腹腔感染、复杂尿路感染类型一线用药备选用药社区感染厄他培南阿米卡星院内感染亚胺培南美罗培南阿米卡星1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al.Antimicrob Agents Chemother.2007;51(6):1987-94.3.Pitout JDD.Drugs 201
19、0;70(3):313-33324如何根据微生物学培养结果调整治疗方案？耐药鲍曼不动杆菌耐药鲍曼不动杆菌25鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌如如对对碳青霉烯敏感，碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯则首选碳青霉烯1.39版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南4.Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-354.Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-3
20、539-41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南：桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗培养结果回报后的特异性治疗若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南HAP：医院获得性肺炎：医院获得性肺炎热病热病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南对于耐药鲍曼不动杆菌推荐在对于耐药鲍曼不动杆菌推荐在碳青霉烯碳青霉烯类基础上类基础上联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类26对耐药鲍曼不动杆菌在选择药物时还需要考虑足量治疗药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室
21、数据及临床用药外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，经验显示，碳青霉烯类药物可用于碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株耐药的菌株舒巴坦及含舒巴舒巴坦及含舒巴坦的合剂坦的合剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性不动杆菌具有很好的体外抗菌活性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼不动杆可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦合剂
22、的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并并不能增强舒巴坦的抗菌活性不能增强舒巴坦的抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦对舒巴坦的耐药性也逐渐增加的耐药性也逐渐增加 对于耐药鲍曼不动杆菌，舒巴坦对于耐药鲍曼不动杆菌，舒巴坦的给药剂量需达的给药剂量需达6g/天天(临床中使临床中使用含舒巴坦的合剂治疗时，舒巴用含舒巴坦的合剂治疗时，舒巴坦的最大给药剂量为每日坦的最大给药剂量为每日4g)1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323392.Fishbain J et al.C
23、linical Infectious Diseases 2010;51(1):79843.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版年第一版27鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药性也逐渐增加百分比百分比(%)王王 瑶瑶 ,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2007;7(4):279-282.2007;7(4):279-282习慧明习慧明,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2012;12(2):98-104.2012;12(2):98-104张辉张辉,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2013;13(5):342
24、-348.2013;13(5):342-348张辉张辉,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2014;14(5):392-397.2014;14(5):392-3972004-2012年中国 CHINET鲍曼不动杆菌耐药性分析28如何根据微生物学培养结果调整治疗方案？如果发现耐药铜绿假单胞菌，需要在如果发现耐药铜绿假单胞菌，需要在碳青霉烯碳青霉烯类基础上类基础上联联合氨基糖苷类合氨基糖苷类耐药铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌Averbuch D,et al.Averbuch D,et al.Haematologica.2013;98(12):1826-35Haematologica.201
25、3;98(12):1826-3529如何根据微生物学培养结果调整治疗方案？MRSA VRE如果培养结果中发现如果培养结果中发现MSRA或或VRE，需在碳青霉烯类需要联，需在碳青霉烯类需要联合可覆盖合可覆盖G+菌的抗菌药物菌的抗菌药物MSRA：加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素：加用万古霉素、利奈唑胺或达托霉素VRE：加用利奈唑胺或达托霉素：加用利奈唑胺或达托霉素 FREIFELDAG,et al.ClinInfect Dis.2011;52(4):427-FREIFELDAG,et al.ClinInfect Dis.2011;52(4):427-431 431 30不同的抗菌药物对产ESBLE
26、SBL细菌的耐药性存在差异产ESBL是导致大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对-内酰胺类抗生素耐药的主要机制之一，可使细菌对青霉素类、头孢菌素和氨曲南在内的大多数-内酰胺类抗菌药物均耐药碳青霉烯类抗生素由于其有别于青霉素类的青霉烷环，对细胞壁外膜有较好的穿透性汪复 等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年.31产TMB-1TMB-1不动杆菌属对亚胺培南低耐药抗生素MIC(mg/lL)A1(鲍曼不动杆菌)TMB-1阳性MS5320(醋酸钙不动杆菌)TMB-1阳性头孢他啶256256阿米卡星24妥布霉素12亚胺培南亚胺培南8 82 2美罗培南6464比阿培南20.5多利培南6464帕尼
27、培南88抗生素敏感性抗生素敏感性 Kayama S,et al.Antimicrob Agents Chemother.2014;58(4):2477-8.32暴露于不同抗生素抑制浓度后的blaKPC RNAblaKPC RNA表达没有明显差异暴露于亚抑制浓度、MIC和高抑制浓度抗生素后blaKPC RNA的表达情况暴露于抗生素后，blakpc RNA的表达仅有细微改变，特别是国内耐药常见的铜绿和肺克。横向看，及其他类型的抗生素对这些菌株耐药表达没有明显差异，因此亚胺培南的暴露导致KPC流行严重的说法没有依据注：及未处理的对照组相比（值设为1），blaKPC RNA的表达量增加了数倍。IPM,
28、亚胺培南;MEM,美罗培南;ETP,厄他培南;DOR,多利培南;TZP,哌拉西林/他唑巴坦;CAZ,头孢他啶;FEP,头孢吡肟;CIP,环丙沙星;GEN,庆大霉素;TGC替加环素;AZM,阿奇霉素。ND,未测定；：表示及对照组相比无改变Roth AL,et al.J Antimicrob Chemother.2013 Dec;68(12):2779-85.33抗生素应用及细菌耐药：复杂的关系3代头孢MSARVREMDR肺炎克雷伯菌MDR肠杆菌MDR铜绿假单胞菌MDR鲍曼不动杆菌氟喹诺酮碳青霉烯类1.Lai CC et al.J Antimicrob Chemother 2011;66:1374
29、1382.2.Chaouch C,et al.Ann Biol Clin(Paris).2014 Oct 1;72(5):555-560.3.Tan CK,et al.J Microbiol Immunol Infect.2014 Mar 27。4.Muraki Y,et al.Infection.2013 Apr;41(2):415-23.5.Lai CC,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2011 Feb;30(2):265-71.6.Lafaurie M,et al.J Antimicrob Chemother.2012 Apr;67(4):10
30、10-5.7.Miyawaki K,et al.Biol Pharm Bull.2012;35(6):946-9.8.Tan CK,et al.J Microbiol Immunol Infect.2014 Mar 27.34头孢菌素类药物的用量及G-G-菌的耐药率相关年度头孢菌素类DDDs/万日肺炎克雷伯菌耐药率(%)G-菌平均耐药率(%)2006年35.1715.9821.132007年45.9317.0821.142008年46.7621.9027.682009年47.6222.1527.882010年66.6928.2034.97r0.92740.9004P0.050.05DDDs=药
31、物总用量/限定日剂量对天津市第一中心医院20062010 年抗菌药物消耗量及全院同期细菌耐药性进行分析孙源等.中国药房.2012;23(6):501-50435氟喹诺酮类和头孢类抗生素应用是对碳青霉烯类抗生素不敏感的重要因素 对37株从未使用过碳青霉烯治疗的住院患者分离出的碳青霉烯类不敏感铜绿假单胞菌的分析显示 12例患者仅接受过内酰胺类抗生素类治疗 10例患者仅只接受过氟喹诺酮类治疗 11例患者既接受过氟喹诺酮类治疗又接受过内酰胺类抗生素治疗辜依海.中华检验医学杂志.2012;35(8):716-72136产ESBLESBL克雷伯菌发生率的增加及三代头孢菌素使用率增加相关1997 1998
32、1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 每100个床位抗生素的日限定剂量3.02.52.01.51.00.50.02020161612128 84 40 0%发生率3代头孢的使用量产ESBL肺炎克雷伯杆菌的发生率 Urbnek K,Kolr M,Loveckov Y,et al.Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther.2007;3
33、2(4):403-8.37哌拉西林/他唑巴坦的用量及G-G-菌耐药率相关研究结论周庆涛等 铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率及其DDDs显著相关(r=0.9，P=0.037)头孢他啶的耐药率及哌拉西林/他唑巴坦的DDDs呈显著正相关(r=1.0，P0.001)马晓鹏等 铜绿假单胞菌对对头孢他啶、头孢曲松的耐药率及哌拉西林/他唑巴坦用量的相关性有统计学意义杨华等 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率及DDDs(r=0.851、0.897、0.816)肠杆菌及非发酵菌对头孢呋辛的耐药率及哌拉西林/他唑巴坦的DDDs相关张芜等 铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦的耐药
34、率及DDDs正相关(r=0.673)1.周庆涛等.国际呼吸杂志.2009;29(14):850-853 2.马晓鹏等.中国药房.2008;19(26):2026-20283.杨华等.中国当代医药.2012;19(21):199-201.4.张芜等.中国药房.2012;23(6):546-54938头孢哌酮/舒巴坦的用量及G-G-菌的耐药率显著相关研究结论胡杨敏等 头孢哌酮/舒巴坦的DDDs增长18.2%，铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌对其耐药率分别增长24.6%、44.3%、210.0%和13.1%头孢他啶和头孢曲松的耐药率也明显增长张芜等 铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦
35、的耐药率及DDDs正相关(r=0.714)1.胡杨敏等.中国抗生素杂志.2008;33(5):307-310.2.张芜等.中国药房.2012;23(6):546-549耐药率增加值(%)39CRABCRAB分离前3030天的抗生素暴露不仅仅是碳青霉烯史变量n=66(%)过去使用的抗菌药物(CRAB分离前30天)氨曲南2(3.0头孢曲松6(9.1)头孢他啶1(1.5)头孢吡肟19(28.8)哌拉西林/他唑巴坦17(25.8)亚胺培南11(16.7)美罗培南37(56.1)氟喹诺酮类12(18.2)替加环素1(1.5)甲硝唑或克林霉素13(19.7)万古霉素47(71.2)Prates CG,et
36、 al.Epidemiol Infect.2011 Mar;139(3):411-8.CRAB=耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌40美罗培南的用量及耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率增加相关，但及亚胺培南用量无关图.20022012年美罗培南（图b）和亚胺培南（图c）使用率的分布，以及鲍曼不动杆菌感染患者例数/100床位日、菌株数和阳性样本量的流行数据Mzes J,et al.Effect of carbapenem consumption patterns on the molecular epidemiology and carbapenem resistance of Acinetobacter b
37、aumannii.J Med Microbiol.2014 Dec;63(Pt 12):1654-1662.41亚胺培南的使用及耐亚胺培南鲍曼不动杆引起的菌感染无关相关性r rP P碳青霉烯类0.8330.039亚胺培南亚胺培南0.6460.6460.1660.166美罗培南0.4870.327厄他培南0.2370.763Tan CK,et al.J Microbiol Immunol Infect.2014 Mar 27.抗生素使用及耐亚胺培南鲍曼不动杆(CRAB)引起的健康护理相关性感染发生率的相关性虽然碳青霉烯类的使用及CRAB引起的健康护理相关性感染相关，但针对亚胺培南、厄他培南等单种
38、药物的分析结果显示，亚胺培南使用及CRAB引起的健康护理相关性感染无明显相关性，具体机制仍有待进一步研究42碳青霉烯类的用量及铜绿假单胞菌对其耐药率呈负相关 武汉地区7 家医院碳青霉烯类抗生素连续5 年(2005 年1 月1 日 2009 年12 月31 日)碳青霉烯类药物用药频度及监测菌耐药性的相关分析：铜绿假单胞对碳青霉烯类的耐药率逐年下降，及碳青霉烯类的用量负相关监测菌亚胺培南美罗培南厄他培南碳青霉烯类铜绿假单胞菌-0.8194-0.81906-0.7859-0.8660汪震,等.中国医院药学杂志.2012;32(11):897-899.43碳青霉烯类药物应用史并非CPGNsCPGNs决
39、定因素 以色列一项对298例住院患者筛查发现，CPKP*携带者中仅18%使用过碳青霉烯类药物 Wiener-Well Y,et al.J Hosp Infect.2010 Apr;74(4):344-9.18%曾使用过*CPKP，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌82%未使用过碳青霉烯类药物使用情况44总结总结 参考权威指南对患者进行风险评估，充分起始以碳青霉烯为主的降阶梯治疗策略 依据我国血液科细菌学及耐药特点适用碳青霉烯类起始治疗 在起始碳青霉烯类治疗后，需根据微生物培养结果调整治疗方案产ESBL肠杆菌：无需更改方案，继续碳青霉烯类药物单药治疗耐药鲍曼不动杆菌：若对碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯；对于耐药鲍曼不动杆菌推荐采用碳青霉烯联合氨基糖苷类治疗耐药铜绿假单胞菌：碳青霉烯联合氨基糖苷类或磷霉素治疗45谢谢！
