1、昆医附二院康复科 郑琳儿童运动发育理论儿童运动发育理论儿童神经康复评估儿童神经康复评估儿童神经康复治疗儿童神经康复治疗理解儿童发育理论，并灵活应用理解儿童发育理论，并灵活应用于康复评估和康复治疗。于康复评估和康复治疗。生长：生长：身高的增长和体重的增加。身高的增长和体重的增加。是量的改变。是量的改变。发育：发育：功能的分化和成熟。功能的分化和成熟。是质的改变！是质的改变！从原始运动即粗大反射运动模式演从原始运动即粗大反射运动模式演变为自主控制性运动。变为自主控制性运动。运动发育以从头至尾的方向进行。运动发育以从头至尾的方向进行。运动首先由近端控制，然后再远端运动首先由近端控制，然后再远端控制。
2、控制。所有婴幼儿运动发育的顺序是一致所有婴幼儿运动发育的顺序是一致的，每一个婴幼儿运动发育的速率是的，每一个婴幼儿运动发育的速率是始终如一的。始终如一的。发育过程依赖于中枢神经系统的逐发育过程依赖于中枢神经系统的逐渐成熟过程。渐成熟过程。中枢神经系统的疾病和损伤必然导中枢神经系统的疾病和损伤必然导致各种功能发育的障碍！致各种功能发育的障碍！总之，运动发育的神经成熟理论是总之，运动发育的神经成熟理论是建立在具有内在驱动性的、由大脑控建立在具有内在驱动性的、由大脑控制的成熟模型之上，它为儿童治疗师制的成熟模型之上，它为儿童治疗师广泛应用治疗策略提供了依据。广泛应用治疗策略提供了依据。个体个体环境环
3、境任务任务个体：个体：中枢神经系统成熟中枢神经系统成熟度、生物力学因素、度、生物力学因素、肌力、驱动强度、肌力、驱动强度、情绪及认知状态等。情绪及认知状态等。环境：环境：重力、温度、着装、重力、温度、着装、噪音、灯光。噪音、灯光。任务：任务：任务本身的特征。任务本身的特征。运动行为运动行为 运动行为是所有子系统共同作用运动行为是所有子系统共同作用的产物。的产物。任务影响运动。任务影响运动。多系统具有自我组织、自我控制多系统具有自我组织、自我控制的特点。的特点。子系统的发育可不同步。子系统的发育可不同步。多系统是一个联合体，由个体、环多系统是一个联合体，由个体、环境、和目标任务综合而成，三因素中
4、境、和目标任务综合而成，三因素中的任何一个都将对最终的运动行为产的任何一个都将对最终的运动行为产生影响。三因素相互依存并对运动的生影响。三因素相互依存并对运动的发育产生联合的作用。发育产生联合的作用。这个系统可以独立于大脑皮质的控这个系统可以独立于大脑皮质的控制而单独导致运动行为的改变。制而单独导致运动行为的改变。这个系统可自我调节且对运动技能这个系统可自我调节且对运动技能的出现可起一定的限制作用。的出现可起一定的限制作用。儿童的评估注重技能的演变过程与儿童的评估注重技能的演变过程与成熟过程，而不是只关注损伤的静态成熟过程，而不是只关注损伤的静态“结局结局”。对成人的评估强调特定损伤对功能对成
5、人的评估强调特定损伤对功能的影响，使这种评估局限在功能的异的影响，使这种评估局限在功能的异常和缺损，而不是正面的或优势的属常和缺损，而不是正面的或优势的属性。性。儿童的评估也用于发现发育的缺陷儿童的评估也用于发现发育的缺陷和不足，并设计干预和治疗方案。和不足，并设计干预和治疗方案。动态的、发展的观念和定期评定：动态的、发展的观念和定期评定：掌握正常小儿的发育规律，参照正常掌握正常小儿的发育规律，参照正常指标动态观察患儿的发展变化。不可能指标动态观察患儿的发展变化。不可能凭一次评定全面了解患儿的障碍，并制凭一次评定全面了解患儿的障碍，并制定治疗方案。定治疗方案。全面的、整体的观念：全面的、整体的
6、观念：不仅注重姿势、运动的发育，要同时不仅注重姿势、运动的发育，要同时对患儿的视听觉功能、认知能力、语言对患儿的视听觉功能、认知能力、语言能力、情绪情感、社交等方面的发育水能力、情绪情感、社交等方面的发育水平进行全面的评估。平进行全面的评估。小组评定：小组评定：以医生为核心，各类专业人员密切配以医生为核心，各类专业人员密切配合的评定小组。合的评定小组。个体化原则：个体化原则：检查评估要适应每一个患儿的心理和检查评估要适应每一个患儿的心理和生理特点。生理特点。干扰最小化：干扰最小化：尽可能排出情绪、环境等因素对评定尽可能排出情绪、环境等因素对评定的影响。的影响。应注意各种评估量表的优势和局限性。
7、应注意各种评估量表的优势和局限性。全面评估儿童的综合情况和各个领全面评估儿童的综合情况和各个领域的发育水平。域的发育水平。明确障碍的部位、性质和程度。明确障碍的部位、性质和程度。预测向下一阶段发育的可能性，分预测向下一阶段发育的可能性，分析限制发育的因素。析限制发育的因素。制定和调整康复治疗计划。制定和调整康复治疗计划。评价康复治疗的效果。评价康复治疗的效果。四大法宝：四大法宝：观察患儿的表现及对环境和陌生人的反应，初步了解其认知、情绪和行为。观察家长的抱扶和照顾方式，初步了解患儿的运动能力和家长对患儿态度。观察患儿在不同体位下的静态姿势模式、运动模式和自发运动状况。胎儿期、出生时、出生后的高
8、危因素和病史，家族遗传病史。粗大运动和精细运动发育史。日常生活活动中和游戏时所采取的姿势、方式和完成情况。父母的背景、与患儿的关系、对疾病的认识和对患儿的养育态度。用表情、行为、语言、玩具等逗引患儿伸手够物、踢蹬腿、移动、变换体位、操作玩具和说话等。检查患儿的肌力、肌张力、关节活动度、关节脱位、变形及挛缩、反射、自律反应以及对手技的反应等。1.运动发育年龄2.肌张力3.肌力4.异常姿势和运动模式5.自律反应6.关节的活动度、挛缩、变形和脱位7.各种体位的评定要点肌张力障碍的性质：肌张力障碍的性质：是痉挛、强直、低下或动摇。是痉挛、强直、低下或动摇。痉挛性瘫要检查肌肉的伸展性、被痉挛性瘫要检查肌
9、肉的伸展性、被动性（抵抗感，关节活动度）、坚动性（抵抗感，关节活动度）、坚实度。实度。评定时要注意障碍的部位、程度、评定时要注意障碍的部位、程度、及其与姿势、运动和远近端的关系。及其与姿势、运动和远近端的关系。整体的运动模式。整体的运动模式。身体左右姿势与运动的非对称。身体左右姿势与运动的非对称。定型的、不变的固定模式。定型的、不变的固定模式。突发的运动和突然失去维持姿势和平衡的状态。突发的运动和突然失去维持姿势和平衡的状态。上肢屈曲、内旋、前臂旋前；或屈肘肩带后退；或上肢屈曲、内旋、前臂旋前；或屈肘肩带后退；或只有头转向一侧时肘才能伸展；或只有肩内旋时肘只有头转向一侧时肘才能伸展；或只有肩内
10、旋时肘才能伸展。才能伸展。只有头和躯干屈时手可抓握，头和躯干伸时手才可只有头和躯干屈时手可抓握，头和躯干伸时手才可张开。张开。口呈张开状态，难以闭合。口呈张开状态，难以闭合。足趾不能背屈只能跖屈，踝关节不能外翻只能内翻。足趾不能背屈只能跖屈，踝关节不能外翻只能内翻。在评定过程中，要在各个体位在评定过程中，要在各个体位上逐一诱发矫正反应、平衡反应上逐一诱发矫正反应、平衡反应和保护性伸展反应，并观察反应和保护性伸展反应，并观察反应的成熟情况。的成熟情况。检查上下肢各关节、脊柱、胸廓、检查上下肢各关节、脊柱、胸廓、下颌关节。下颌关节。仰卧位：仰卧位：姿势模式：对称性、原始模式、异常模式；姿势模式：对
11、称性、原始模式、异常模式；自发运动：动态或静态、对称性、抗重力自发运动：动态或静态、对称性、抗重力屈曲能力、正中位指向的发育、体位转换屈曲能力、正中位指向的发育、体位转换能力；能力；注视与追视、听觉、蒙脸试验；注视与追视、听觉、蒙脸试验；原始反射的检查；原始反射的检查；自律的姿势反应的检查：矫正反应、仰卧自律的姿势反应的检查：矫正反应、仰卧位倾斜反应；位倾斜反应；拉坐反应；拉坐反应；肌张力的检查及关节活动度的测量；肌张力的检查及关节活动度的测量；躯干四肢姿势的对称性、原始或异常的姿势模式；躯干四肢姿势的对称性、原始或异常的姿势模式；抗重力伸展的能力、上肢的支撑能力、向各方向抗重力伸展的能力、上
12、肢的支撑能力、向各方向伸手够物的能力；伸手够物的能力；移动方式，翻身，向四点位、坐位、侧坐位转换移动方式，翻身，向四点位、坐位、侧坐位转换的能力，腹爬、四爬、高爬时躯干、骨盆及四肢的的能力，腹爬、四爬、高爬时躯干、骨盆及四肢的分离和协调运动情况；分离和协调运动情况；原始反射：紧张性迷路反射、对称性紧张性颈反原始反射：紧张性迷路反射、对称性紧张性颈反射、侧弯反射等；射、侧弯反射等；自律反应：自律反应：Landau反射、两栖类反应、俯卧倾反射、两栖类反应、俯卧倾斜反应、降落伞反应；斜反应、降落伞反应；肌张力检查：抬头肩查中轴，上肢伸展、外旋、肌张力检查：抬头肩查中轴，上肢伸展、外旋、上举，下肢外旋
13、位外展，外展位和内收位的屈髋。上举，下肢外旋位外展，外展位和内收位的屈髋。在各个面观察在各个面观察:矢状面矢状面(前倾、半前倾、拱背、直腰、前倾、半前倾、拱背、直腰、髋的屈与伸、骨盆的前倾与后倾）；额状面（头和髋的屈与伸、骨盆的前倾与后倾）；额状面（头和脊柱的侧屈、肩带与骨盆的侧倾）；水平面（头、脊柱的侧屈、肩带与骨盆的侧倾）；水平面（头、肩、躯干及骨盆的旋转）。肩、躯干及骨盆的旋转）。坐位的支点；坐骨结节、骶骨、骶髂关节。髋两坐位的支点；坐骨结节、骶骨、骶髂关节。髋两侧负重是否对称。侧负重是否对称。下肢的姿势模式：原始、异常、成熟的分离模式。下肢的姿势模式：原始、异常、成熟的分离模式。是否需
14、上肢支撑，有否肩带的前突与后退，有否是否需上肢支撑，有否肩带的前突与后退，有否肩关节的内旋与外旋。肩关节的内旋与外旋。自律反应：视觉性矫正反应、迷路性矫正反应、自律反应：视觉性矫正反应、迷路性矫正反应、各方向上肢的保护性伸展反应。各方向上肢的保护性伸展反应。肌张力：伸腿坐躯干前倾时髋和下肢的张力、两肌张力：伸腿坐躯干前倾时髋和下肢的张力、两侧侧坐位的抵抗。侧侧坐位的抵抗。向四点位、侧坐位、俯卧位转换时运动的协调性向四点位、侧坐位、俯卧位转换时运动的协调性与灵活性。与灵活性。观察身体的对称性，两侧上下肢体支撑能观察身体的对称性，两侧上下肢体支撑能力以及对称性。力以及对称性。四肢有无屈曲或过伸展、
15、有无肩带的前突四肢有无屈曲或过伸展、有无肩带的前突和上举、手足有无握拳或屈趾状。和上举、手足有无握拳或屈趾状。查倾斜反应。查倾斜反应。牵拉和推动小儿，使其向膝牵拉和推动小儿，使其向膝立位、侧坐位、直腿坐位移行时，检查其躯立位、侧坐位、直腿坐位移行时，检查其躯干、髋周及下肢的肌张力。干、髋周及下肢的肌张力。观察四爬运动的协调性，有否兔跳样爬行，观察四爬运动的协调性，有否兔跳样爬行，有否因脊柱的过屈或过伸以及下肢过度外展有否因脊柱的过屈或过伸以及下肢过度外展而阻碍肩带与骨盆间的回旋运动。而阻碍肩带与骨盆间的回旋运动。观察躯干的平衡、骨盆的回旋、髋观察躯干的平衡、骨盆的回旋、髋关节伸展位的保持、左右
16、交替运动等。关节伸展位的保持、左右交替运动等。膝立位移动时有无膝关节过度屈曲膝立位移动时有无膝关节过度屈曲或两膝分开过宽。或两膝分开过宽。观察在从其他体位转换为单膝立位观察在从其他体位转换为单膝立位的过程中，骨盆的回旋是否充分，以及的过程中，骨盆的回旋是否充分，以及双下肢的紧张程度。双下肢的紧张程度。查倾斜反应和平衡反应。查倾斜反应和平衡反应。观察向立位移行的方式和运动模式，观察向立位移行的方式和运动模式，立位时的支持面、姿势控制、体重负立位时的支持面、姿势控制、体重负荷和体重移动的模式。荷和体重移动的模式。观察步行的协调性、上肢的摆动、体观察步行的协调性、上肢的摆动、体重的移动等。重的移动等
17、。查倾斜反应、跳跃反应、跨步平衡反查倾斜反应、跳跃反应、跨步平衡反应、背屈反应。应、背屈反应。蹲位踝背屈的抵抗、下肢外展外旋时蹲位踝背屈的抵抗、下肢外展外旋时对膝伸展的抵抗、对膝伸展的抵抗、屈髋对膝伸展和踝屈髋对膝伸展和踝背屈的抵抗。背屈的抵抗。促进发育、纠正异常、减轻症促进发育、纠正异常、减轻症状、克服障碍对残疾儿童的影响，状、克服障碍对残疾儿童的影响，最大限度发挥其潜能，培养其提高最大限度发挥其潜能，培养其提高生活自理能力、心理应变、社会交生活自理能力、心理应变、社会交往及从事某一适当职业的能力，以往及从事某一适当职业的能力，以提高残疾儿童的生活质量。提高残疾儿童的生活质量。坚持康复小组的
18、治疗模式。坚持康复小组的治疗模式。多手段全面康复，疗育结合。多手段全面康复，疗育结合。运动治疗、作业治疗、语言治疗、矫形器使用、运动治疗、作业治疗、语言治疗、矫形器使用、心理治疗、药物治疗、中医治疗、外科矫形手术、心理治疗、药物治疗、中医治疗、外科矫形手术、水疗、文体训练、引导式教育、学龄前教育等。水疗、文体训练、引导式教育、学龄前教育等。个体化的治疗方案。个体化的治疗方案。根据患儿的整体情况设计治疗方案，以全面促根据患儿的整体情况设计治疗方案，以全面促进发育，纠正异常，发挥最大功能。进发育，纠正异常，发挥最大功能。拓宽思路拓宽思路,干预策略不局限于神经成熟理论的干预策略不局限于神经成熟理论的
19、框架。框架。早期发现、早期诊断、早期治疗。早期发现、早期诊断、早期治疗。教育家长主动参与。教育家长主动参与。学校和社会的宣教。学校和社会的宣教。有效开展社区康复服务。有效开展社区康复服务。加强妇婴保健，减少出生缺陷。加强妇婴保健，减少出生缺陷。从多系统角度分析和解决问题。从多系统角度分析和解决问题。根据运动的特异性根据运动的特异性 任务导向性训练。任务导向性训练。遵循运动技能的特点：遵循运动技能的特点：运动技能运动技能认识期认识期过渡期过渡期自发期自发期学习学习整合、记忆、形成整合、记忆、形成“程序程序”程序自动支配技能程序自动支配技能遵循运动技能的特点：遵循运动技能的特点：以难易恰当的主动运
20、动为主反复强化训练肌张力调整与肌力训练相结合肌张力调整与肌力训练相结合运动疗法的类型：运动疗法的类型：主动运动被动运动诱导运动运动感知与运动认知的训练重视运动功能的建立。重视运动功能的建立。强调整体运动功能的提高。强调整体运动功能的提高。针对性、个体化、多系统、多角度的针对性、个体化、多系统、多角度的训练方案。训练方案。多种技术与方法的联合运用。多种技术与方法的联合运用。灵活运用不同运动疗法类型进行训练。灵活运用不同运动疗法类型进行训练。因因儿童处在生长发育的过程中，儿童处在生长发育的过程中，神经系统损伤导致的功能障碍不是神经系统损伤导致的功能障碍不是固定不变的，它会导致发育的异常固定不变的，
21、它会导致发育的异常而加重功能的损害。而加重功能的损害。发育中的脑具有极强的可塑性发育中的脑具有极强的可塑性,有有效的康复治疗能最大限度改善其功效的康复治疗能最大限度改善其功能障碍。能障碍。儿童的康复评定和康复治疗不能仅局儿童的康复评定和康复治疗不能仅局限在对异常的分析和纠正，要注重正面限在对异常的分析和纠正，要注重正面的或优势的技能水平，要全面分析影响的或优势的技能水平，要全面分析影响个体发育的促进和抑制因素，用综合的个体发育的促进和抑制因素，用综合的方法努力纠正异常并促进发育方法努力纠正异常并促进发育。康复治疗师在医疗实践中要善于总结康复治疗师在医疗实践中要善于总结经验，并努力追踪先进技术理论，勇于经验，并努力追踪先进技术理论，勇于开拓创新，不要固守某一技术和理论框开拓创新，不要固守某一技术和理论框架。如多系统理论为康复治疗提供了更架。如多系统理论为康复治疗提供了更多的思路。多的思路。
