1、首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所杨媛华杨媛华20132013年年9 9月月7 7日日动脉血栓与静脉血栓治疗策略的比较动脉血栓与静脉血栓治疗策略的比较血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞血栓是由不溶性纤维蛋白、沉积的血小板、积聚的白细胞和陷入的红细胞组成的无结构团块和陷入的红细胞组成的无结构团块心、血管内膜受损心、血管内膜受损血流状态的改变血流状态的改变(速度、方向速度、方向)血液凝固性增高血液凝固性增高血栓形成条件血栓形成条件VenousCoagulation ArterialPlatelets and coagulat
2、ionThrombosis发发生生部部位位不不同同血栓形成血栓形成机制不同机制不同血栓成分血栓成分不同不同白色白色血栓血栓红色红色血栓血栓混合混合血栓血栓透明透明血栓血栓血栓的分类血栓的分类血栓的分类血栓的分类白色血栓白色血栓 发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室）或血栓发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较快的时期形成时血流较快的时期如静脉混合性血栓的起始部，即延续性如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓的头部血栓的头部红色血栓红色血栓 发生在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐发生在血流极度缓慢甚或停止之后，见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成
3、延续性血栓的尾部增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部n动脉血栓以白血栓为主动脉血栓以白血栓为主n静脉血栓以红血栓为主静脉血栓以红血栓为主呈灰白色，表面粗糙有波纹呈灰白色，表面粗糙有波纹质硬，与血管壁连接紧密质硬，与血管壁连接紧密 主要由许多聚集呈珊瑚状的血小主要由许多聚集呈珊瑚状的血小 板小梁构成，板小梁构成，表面有许多中性粒表面有许多中性粒 细胞粘附细胞粘附白血栓白血栓呈暗红色，新鲜血栓湿润呈暗红色，新鲜血栓湿润有弹性，陈旧血栓干燥，有弹性，陈旧血栓干燥，易碎，失去弹性易碎，失去弹性 纤维网眼内充满如正常纤维网眼内充满如正常 血液分布的血细胞血液分布的血细胞红血栓红血栓镜下
4、镜下 肉眼肉眼白色血栓混合血栓红色血栓腹主动脉内血栓血栓的分类血栓的分类混合血栓混合血栓 静脉延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色静脉延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形条纹层层相间，在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓成球形血栓是混合性血栓透明血栓透明血栓 发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血称微血栓，主要由纤维素构成，见于弥散性血管内凝血血栓的分类血栓的分类混合血栓：血小板和纤维蛋白混合血栓：
5、血小板和纤维蛋白网网.网中充满白、红细胞网中充满白、红细胞血管腔内透明血栓血管腔内透明血栓 动脉动脉（高流速）动脉血栓形成机制动脉血栓形成机制动脉管腔窄动脉管腔窄,压力高压力高,血液流速快血液流速快,剪切力高剪切力高,血小板血小板容易聚集容易聚集,故易形成血小板血栓故易形成血小板血栓动脉系统凝血瀑布的启动以管壁损伤释放组织因子动脉系统凝血瀑布的启动以管壁损伤释放组织因子为主要原因，激活为主要原因，激活外源性凝血系统外源性凝血系统主要是由主要是由血小板和少量纤维蛋白血小板和少量纤维蛋白组成（白血栓）组成（白血栓）动脉血栓形成过程动脉血栓形成过程血管内膜粗糙，血小板沉积血管内膜粗糙，血小板沉积 形
6、成小丘，随之出现涡流形成小丘，随之出现涡流血小板继续沉积形成小梁血小板继续沉积形成小梁 小梁周围有白细胞附着小梁周围有白细胞附着 （白色血栓（白色血栓血栓头）血栓头）小梁间形成纤维蛋白网小梁间形成纤维蛋白网 网眼中充满红细胞网眼中充满红细胞 （混合血栓（混合血栓血栓体）血栓体）血管腔阻塞，局部血流停滞血管腔阻塞，局部血流停滞 血液凝固血液凝固 （红色血栓（红色血栓血栓尾）血栓尾）斑块破裂，血栓形成斑块破裂，血栓形成正常正常脂肪脂肪条纹条纹纤维纤维斑块斑块粥样硬粥样硬化斑块化斑块不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢急性缺血下肢急性缺血坏死坏死脑梗死脑梗死短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作动
7、脉粥样硬化血栓形成年龄增长年龄增长一种渐进性过程一种渐进性过程14血栓完全闭血栓完全闭塞冠状动脉塞冠状动脉血栓成分是血栓成分是纤维蛋白丰富纤维蛋白丰富的红色血栓的红色血栓溶栓效果好溶栓效果好血栓为非闭塞性血栓为非闭塞性血栓成分为以血血栓成分为以血小板为主的白色小板为主的白色血栓，纤维蛋白血栓，纤维蛋白较少较少溶栓无效溶栓无效急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗凝治疗首选低分子肝首选低分子肝素素溶栓或溶栓或PCI治治疗的患者仍推荐疗的患者仍推荐使用普通肝素使用普通肝素华法林预防血华法林预防血栓栓塞的作用很栓栓塞的作用很小，主要用于大小，主要用于大面积前壁心梗、面积前壁心梗、严重心力衰竭、严重心力衰竭、
8、存在心脏血栓或存在心脏血栓或血栓栓塞病史的血栓栓塞病史的高危患者高危患者15p慢性慢性肢体缺血或稳定性肢体缺血或稳定性冠心病只推荐抗血小板治疗，冠心病只推荐抗血小板治疗，不推荐使用抗凝药物不推荐使用抗凝药物p急性动脉血栓形成急性动脉血栓形成或栓塞时可以溶栓或抗凝或栓塞时可以溶栓或抗凝p 急性急性动脉血栓或栓塞后会出现继发动脉血栓或栓塞后会出现继发血栓血栓(红血栓红血栓)，因此抗凝因此抗凝是预防纤维蛋白沉积的辅助治疗是预防纤维蛋白沉积的辅助治疗动脉血栓治疗动脉血栓治疗p急性肢体缺血的患者急性肢体缺血的患者（存在血栓形成）（存在血栓形成）普通肝素抗凝治疗普通肝素抗凝治疗长期服用华法林预防长期服用华
9、法林预防p慢性肢体缺血、慢性稳定性冠心病患者慢性肢体缺血、慢性稳定性冠心病患者（无血栓形成）（无血栓形成）只选用只选用抗血小板治疗抗血小板治疗p房颤房颤患者患者(预防脑卒中预防脑卒中)首选华法林首选华法林p 缺血性脑卒中患者目前不推荐肝素治疗缺血性脑卒中患者目前不推荐肝素治疗17动脉血栓的预防p 二级二级预防预防目的目的预防动脉粥样硬化病变的形成预防动脉粥样硬化病变的形成稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂稳定动脉粥样硬化斑块不发生破裂使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管使用有效抗栓药物，防止在斑块破裂后形成血栓堵塞血管p一级预防目的一级预防目的控制导致动脉粥样硬化的危险因素控制导致动
10、脉粥样硬化的危险因素 p药物预防方法药物预防方法服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等服用有效抗血栓药物，如阿司匹林等18静脉血栓形成机制静脉血栓形成机制 静脉静脉（低流速）静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血静脉管腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集小板不易聚集易于接触激活，启动易于接触激活，启动内源性凝血系统内源性凝血系统，形成的血栓血，形成的血栓血小板成分相对少小板成分相对少主要由主要由纤维蛋白与红细胞纤维蛋白与红细胞组成组成-红血栓红血栓为主为主瘀血：大多数静脉血栓是在血流缓慢和血流紊乱的区域形成血栓形成：凝血激活，凝血酶生成、纤维蛋白形成血栓增大：沿静脉向近端延伸
11、血栓脱落静脉血栓的治疗静脉血栓的治疗p静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗静脉血栓主要由纤维蛋白与红细胞组成，首选抗凝治疗p抗凝治疗药物抗凝治疗药物 普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华法林华法林新型抗凝药物新型抗凝药物212121DVT脱落是肺栓塞主要原因脱落是肺栓塞主要原因肺栓塞致严重呼吸循环障碍肺栓塞致严重呼吸循环障碍VTE=DVT+PTE 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止抑制体内凝血过程中的一些环节，使凝血时间延长，阻止血栓形成；血栓形成；对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防肺栓塞及对已形成的血栓只起到阻止滋长、蔓延和可预防
12、肺栓塞及血栓再发的作用血栓再发的作用不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防不能溶解和清除静脉瓣膜上的血栓物质，故不能预防PTSPTS抬高患肢、急性期卧床，严禁患肢按摩抬高患肢、急性期卧床，严禁患肢按摩通过激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起通过激活纤溶酶原，使纤溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用到溶解血栓的作用应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓应用时最好是静脉尚未被血栓完全堵塞，使药液能与血栓完全接触，达到消融目的完全接触，达到消融目的病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低病程中如有侧支循环建立，疗效则明显降低UFHLMWH华法林尿激酶链激酶rt-P
13、A一般治疗抗凝治疗溶栓治疗祛聚p适应证新发生的大面积髂股静脉DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者p溶栓治疗方法髂股静脉 DVT，症状14天，机体功能状态良好，预期生存时间1年，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，建议进行经静脉导管溶栓对于某些广泛的急性近端DVT患者（例如症状14天，机体功能状态良好，预期生存期1年），如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，建议可以进行系统性溶栓治疗 ACCP 8th推荐p对所有对所有PTEPTE患者，应进行快速的危险分层患者，应进行快速的危险分层l明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗明确存在血流动力学异常的患者，
14、推荐溶栓治疗l由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施l某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓l大部分患者，不推荐溶栓治疗大部分患者，不推荐溶栓治疗p溶栓治疗取决于溶栓治疗取决于PEPE严重程度、预后及出血风险评估严重程度、预后及出血风险评估25p大部分大部分VTEVTE患者使用抗凝治疗患者使用抗凝治疗 普通普通肝素静点或皮下注射低分子肝素，随后长期治疗中选用肝素静点或皮下注射低分子肝素，随后长期治疗中选用华法林或低分子肝素华法林或低分子肝素VTEVTE抗凝治疗抗凝治疗第第1 1天内加用华法林，初
15、始剂量为天内加用华法林，初始剂量为3.0-5.0mg/3.0-5.0mg/日日（大于（大于7575岁和岁和出血的高危出血的高危患者患者可可从从2.5mg2.5mg开始）开始）与与UFH/LMWHUFH/LMWH需至少重叠应用需至少重叠应用4-54-5天，当连续两天测定天，当连续两天测定的的INRINR大于大于2 2.0 0时时，即可停止使用，即可停止使用UFH/LMWHUFH/LMWH，单独口服华法林，单独口服华法林治疗治疗26静脉血栓的预防p手术患者术后应鼓励尽早离床活动手术患者术后应鼓励尽早离床活动p长时间飞行者要注意定期活动下肢长时间飞行者要注意定期活动下肢p当危险因素无法去除时，使用机
16、械性预防和药物进行预防当危险因素无法去除时，使用机械性预防和药物进行预防p预防静脉血栓的药物预防静脉血栓的药物 普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林新型抗凝药物新型抗凝药物p不推荐使用阿司匹林用于任何静脉血栓高危人群的预防不推荐使用阿司匹林用于任何静脉血栓高危人群的预防27 动脉动脉 主要为主要为PLTPLT和纤维蛋白和纤维蛋白 斑块破裂、斑块破裂、PLTPLT激活和高激活和高 凝状态凝状态位置位置组成组成原因原因 静脉静脉主要为主要为RBCRBC和纤维蛋白和纤维蛋白淤血、高凝状态和血管损伤淤血、高凝状态和血管损伤 血脂异常、糖尿病、血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟高血压、吸烟 危险危险 因素因素手术、创伤、长时间制动、手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠癌症、妊娠 ACSACS、卒中、周围动脉疾病、卒中、周围动脉疾病 临床临床 表现表现肺栓塞肺栓塞 、深静脉血栓形成、深静脉血栓形成 抗血小板、抗凝药物抗血小板、抗凝药物药物药物治疗治疗抗凝药物抗凝药物动脉血栓动脉血栓静脉血栓静脉血栓动脉血栓和静脉血栓的比较动脉血栓和静脉血栓的比较28
