1、1呼吸治疗基础常德市第一中医院李振龙2主要内容l人工气道、氧疗及给氧装置l吸痰及气囊上滞留物的清除l胸部物理治疗l气道加温、加湿及雾化治疗l镇静镇痛与误吸的预防l机械通气基础知识及案例分享人工气道人工气道氧疗工具氧疗lCOPD氧疗方式l重症COPD？l严重先心病氧疗？l百草枯？l高浓度给氧？掌握吸痰指证：按需吸痰l闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出l呼吸机提示气道内分泌物过多l呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变和或气道内明显大水泡音l容量控制模式时气道峰压增加l压力控制模式时潮气量减少l氧饱和度下降或血气结果的恶化l患者频繁的发生呛咳吸痰方式：浅吸引VS深吸引吸痰注意事项l气道廓清能力
2、的评估l吸痰时间15秒l吸痰的技巧l吸痰前滴水？l吸痰后膨肺？l气管插管内痰痂形成的判断及处理吸痰管的选择气囊上滞留物的清除l持续或间断声门下负压吸引l气流冲击法l气囊压力：25-30cmH2Ol吸引压力：20-150mmHg胸部物理治疗：体位引流胸部物理治疗l胸部扣拍l振动排痰仪l振动马甲l促进咳嗽l呼吸锻炼气道加温、加湿与雾化l脱机待管的气道加温、加湿l脱机气切管道气道加温、加湿l雾化的指证在哪里？镇静镇痛l镇静需要镇痛吗？l昏迷患者需要镇静镇痛吗？l镇静的程度？l每日唤醒？l冬眠疗法需要镇静镇痛吗？误吸的预防l体位l胃肠复苏l残胃量的测定l胃瘫的管理l鼻空肠管与经皮 胃造瘘空肠管置入l肠
3、内营养的实施l呑咽反射的评估与经口进食的时机17机械通气的基本原理气道阻力流速容量/顺应性基础压力PEEP+P总=气道阻力气体流速+潮气量/顺应性+PEEP18运动方程l只需知道其中的两个参数，就可得出其他参数压力容量流速P总=R Flow+VT/C+PEEP19运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性l气道阻力的计算：R=（Ppeak-Pplat）/Flowl肺顺应性的计算：C静态=（Pplat-PEEP）/VTC动态=（Ppeak-PEEP）/VT压力时间峰 压（Ppeak）平台压(Pplat)PEEP20准确计算气道阻力和顺应性的条件l完全抑制患者的自主呼吸l选用容量型通气模式l流速波形：
4、方波l延长平台时间21内源性PEEP的测量TimePressurePEEPePEEPi呼吸机波形l曲线曲线流速流速-时间曲线时间曲线 F-T curve压力压力-时间曲线时间曲线 P-T curve容量容量-时间曲线时间曲线 V-T curvel环环压力压力-容积环容积环 P-V loop流速流速-容积环容积环 F-V loop监测回路内有无分泌物或积水监测回路内有无分泌物或积水评估评估PCV模式下吸气时间的设置模式下吸气时间的设置监测有无气道动态陷闭监测有无气道动态陷闭监测有无监测有无PEEPi监测有无无效触发的自主呼吸监测有无无效触发的自主呼吸监测流量触发时的漏气速度监测流量触发时的漏气速
5、度评估支气管扩张剂的疗效评估支气管扩张剂的疗效监测回路有无漏气监测回路有无漏气/气体陷闭气体陷闭反映顺应性的变化反映顺应性的变化肺复张l保护性肺通气策略l肺复张的适应症l肺复张的方法l最佳PEEP的设定案例一患者，女，患者，女，23岁岁主诉：主诉：呼吸困难1天 现病史：现病史：患者7天前因感情问题喝了敌敌畏、阿维菌素等，在当地卫生院住院6天好转出院，出院后第二天早上突发呼吸困难伴呕吐、逐渐出现意识障碍。既往史：既往史：既往无特殊。体格检查：体格检查：P：125次/分 R：45次/分 BP：70/40mmHg SPO2:80%（氧流量10L/分钟）嗜睡，呼吸急促，颈静脉无明显充盈，双肺大量湿啰音
6、，心率：125次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。呼吸波形案例二患者患者，男，男，31岁岁主诉：主诉：呼吸困难1天伴意识障碍3小时 现病史：现病史：患者1天前因呼吸困难在外院治疗，考虑糖尿病酮症酸中毒，经积极治疗无好转，3小时前逐渐出现意识障碍。既往史：既往史：1型糖尿病史多年。体格检查：体格检查：昏迷，气管导管接呼吸机辅助呼吸，PCV模式，PC 16cmH2O、PEEP 16mmHg、吸入氧浓度90%、脉氧97%。查：T:36.7、R:16次分（机控）、BP:10971mmHg（大剂量多巴胺控制）、P:153次分，口唇发绀，颈静脉稍充盈，双肺可闻及明显干湿性罗音，心率153次/分，律齐无杂音
7、，腹平软，移动性浊音（-），肠鸣音弱，双下肢轻度水肿，皮温凉。影像学改变床旁超声改变肺部超声治疗3天后影像学改变案例三患者患者，男，男，42岁岁主诉：主诉：腹痛伴呼吸困难2天 现病史：现病史：患者2出现腹痛，持续不缓解，逐渐出现呼吸困难，外院考虑重症胰腺炎，家属要求转我院治疗。既往史：既往史：既往无特殊。体格检查：体格检查：P：135次/分 R：45次/分 BP：70/45mmHg SPO2:80%（氧流量15L/分钟），呼吸急促，双肺大量湿啰音，心率：135次/分，律齐，无杂音。腹部明显膨隆，张力高，全腹压痛，轻反跳痛，双下肢无水肿。胰腺增强CT诊治经过l入院后立即插管l床旁胃镜下置入空肠管l膀胱测压在3237cmH2Ol压控模式压力35cmH2O是潮气量150mll机械通气策略如何？机械通气策略如何？谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！
