1、胆道解剖2022-10-1412*2022-10-1422022-10-1432022-10-1442022-10-145胆道生理2022-10-1467*胆汁v成人每日分泌胆汁约800-1200mlv胆汁的功能乳化脂肪抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成刺激肠蠕动中和胃酸2022-10-147胆囊、胆管的生理功能v胆管内压力大于20cmH2O时，可导致胆血反流v胆囊的生理功能浓缩储存胆汁排出胆汁分泌功能：白胆汁2022-10-148胆道的特殊检查2022-10-14910*超声检查v诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管 80%左右肝内胆管 可达90%左右v鉴别黄疸：准确率 93-96%胆管扩张
2、：肝内胆管显示、肝外胆管上段5mm，中下段10mmv诊断其他胆道疾病炎症、肿瘤，胆道蛔虫、先天胆道畸形vB超引导胆管穿刺造影、引流、取石v术中B超2022-10-1410胆囊多发结石2022-10-1411胆囊多发结石、急性胆囊炎胆囊多发结石、急性胆囊炎2022-10-1412胆总管结石胆总管结石2022-10-1413PTC/PTCDv经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC）及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩
3、张时v了解肝内外胆道情况（自上而下）v 注意并发症：出血、胆漏、感染治疗：vPTCD可解除胆道梗阻，v可置入内支架，治疗胆管狭窄。2022-10-14142022-10-14152022-10-14162022-10-14172022-10-1418ERCP/EST/ENBDv诊断内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道情况取材活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液v治疗内镜十二指肠乳头切开取石endoscopic sphincterotomy(EST)内镜下鼻胆管引流endoscopic nasob
4、iliary drainage(ENBD)v并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔、出血2022-10-14192022-10-14202022-10-1421术中、术后胆管造影术v术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管、PTCD行胆道造影v术后：经T管、PTCD行胆道造影2022-10-14222022-10-1423CTv无创检查v了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质v了解胆囊病变情况2022-10-14242022-10-1425MRI/MRCPv无创检查v了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质v了解胆囊病变情况v磁共振胆胰管水成像MRCP可得到胆道的三维成像清晰、直观了解肝内外胆
5、管的情况2022-10-14262022-10-1427纤维胆道镜检查v术中术后直接进行检查、取石、活检、冲洗、气囊扩张等2022-10-14282022-10-1429胆石病Cholelithiasis2022-10-143031*概述v发生在胆囊和胆管的结石胆囊结石，胆管结石胆固醇结石，胆色素结石v分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石2022-10-14312022-10-14322022-10-1433胆固醇结石的形成2022-10-1434胆色素结石形成2022-10-1435胆囊结石Cholecystolithiasis2022-10-143637*病因v3Fv与地域、种族、饮食、激素
6、有关v与长期肠外营养、胃手术有关v与高脂、糖尿病有关2022-10-1437临床表现v症状胆绞痛上腹隐痛胆囊积液：白胆汁Mirizzi综合征其他：黄疸、胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、内瘘、癌变v体征右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）2022-10-1438胆囊多发结石2022-10-14392022-10-14402022-10-14412022-10-1442诊断v典型症状vB超检查2022-10-1443治疗v有症状及并发症的胆囊结石v首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）2022-10-14442022-10
7、-14452022-10-14462022-10-14472022-10-1448治疗v无症状的胆囊结石v一般无需手术治疗v有下列情况需要手术治疗，首选LC结石结石3cm合并需要开腹手术合并需要开腹手术伴有胆囊息肉伴有胆囊息肉1cm胆囊壁厚胆囊壁厚胆囊壁钙化或瓷性胆胆囊壁钙化或瓷性胆囊囊儿童胆囊结石儿童胆囊结石合并糖尿病合并糖尿病有心肺功能障碍有心肺功能障碍边远或交通不发达地边远或交通不发达地区、野外工作人员区、野外工作人员发现胆囊结石发现胆囊结石10年以年以上上2022-10-1449肝外胆管结石extrahepatic bile duct stones2022-10-145051*概述v继
8、发性和原发性结石急性、慢性胆管炎全身感染肝损害胆源性胰腺炎2022-10-1451临床表现vCharcot三联征腹痛寒战高热黄疸v体征右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）肝区叩痛2022-10-1452临床表现v实验室检查白细胞、中性粒细胞的升高血清总胆红素及结合胆红素升高尿胆原下降，胆红素升高粪胆原减少v影像学B超首选MRI/MRCP：准确2022-10-1453胆总管结石胆总管结石2022-10-14542022-10-14552022-10-1456诊断v症状v体征v辅助检查v鉴别诊断右肾绞痛肠绞痛壶腹癌胰头癌2022-10-1457治疗v手术治疗为主v治疗
9、原则取净结石解除梗阻保持通畅2022-10-1458非手术治疗v抗生素应用v解痉v利胆v纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱v支持治疗v保肝v纠正凝血功能障碍v争取胆道感染控制后手术治疗2022-10-14592022-10-1460手术治疗v胆总管切开取石、T管引流单纯胆总管结石，胆管上、下通畅者术中注意联合使用v胆道造影vB超v纤维胆道镜留置T管2022-10-14612022-10-14622022-10-1463手术治疗v胆肠吻合术适应症v胆总管下端狭窄造成胆管梗阻无法解除且胆管扩张v胆胰管汇合异常v胆管部分切除无法吻合胆管空肠Roux-en-Y吻合术：临床多用胆管十二指肠吻合：临床很少使用2
10、022-10-14642022-10-1465肝内胆管结石hepatolithiasis2022-10-146667*病因v胆道感染v胆道寄生虫v胆汁停滞v胆管解剖变异v营养不良2022-10-1467病理v肝胆管梗阻v肝内胆管炎症v肝胆管癌2022-10-1468临床表现v症状上腹及胸背部胀痛寒战高热黄疸：可无炎症：急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克、肝脓肿等肝硬化：黄疸、腹水、门脉高压、上消化道出血、肝功能衰竭等v体征：皮肤巩膜黄染，肝区叩击痛、压痛2022-10-1469临床表现v实验室检查白细胞、中性粒细胞的升高血清总胆红素及结合胆红素升高尿胆原下降，胆红素升高粪胆原减少肝功能改变CA
11、19-9或CEA升高：考虑恶变v影像学检查：首选MRI、MRCP2022-10-14702022-10-1471诊断v临床表现v辅助检查2022-10-1472治疗v手术治疗为主v原则取净结石解除梗阻保持通畅祛除病灶防止复发2022-10-1473治疗v胆管切开取石v胆肠吻合术v肝切除术v残留结石处理：多为胆道镜取石，也有激光、超声、体外震波碎石，经引流管溶石2022-10-1474治疗v胆肠吻合术胆管狭窄胆总管下端过于通畅（Oddi括约肌丧失功能）胆管囊状扩张建立皮下盲襻，为术后取石做准备肠胆返流2022-10-1475治疗v肝切除术区域性肝内胆管结石，肝纤维化肝内胆管结石难以取净高位胆管狭
12、窄合并结石局限性肝内胆管囊状扩张局限性结石合并胆管出血合并胆管癌变2022-10-14762022-10-14772022-10-14782022-10-14792022-10-14802022-10-1481胆道感染2022-10-148283*急性胆囊炎acute cholecystitisv分类急性结石性胆囊炎95%急性非结石性胆囊炎5%2022-10-1483急性结石性胆囊炎acute calculous cholecystitisv病因胆囊管梗阻细菌感染v病理胆囊壁充血、水肿，增厚胆囊肿大胆囊坏疽、穿孔内瘘形成慢性迁延2022-10-1484临床表现v症状v阵发性绞痛v寒战高热：炎症
13、较重v黄疸：可有v体征右上腹压痛、反跳痛及肌紧张Murphy征阳性弥漫性腹膜炎2022-10-1485临床表现v辅助检查实验室检查v白细胞、中性粒细胞的升高v肝酶升高v血清总胆红素及结合胆红素升高：1/2的病人v血清淀粉酶升高：1/3的病人影像学检查vB超：胆囊增大、壁增厚，“双边征”vMRI/MRCP：有助于鉴别诊断2022-10-1486胆囊多发结石、急性胆囊炎胆囊多发结石、急性胆囊炎2022-10-14872022-10-1488诊断和鉴别诊断v诊断：临床表现结合辅助检查v鉴别诊断消化性溃疡穿孔急性胰腺炎高位阑尾炎肝脓肿胆囊癌结肠肝曲癌等2022-10-1489治疗v非手术治疗抗生素应用
14、解痉利胆：慎重纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱支持治疗治疗合并疾病2022-10-1490治疗v手术治疗急诊手术治疗适应症v发病48-72h内v经非手术治疗无好转v合并穿孔、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等手术方式v胆囊切除术：首选腹腔镜v部分胆囊切除术v胆囊造口vPTGD2022-10-1491急性非结石性胆囊炎Acute acalculous cholecystitisv与严重创伤、烧伤、脓毒症，长期肠外营养、艾滋病有关v多有动脉粥样硬化v病情发展迅速v及早手术治疗2022-10-1492慢性胆囊炎chronic cholecystitisv90%伴有胆囊结石v反复发作v注意与消化道溃疡、
15、胃炎鉴别v一旦确诊，首选LC2022-10-1493急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative cholangitis，AOSCacute cholangitis of severe type，ACST2022-10-149495*病因v肝胆管结石v胆道寄生虫v胆管狭窄v手术和介入治疗后2022-10-1495病理胆道内压力升高胆道炎症全身化脓性感染肝细胞受损胆血反流胆管粘膜受损胆小管破裂肝细胞坏死2022-10-1496临床表现vCharcot三联征vReynolds五联征Charcot三联征+休克、神经中枢系统受抑制v肝外梗阻Charcot三联征明显v
16、肝内梗阻腹痛、黄疸轻，而寒战高热重v神经症状：淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷v感染性休克表现：烦躁、谵妄等2022-10-1497临床表现v体征高热（39-40）脉搏快而弱血压下降唇指发绀皮肤巩膜黄染皮下出血点和皮下瘀斑2022-10-1498临床表现v腹部体征剑下及右上腹压痛、反跳痛和肌紧张肝区压痛、叩击痛可触及肿大胆囊Murphy征阳性2022-10-1499临床表现v实验室检查v白细胞（可20109/L）、中性粒细胞的升高v肝酶升高v血清总胆红素及结合胆红素升高v凝血功能异常v低氧血症v代谢性酸中毒v低钠血症2022-10-14100临床表现v影像学B超首选，可以床旁MRI/MRCP：全面
17、PTC：可考虑，行PTCDERCP：可考虑，行ENBD2022-10-14101治疗v非手术治疗维持血容量抗生素应用纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱对症治疗支持治疗血管活性药物的应用v无改善，则紧急手术治疗2022-10-14102治疗v胆道减压胆总管切开减压、T管引流ENBDPTCDv后续治疗：1-3个月后行确定性手术2022-10-14103典型病例v患者，男，50岁，反复发作右上腹痛、寒战、高热、黄疸10年，再发3h。10年来无明显诱因出现右上腹疼痛，反复发作。每年约有两次发作伴有寒战、高热达39，且出现眼黄、尿黄。均需要到医院注射抗生素等治疗而痊愈。v体检：血压92/45mmHg，烦躁不安，查体不合作，巩膜中度黄染，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，胆囊触痛。vB超提示：肝内外胆管扩张，以左肝为重，左肝及胆总管内有强光团，其后伴有声影，胆总管直径2cm2022-10-14104v该病例的诊断v如何治疗2022-10-14105参考书目黄家驷外科学（第六版）克氏外科学（第十九版）2022-10-14106联系方式131878134992022-10-14107108*2022-10-14108109*
