1、对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为“腐腐烂的肉烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医学在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流是报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因机体产生症状和体征的
2、原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 1脓毒血症医疗2022-10-15主要内容主要内容n定义定义n流行病学流行病学n病理生理机制病理生理机制n诊断诊断n特征特征n特点特点n治疗治疗2脓毒血症医疗2022-10-15定义定义n菌血症：菌血症：血中有细菌，血培养证实。血中有细菌，血培养证实。是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。n败血症：败血症：血中有微生物或其毒素。血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。n全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS,1991年年)n病病人符合以下至少两项
3、人符合以下至少两项:发热或者体温过低：发热或者体温过低：体温体温 38 C或或 90次次/min呼吸急促或过度通气：呼吸急促或过度通气：R 20次次/m或或PaCO2 12.0 109/L或或 10%ACCP/SCCM共识会议共识会议3脓毒血症医疗2022-10-15定义定义n2001共识会议定义为共识会议定义为机体对感染的全身性反应机体对感染的全身性反应n争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染的反应没有包含这层负性的内涵的反应没有包含这层负性的内涵 n脓毒症综合征脓毒症综合征(1989年由年由Bone等提出等提出)低体温低体温(101F)心动
4、过速心动过速(90次次/分分)呼吸过速呼吸过速(20次次/分分)临床上有明确的感染灶临床上有明确的感染灶,至少一个终末器官的灌注至少一个终末器官的灌注不足或功能障碍不足或功能障碍将脓毒症与器官功能障碍联系起来将脓毒症与器官功能障碍联系起来,但既然脓毒症但既然脓毒症是一综合征是一综合征,“脓毒症综合征脓毒症综合征”就多少显得有些冗余就多少显得有些冗余 4脓毒血症医疗2022-10-15真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎5脓毒血症医疗2022-10-15定义定义n脓毒症：与感染相关的脓毒症：与感染相关的SIR
5、S1991年年ATS和和SCCM共识会议提出共识会议提出然而然而,许多许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义症的定义ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓举办了一次关于脓毒症定义的会议毒症定义的会议(2001年)认为认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性,指出更多的脓毒症指出更多的脓毒症症状症状和和体征体征可能会更好地反可能会更好地反映对感染的临床反应映对感染的临床反应 6脓毒血症医疗2022-10-15脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准n感染感染:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,同时含有下列
6、同时含有下列某些征象某些征象一般特点 发热或者体温过低发热或者体温过低心动过速心动过速呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变无法解释的高糖血症无法解释的高糖血症Vincent JL,et al.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:256-637脓毒血症医疗2022-10-15脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准炎症参数白细胞过多或者过少白细胞过多或者过少C反应蛋白反应蛋白(CRP)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)降钙素原降钙素原(PCT)增高增高(比正常高比正常高2个标准差个标准差)组织灌注参数无法解释的高乳酸血症无法解释的高乳酸血症毛细血管再充盈
7、减慢或皮肤出现花斑毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑8脓毒血症医疗2022-10-15脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数无法解释的低氧血症无法解释的低氧血症急性少尿急性少尿凝血异常凝血异常肠梗阻肠梗阻高胆红素血症高胆红素血症血小板减少血小板减少9脓毒血症医疗2022-10-15定义定义n2001年年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识共识n感染感染:由病原性的或潜在病原性的微生物入侵由病原性的或潜在病原性的微生物入侵正常情况时无菌的组织正常情况时无菌的组织,体液或者体腔引起的体液或者体腔引起的病理性过程病理性过程n脓毒症脓毒症:已证明或疑似的感染已证明或疑似的感染,以
8、及炎症反应以及炎症反应的一些症状和体征的一些症状和体征n严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：严重脓毒症（相似于脓毒症综合征）：并发一并发一个或以上器官功能衰竭的脓毒症个或以上器官功能衰竭的脓毒症Levy MM,et al.Crit Care Med,2003,31:1250-5610脓毒血症医疗2022-10-15 定 义脓毒症脓毒症 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。床综合征。严重脓毒症严重脓毒症 感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍
9、感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变急性改变)。脓毒症诱发的低血压脓毒症诱发的低血压 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg或平均动脉压或平均动脉压70 mm Hg40mm Hg40mm Hg或低于正常年龄或低于正常年龄组收缩压组收缩压2SD2SD。脓毒症休克脓毒症休克 尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。11脓毒血症医疗2022-10-15严重脓毒症严重脓毒症n心血管心血管：S90mm Hg，或平均动脉压，或
10、平均动脉压70mm Hg，对静，对静脉补液无反应脉补液无反应n肾肾：0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏，尽管已有足够的液体复苏n呼吸呼吸：PaO2/FiO2250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，如果肺为唯一的功能障碍的器官，200n血液血液：血小板计数：血小板计数1.5倍正常值高限倍正常值高限n足够液体复苏足够液体复苏：PAWP12mm Hg，或，或CVP8mmHg12脓毒血症医疗2022-10-15脓毒症休克脓毒症休克n严重脓毒症加上急性循环衰竭严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管其特点是尽管血容量已经补足血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原仍然有除了脓毒症外别的原因无法
11、解释的持续性动脉低血压因无法解释的持续性动脉低血压n尽管有足够的液体复苏，低血压至少尽管有足够的液体复苏，低血压至少1 1小时小时（S90mmHgS1h，对液，对液体和血管收缩剂无反应体和血管收缩剂无反应n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能：一个以上器官功能障碍，需要干预去维持内环境的稳定障碍，需要干预去维持内环境的稳定14脓毒血症医疗2022-10-15器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准15脓毒血症医疗2022-10-15流行病学流行病学n美国美国:750,000例严重脓毒症例严重脓毒症/年年,病死率约病死率约29%n欧洲（欧洲（SOAP）:
12、ICU病人脓毒症患病率病人脓毒症患病率35%，病死率，病死率27%n法国法国:1979年年83/10万，万，2000年年240/10万万n19581997年文献：脓毒症休克的死亡率年文献：脓毒症休克的死亡率下降下降,但由于发病人数增多但由于发病人数增多,所以死于脓毒所以死于脓毒症的病人总数是增加的症的病人总数是增加的16脓毒血症医疗2022-10-15流行病学流行病学n原发感染部位的变化原发感染部位的变化 n1990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40%腹腔内感染腹腔内感染20%导管和原发性菌血症导管和原发性菌血症15%泌尿系感染泌尿系感染10%Friedman
13、 G,et al.Crit Care Med,1998,26:2078-8617脓毒血症医疗2022-10-15流行病学流行病学n病原微生物学（严重脓毒症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染寄生虫感染n约约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Brun-Buisson C,et al.Intensive Care Med,2004,
14、30:580-818脓毒血症医疗2022-10-15严重脓毒症病原学严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心所大学医学中心19脓毒血症医疗2022-10-15血流感染的易患因素G菌菌糖尿病糖尿病淋巴增殖性疾病淋巴增殖性疾病肝硬化肝硬化烧伤烧伤创伤性检查创伤性检查中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症停留尿管停留尿管憩室炎，内脏穿孔憩室炎，内脏穿孔G+菌菌静脉导管静脉导管植入机械装置植入机械装置烧伤烧伤中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症静脉吸毒静脉吸毒化脓性链球菌感染化脓性链球菌感染真菌真菌中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症使用广谱抗生素使用广谱抗生素20脓毒血症医疗2022-10-15病理生理机制病
15、理生理机制n涉及复杂的细胞激活过程，其结果：涉及复杂的细胞激活过程，其结果：细胞因子等炎症介质的释放细胞因子等炎症介质的释放中性粒细胞中性粒细胞,单核细胞和微血管内皮细胞的激活单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与神经内分泌反馈的参与 补体补体,凝血和纤溶系统的激活凝血和纤溶系统的激活n启动首先是微生物成分被可溶性的或者结启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于细胞的结构识别分子或受体识别合于细胞的结构识别分子或受体识别 21脓毒血症医疗2022-10-15LPSLBP单个核细胞单个核细胞巨噬细胞巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞CD14TLR4MD2LPS信号信号启动启动介质产生和释
16、放介质产生和释放放大信号和传递到放大信号和传递到其他细胞和组织其他细胞和组织内毒素脓毒症机制分子复合物分子复合物22脓毒血症医疗2022-10-15病理生理机制病理生理机制n细胞因子细胞因子:TNF和和IL-1白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成浓度与患者预后有关浓度与患者预后有关TNF和和IL-1注入动物体内可复制出严重脓毒症注入动物体内可复制出严重脓毒症和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征和器官衰竭的全部血流动力学和生化特征严重感染模型中阻断严重感
17、染模型中阻断TNF和和IL-1可避免并发症发可避免并发症发生生HMGB1,MIF，凝血和免疫凝血和免疫反应反应 23脓毒血症医疗2022-10-15病理生理机制病理生理机制n内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果道细菌移位的结果 n内毒素水平与高并发症相关内毒素水平与高并发症相关n发热病人菌血症的早期标志发热病人菌血症的早期标志n内毒素水平测量内毒素水平测量:难于精确测定难于精确测定Limulus试验试验(特异性较差，特异性较差，真菌可阳性真菌可阳性)化学发光分
18、析法：可靠而迅速化学发光分析法：可靠而迅速,需进一步确证需进一步确证24脓毒血症医疗2022-10-15病理生理机制病理生理机制n其它的细菌毒素如其它的细菌毒素如G+菌释放的粘肽和脂磷壁菌释放的粘肽和脂磷壁酸酸,也可诱导与脓毒症相关介质产生也可诱导与脓毒症相关介质产生n血流动力学变化与微生物的种类血流动力学变化与微生物的种类(G+或G-）相相关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动关性研究，结果前后不一致，目前认为血流动力学反应与微生物的种类无关力学反应与微生物的种类无关n并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要并不意味致病微生物的种类特异性无关紧要n尽管机体对所有微生物产生相似的内在免疫反尽管
19、机体对所有微生物产生相似的内在免疫反应应,也仍存在可调节性的病原特异的反应也仍存在可调节性的病原特异的反应25脓毒血症医疗2022-10-15免疫在感染进程中起重要作用免疫在感染进程中起重要作用局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODSMODS、MSOFMSOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成反应可以造成免疫功能紊乱免疫功能紊乱(细胞免疫细胞免疫功能下调功能下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性
20、增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加性炎性介质释放增加26脓毒血症医疗2022-10-15脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义中脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感性，不同基础疾病感染及反应是不同的染及反应是不同的影响脓毒症的发展以影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用及结局的因素可以用PIRO分类分类P(predisposing factor)易患因素易患因素I (infection)感染感染R(response)机体反应机体反应O(organ dysfunction)器官功能障碍器官功能障碍27脓毒血症医
21、疗2022-10-15PIRO概念概念 P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因素遗传因素I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-线线,CT扫描扫描,细菌学细菌学R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTTO 血压血压,尿量尿量,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小板血小板临床临床 其他检查其他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治
22、疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和和TLRs的改变等的改变等P28脓毒血症医疗2022-10-15感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症
23、全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是天内的病死率是21%,肺部肺部感染感染34%(p30%)最近一项研究显示入最近一项研究显示入ICU24小时内发生脓毒症休克的病小时内发生脓毒症休克的病 人虽然病情更为严重人虽然病情更为严重,但结局比那些在但结局比那些在ICU住院住院24小时小时 后发生低血压的病人更好后发生低血压的病人更好29脓毒血症医疗2022-10-15不同个体对感染的反应是不同的不同个体对感染的反应是不同的,同一病人在不同时间同一病人在不同时间的反应也不同的反应也不同机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表
24、现的出现与否，以及白细胞与否，以及白细胞,C反应蛋白反应蛋白,和和PCT等指标上升的程等指标上升的程度来评价度来评价然而然而,这些指标都不是脓毒症特异的这些指标都不是脓毒症特异的,在其它情况下也会在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态个体的免疫反应状态R 脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰
25、竭评分最常用的是序贯器官衰竭评分这个评分系统与这个评分系统与APACHE和简化的急性生理评分和简化的急性生理评分(SAPS)不同，只评价死亡的风险不同，只评价死亡的风险,而不将而不将MODS的各种程度个体化的各种程度个体化O30脓毒血症医疗2022-10-15脓毒症的特点脓毒症的特点血流动力学改变血流动力学改变高动力休克高动力休克暖休克，液体复苏效果较好暖休克，液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷，与心脏指数无关续性缺陷，与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性放射
26、性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降下降,从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维从而解释了心室舒张如何在心肌受抑时维持每搏输出量和心输出量持每搏输出量和心输出量由于肺动脉高压由于肺动脉高压,右心室后负荷增加右心室后负荷增加,使得心肌使得心肌受抑在右心室更容易表现出来受抑在右心室更容易表现出来31脓毒血症医疗2022-10-15脓毒症的特点脓毒症的特点代谢改变代谢改变许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究许多研究对血管分流与代谢改变进行了研究,试试图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变图解决脓毒症休克时细胞代谢的改变脓毒症休克时氧耗的缺陷脓毒症休克时氧耗的缺陷 Fink引入引入“细胞病理性低氧细胞病
27、理性低氧”这一概念这一概念,解释了解释了体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况体液复苏后细胞代谢仍然异常的情况血流动力学改变和代谢改变的作用共同存血流动力学改变和代谢改变的作用共同存在在32脓毒血症医疗2022-10-1533基本病史：患者，男，77岁。2011年3月3日：因“进行性排尿困难16年，加重2月”入住我院泌尿外科。既往有高血压、冠心病史20余年。具体案例具体案例33脓毒血症医疗2022-10-1534体格检查及理化检查：T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpm，律尚齐，未闻及杂音，腹软，无明显压痛
28、及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢无水肿。前列腺三度肿大，质中，中央沟浅，无压痛，未及明显肿块。2011年3月4日：血常规：WBC5.8109/L，N72.8%尿常规：潜血2+，白细胞2+肾功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl34脓毒血症医疗2022-10-1535入院诊断 前列腺增生症、尿路感染前列腺增生症、尿路感染35脓毒血症医疗2022-10-1536治疗措施 1、经验性抗感染治疗:氨曲南针 2.0g，q12h 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性尿500ml，行尿培养检查 3、根据尿培养结果加用氟康唑针(6/3尿培
29、养：热带念珠菌)36脓毒血症医疗2022-10-1537病情进展6/3：出现高热（T39.5）,急查血常规：WBC：13.5109/L，N：91.9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h。再次尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感）8/3：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd10/3：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）替考拉宁连续使用3天，体温控制不佳，波动在38左右，血象偏高11/3：再次出现高热，T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急促，血压偏低，四肢末梢微凉。15时转入ICU37脓毒血症医疗2022-10-1538入ICU查体T38.5，HR120bpm，BP107/57m
30、mHg，R30bpm。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，病理征未引出。面罩4L/Min给氧下SpO2 93%左右。38脓毒血症医疗2022-10-1539复检结果尿培养：阴性连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA）测定替考拉宁血药浓度：5mg/L。39脓毒血症医疗2022-10-1540ICU诊断脓毒血症双肺感染急性肾损害前列腺增生症40脓毒血症医疗2022-10-1541抗感染治疗（1）替考拉宁400mg，q12h，连续3剂，确保治疗早期迅速达到有效血药浓度
31、。（2）三剂后，替考拉宁400mg，qd。（3）第三天开始替考拉宁400mg，每3天一次。（4）动态监测血药浓度41脓毒血症医疗2022-10-1542其他治疗措施化痰、雾化、补液营养支持，对症处理动态监测肾功能，24小时尿量等42脓毒血症医疗2022-10-15治疗策略治疗策略n液体复苏液体复苏n感染控制感染控制n血管活性药物的应用血管活性药物的应用n糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n支持治疗支持治疗n其他其他43脓毒血症医疗2022-10-15 液体复苏 早期复苏早期复苏 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：中心静脉压(CVP)8-
32、12mmHg；平均动脉压(MAP)65mmHg；尿量0.5 mlkg-1 h-1；中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是70%或 65%(推荐级别：1C)44脓毒血症医疗2022-10-15 液体复苏早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏治疗：液体复苏采取的措施严重脓毒症和(或)脓
33、毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT45脓毒血症医疗2022-10-15液体复苏EGDT分步进行分步进行第第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达 8-12 mm Hg（即在30min 内,给予5001000mL 的晶体液或300500mL 胶体）机械通气和心室顺应性降低的患者推荐 CVP 12-15 mmHg 腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP 12-1
34、5mmHg 作为复苏目标 经充分液体复苏，心脏指数可改善25 40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正46脓毒血症医疗2022-10-15液体复苏第第 5步步 升压药 充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP 65 mm Hg 也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP65 mmHg，同时继续补液直到CVP 达标第第6步步：输注浓缩红细胞使 Hct 30%，和(或)输 注 多 巴 酚 丁 胺(最大剂量至 20gkg-1 min-1)以达到复苏目标(推荐级别：2C)适应症：严重感染和脓毒症休克的患者，早期液体复苏的6小时内 CVP已达 812 m
35、mHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未达到70%或 65%在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率47脓毒血症医疗2022-10-15液体复苏液体复苏 几点强调几点强调 推荐在复苏中首先选用晶体液推荐在复苏中首先选用晶体液不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）还需大量晶体液时，可加白蛋白还需大量晶体液时，可加白蛋白有低血容量时，初始的液体至少要达到有低血容量时，初始的液体至少要达到30ml/kg48脓毒血症医疗2022-10-15感染控制感染控制影像学和细菌培养技术影像学和细菌培养技术对感染的定位也越来越准确对感染的定位也越来越准确,使
36、得必要时行外科使得必要时行外科手术成为可能手术成为可能 致病微生物的确立致病微生物的确立 早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验经验 可选择的抗感染的药物越来越多可选择的抗感染的药物越来越多49脓毒血症医疗2022-10-15感染的诊断感染的诊断抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用但要保证这不能显著延迟抗生素的使用 1C获取两次或以上的血培养（获取两次或以上的血培养（BC）经皮获取一次或以上的血培养经皮获取一次或以上的血培养从每个留置时间超过从每个留置时间超过48小时
37、的血管通路装置获小时的血管通路装置获取一次血培养取一次血培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样感染源取样 1CSCCM 脓毒症指南，脓毒症指南，200850脓毒血症医疗2022-10-15感染的治疗感染的治疗在诊断严重感染在诊断严重感染 1D和感染性休克和感染性休克 1B后后1个小时以内尽早个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗给予静脉抗生素治疗广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑
38、的感染部位具或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力有良好的组织穿透力 1B每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并减少费用减少费用 1C对于对于假单胞菌属感染考虑联合用药假单胞菌属感染考虑联合用药 2 2D对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗对于粒细胞减少的患者考虑联合用药经验治疗 2 2D联合用药联合用药3-5天，并根据药敏结果降阶梯治疗天，并根据药敏结果降阶梯治疗 2 2D抗生素疗程限制在抗生素疗程限制在7-10天；除非治疗反应慢或存在不可引天；除非治疗反应慢或存在不可引流的局部感染病灶或免疫缺陷
39、患者可适当延长疗程流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可适当延长疗程 1D如果发现病因是非感染因素，停用抗生素如果发现病因是非感染因素，停用抗生素 1D51脓毒血症医疗2022-10-15确定并控制感染源确定并控制感染源在临床症状出现在临床症状出现6小时以内小时以内 1D尽快尽快 1C明确感染的明确感染的部位部位认真评估感染病灶认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创）脓肿引流，组织清创）1C在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源 1C（例外：（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）胰腺坏死，这种情况
40、下最好延迟手术干预）2B选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 1D如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除 1C52脓毒血症医疗2022-10-15感染控制感染控制 发热需要处理吗？发热需要处理吗？发热是脓毒症的一个核心征象发热是脓毒症的一个核心征象.多年以来被认多年以来被认为是有害的为是有害的,被广泛地以解热药来处理被广泛地以解热药来处理1975年年Kluger等进行了一项争议性的研究等进行了一项争议性的研究,他他们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结们发现给变温动物注射细菌后产生发热者的结局比
41、较好局比较好尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现现,控制发热可能是有害的控制发热可能是有害的发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用53脓毒血症医疗2022-10-15感染控制感染控制 发热需要处理吗？发热需要处理吗？一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道一项对脓毒症病人进行的多中心研究报道发现发现,布洛芬布洛芬,一种环氧合酶抑制剂一种环氧合酶抑制剂,虽然耐虽然耐受性好受性好,且能降低氧耗且能降低氧耗,但没有降低死亡率但没有降低死亡
42、率的作用的作用目前对是否要干预发热仍有争议目前对是否要干预发热仍有争议54脓毒血症医疗2022-10-15血管活性药物的应用血管活性药物的应用 VIP方案方案 V Ventilation足够的氧合足够的氧合 I Infusion液体液体,血液血液 P Pump必要时使用血管活性药物必要时使用血管活性药物VIP是处理严重脓毒症的一个基石是处理严重脓毒症的一个基石什么是最佳的血流动力学复苏？什么是最佳的血流动力学复苏？应该使用哪一种液体应该使用哪一种液体,使用多少量使用多少量,以及使用到哪一个观察终以及使用到哪一个观察终点点?最佳的血管升压药是什么最佳的血管升压药是什么?什么时候提供血管收缩剂支持
43、什么时候提供血管收缩剂支持?还有许多其他问题需要得到解决还有许多其他问题需要得到解决 55脓毒血症医疗2022-10-15血管活性药物的应用血管活性药物的应用最初复苏首先纠正动脉低血压最初复苏首先纠正动脉低血压升压药：去甲肾上腺素升压药：去甲肾上腺素,阿拉明阿拉明,去氧肾上腺素去氧肾上腺素,美芬丁胺美芬丁胺,血管紧张素血管紧张素心输出心输出量的维持：量的维持：异丙肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺：血管收缩和正性肌力作用多巴胺：血管收缩和正性肌力作用血管加压素：标准血管升压疗法的补充血管加压素：标准血管升压疗法的补充维持中心静脉氧饱和度维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于大于70%血乳酸水平血乳酸水平
44、56脓毒血症医疗2022-10-15血管升压药运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(推荐级别：1C)推荐去甲肾上腺 素 2-20 gkg-1 min-1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min-1为脓毒症患者一线升压药去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药)(推荐级别：1C)脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素110 gmin常考虑作为最后的治疗手段(推荐级别：2B)57脓毒血症医疗2022-10-15升压药升压药维持平均动脉压维持平均动脉压65mmH
45、g 1C经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药压药 1C在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药加压素不应作为首选的升压药 2C。血管加压素（。血管加压素（0.03单位单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样果一样如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2B小剂
46、量多巴胺不具有肾脏保护作用小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管导管 1D58脓毒血症医疗2022-10-15血管升压药 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A)如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管(推荐级别：1D)用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息59脓毒血症医疗2022-10-15 正性肌力药治疗 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺多巴酚丁胺具有选择性1 肾上腺素能效应，在2 28 gkg-
47、1min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP65 mm Hg和 心率25但出血风险增加但出血风险增加Bernard FA.N Engl J Med 2001，344：69970脓毒血症医疗2022-10-15重组人活化蛋白重组人活化蛋白C后续的后续的ADDRESS(重组人活化蛋白重组人活化蛋白C在严重和低死在严重和低死亡风险脓毒症患者的研究亡风险脓毒症患者的研究)APACHE评分评分25或者单一器官功能障碍者或者单一器官功能障碍者,不能降低不能降低28天死亡率天死亡率儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止试验儿童严重脓毒症研究也因为没有作用而中止
48、试验尽管尽管APC高昂的费用高昂的费用,出血风险的增加出血风险的增加,对病情较对病情较轻患者不肯定的降低死亡率作用轻患者不肯定的降低死亡率作用,但推荐在严重但推荐在严重脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用脓毒症和有较高死亡风险的患者中应用Abraham E.N Engl J Med 2005，353：1332.71脓毒血症医疗2022-10-15APC可能作用机制可能作用机制其它的抗凝剂如其它的抗凝剂如组织因子途径抑制剂组织因子途径抑制剂,抗凝抗凝血酶不能降低死亡率血酶不能降低死亡率,显示显示APC抗凝以外的抗凝以外的作用作用通过蛋白通过蛋白C受体减少中性粒细胞的趋化和内受体减少中性粒细胞的趋化
49、和内皮细胞的激活皮细胞的激活 72脓毒血症医疗2022-10-15人活化蛋白人活化蛋白C对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风对于感染导致的器官功能不全伴随高死亡风险的成人患者险的成人患者(APACHE25分或多器官功能分或多器官功能衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活衰竭），如果没有禁忌症，推荐使用重组人活化蛋白化蛋白C（rhAPC）2B，手术后患者为，手术后患者为2C严重感染，死亡风险低的成人患者严重感染，死亡风险低的成人患者(APACHE20分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组分或单个器官功能衰竭）不推荐使用重组人活化蛋白人活化蛋白C（rhAPC）1A73脓毒血症医疗2022-10-
50、15活化蛋白活化蛋白C的可能作用机制的可能作用机制74脓毒血症医疗2022-10-15血液制品的应用 血红蛋白70 g L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为7090 gL(推荐级别1B)输注红细胞适应症：一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D)推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)75
