1、休克医学知识宣讲休克医学知识宣讲病例：病例：蒙，男，蒙，男，35岁，岁，两小时前从甲板上跌落两小时前从甲板上跌落到七米深的船舱中，左到七米深的船舱中，左腰部先着地，入院时腰部先着地，入院时烦躁不安，面色苍白，脉快烦躁不安，面色苍白，脉快而弱而弱（95次次/分），分），X线检查时，突然线检查时，突然血压下降血压下降（75/50mmHg），精神抑制，在输血补液的条件），精神抑制，在输血补液的条件下急症手术（脾有下急症手术（脾有7处撕裂伤，被切除），最终痊处撕裂伤，被切除），最终痊愈出院。愈出院。请问：患者发生了什么危急情况？请问：患者发生了什么危急情况？休克医学知识宣讲217311731年年 法国
2、医师法国医师 Le Dran Le Dran首次用法语首次用法语secousseucsecousseuc 描述因创伤引起的临床危重状态描述因创伤引起的临床危重状态 17431743年年 英国医师英国医师 shock shock1919世纪后期世纪后期 总结休克典型表现：总结休克典型表现：面色苍白、发绀，四肢湿冷面色苍白、发绀，四肢湿冷 脉搏细速，脉压下降，低血压脉搏细速，脉压下降，低血压 尿量减少尿量减少 神志淡漠神志淡漠休克研究历程休克研究历程休克医学知识宣讲3休克的认识发展过程休克的认识发展过程：2.急性循环紊乱的认识阶段（急性循环紊乱的认识阶段（第一二次世界大战第一二次世界大战）3.3.
3、微循环学说阶段微循环学说阶段（2020世纪世纪6060年代）年代）4.4.细胞与分子水平阶段细胞与分子水平阶段（2020世纪世纪8080年代以来）年代以来）血压下降血压下降血流减血流减少少促炎、抗炎促炎、抗炎细胞因子细胞因子低血容量性转低血容量性转向感染性休克向感染性休克休克医学知识宣讲42.2.急性循环紊乱急性循环紊乱3.3.微循环学说微循环学说休克的关键休克的关键血压下降血压下降血流减少血流减少发病机制发病机制血管运动中枢血管运动中枢麻痹麻痹交感交感衰竭衰竭、血管舒张、血管舒张交感交感-肾上腺髓质系肾上腺髓质系统强烈统强烈兴奋兴奋治疗治疗缩血管药物缩血管药物扩容扩容+扩血管药物扩血管药物S
4、hock kidneyShock lung休克医学知识宣讲5有效循环血量急剧减少有效循环血量急剧减少（微循环功能障碍）（微循环功能障碍）休克的概念休克的概念:组织灌流严重不足组织灌流严重不足细胞损伤，器官功细胞损伤，器官功能严重障碍甚至衰竭能严重障碍甚至衰竭关关 键键多病因、多发病环节、多病因、多发病环节、多种体液因子参与多种体液因子参与休克医学知识宣讲6全身微循全身微循环障碍环障碍脑供血不足发脑供血不足发生意识丧失生意识丧失休克休克 晕厥晕厥?休克休克 晕厥晕厥 休克医学知识宣讲7 休克医学知识宣讲8休克医学知识宣讲9(一一)按病因分类按病因分类(二二)按休克始动环节分类按休克始动环节分类(
5、三三)按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类休克医学知识宣讲10血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管床容量正常血管床容量正常正正常常血血液液循循环环休克医学知识宣讲11血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管床容量血管床容量 休克休克医学知识宣讲12 (hypovolemic shock)(二二)按休克始动环节分类按休克始动环节分类休克医学知识宣讲13(二二)按休克始动环节分类按休克始动环节分类休克医学知识宣讲14(二二)按休克始动环节分类按休克始动环节分类休克医学知识宣讲15休克医学知识宣讲16增高增高降低降低降低降低降低降低增高增高降低降低稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低增大
6、增大减小减小-血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩-温度高温度高温度低温度低-(三三)按血流动力学特点分类按血流动力学特点分类休克医学知识宣讲17正常微循环正常微循环 定义：定义：微动脉与微静脉之间的通路微动脉与微静脉之间的通路组成：组成：功能功能：是血液和组织间物质交换的最小功能单位是血液和组织间物质交换的最小功能单位休克医学知识宣讲18参参与调整全身血与调整全身血压和血液分配压和血液分配血管血管内外物质交换内外物质交换参与参与调整回心血量调整回心血量休克医学知识宣讲19微微 循循 环环 通通 路路l迂回通路迂回通路:微微A A 真毛细血管网真毛细血管网 微微V Vl直捷通路直捷通路:微微A A
7、 通血毛细血管网通血毛细血管网 微微V VlA-VA-V短路短路:微微A A-VA A-V吻合支吻合支 微微V V休克医学知识宣讲202020交替开放，交替开放，物质交换物质交换经常开放，经常开放，调节回心调节回心血量血量关闭，关闭，调节体温调节体温休克医学知识宣讲21微循环的调节微循环的调节:v 神经因素神经因素:交感神经交感神经v 体液因素体液因素:缩血管缩血管:CAsCAs、ET ET、Ang Ang等等 扩血管扩血管:乳酸、组胺、激肽等乳酸、组胺、激肽等 休克医学知识宣讲22神经调节：神经调节：交感神经交感神经(+)NE(+)NE释放释放-肾上腺素肾上腺素能受体能受体收缩收缩微血管平滑
8、肌微血管平滑肌(除真毛细血管除真毛细血管)-肾上腺素肾上腺素能受体能受体舒张舒张A-V吻合吻合支开放支开放休克医学知识宣讲23不同血管对同一因素反应不同不同血管对同一因素反应不同 儿茶酚胺儿茶酚胺 酸中毒酸中毒 阻力血管阻力血管 敏感敏感 耐受差耐受差 容量血管容量血管 不敏感不敏感 耐受好耐受好休克医学知识宣讲24Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A收缩收缩真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产物聚积产物聚积平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反应性物质反应性Cap前括约肌前括约肌与后微与后微A舒张舒张真真Cap网网血流血流局部代谢局部代谢产产物被清除物被清除平滑肌对缩血管平滑肌对缩血管物质反
9、应性物质反应性 Cap灌流的局部反馈调节灌流的局部反馈调节休克医学知识宣讲25微循环小结微循环小结:l 1 1个功能单位个功能单位：物质交换物质交换l 2 2种调节：种调节：神经、体液缩舒血管神经、体液缩舒血管l 3 3条通路：条通路：营养、直捷、短路营养、直捷、短路休克医学知识宣讲26休克休克早期早期(缺血缺血性性缺氧期缺氧期)休休 克克 期期(淤血性缺氧期淤血性缺氧期)休休 克克 晚晚 期期(微循环衰竭期微循环衰竭期)休克医学知识宣讲27休克医学知识宣讲28 毛细血管前阻力毛细血管前阻力 后阻力后阻力血液经动血液经动静脉静脉短路短路和直捷通路迅速流入微静脉，和直捷通路迅速流入微静脉，非营养
10、性血流增加非营养性血流增加 微循环小血管持续收缩或痉挛微循环小血管持续收缩或痉挛 真毛细血管真毛细血管关闭关闭增多增多 灌流特点：灌流特点：休克医学知识宣讲29不同血管对同一因素反应不同不同血管对同一因素反应不同 儿茶酚胺儿茶酚胺 酸中毒酸中毒 阻力血管阻力血管 敏感敏感 耐受差耐受差 容量血管容量血管 不敏感不敏感 耐受好耐受好休克医学知识宣讲30交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋休克医学知识宣讲31交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的受体动-静脉短路的受体动-静脉短路开放vCA大量释放
11、微循环变化机制:休克医学知识宣讲322 2有利于有利于心脑血供心脑血供1 1有利于维持有利于维持血压血压休克医学知识宣讲33“移移 缓缓 就就 急急”休克医学知识宣讲34 脑血管脑血管交感缩血管纤维分布稀疏交感缩血管纤维分布稀疏受体密度低受体密度低对儿茶酚胺反应不敏感对儿茶酚胺反应不敏感无明显变化无明显变化 脑灌流量脑灌流量基本正常基本正常、受体双重支配受体双重支配局部代谢产物局部代谢产物扩血管效应强扩血管效应强心灌流量可心灌流量可冠状动脉冠状动脉交感缩血管纤维分布密交感缩血管纤维分布密受体密度高受体密度高对儿茶酚胺反应敏感对儿茶酚胺反应敏感收缩收缩 血液灌流量血液灌流量休克医学知识宣讲35
12、回心血量回心血量 全身小动脉收缩全身小动脉收缩,外周阻力外周阻力 交感神经兴奋交感神经兴奋 心率心率 儿茶酚胺儿茶酚胺 心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量休克医学知识宣讲36休克医学知识宣讲37CapCap前阻力前阻力 后阻力后阻力休克医学知识宣讲3896/min96/min105/85mmHg105/85mmHg休克医学知识宣讲39交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 出汗出汗腹腔内脏、皮腹腔内脏、皮肤小血管收缩肤小血管收缩皮肤缺血皮肤缺血汗腺汗腺分泌分泌中枢神中枢神经系统经系统兴奋兴奋外周阻力外周阻力BP(BP()脉搏细速脉搏细速脉压减少脉压减少腹腔内腹腔内脏缺
13、血脏缺血尿量减少尿量减少肛温下降肛温下降面色苍白面色苍白四肢冰冷四肢冰冷烦躁烦躁不安不安心率心率心肌收缩力心肌收缩力休克医学知识宣讲40休克医学知识宣讲41 微血管扩张微血管扩张,尤其是微动脉尤其是微动脉;Cap Cap前阻力前阻力 后阻力后阻力;真真CapCap网开放数目增多网开放数目增多 休克医学知识宣讲42血液淤滞血液淤滞l 白细胞粘附白细胞粘附l 血液浓缩血液浓缩微血管扩张微血管扩张l 酸中毒酸中毒l 局部扩血管局部扩血管 物质增多物质增多l 内毒素作用内毒素作用机机 制制休克医学知识宣讲43休克医学知识宣讲44阻力血管对酸中毒阻力血管对酸中毒耐受性差耐受性差容量血管对酸中毒容量血管对
14、酸中毒耐受性好耐受性好对儿茶酚胺对儿茶酚胺反应性反应性 对儿茶酚胺对儿茶酚胺反应性反应性微微A松弛松弛微微V轻度扩张轻度扩张酸性环境，血管平滑肌对酸性环境，血管平滑肌对CA的缩血管反应降低的缩血管反应降低CapCap前阻力前阻力 后阻力后阻力;休克医学知识宣讲45酸中毒对微血管舒缩的影响酸中毒对微血管舒缩的影响微微 A A 收收 缩缩微微 V V 收收 缩缩微微 A A 松弛松弛微微 V V轻轻 度扩张度扩张休休 克克 早早 期期休休 克克 期期休克医学知识宣讲46休克医学知识宣讲47缺氧缺氧 ATP ATP分解分解腺苷、腺苷、激肽激肽 直接扩张血管直接扩张血管 细胞内细胞内K K+释放释放组
15、织渗透压组织渗透压 间接扩张血管间接扩张血管缺氧缺氧Cap通透性通透性肥大细胞肥大细胞 释放释放组胺组胺 微循环淤血微循环淤血H2受体受体H1受体受体微微A、微、微V扩张扩张微微V收缩收缩休克医学知识宣讲48失血、创伤等失血、创伤等肥大细胞肥大细胞肠黏膜屏障肠黏膜屏障内毒素入血内毒素入血革兰阴性菌感染革兰阴性菌感染组胺组胺巨噬细胞、白细胞巨噬细胞、白细胞NONO、TNF-TNF-、IL-1IL-1等等激肽系统激肽系统激肽激肽血管扩张，通透性血管扩张，通透性休克医学知识宣讲49休克医学知识宣讲50v 血液血液浓浓缩缩、粘粘滞度增高滞度增高v 血流缓慢、血细胞血流缓慢、血细胞聚聚集集休克医学知识宣
16、讲51局部组织在缺血一段时间后，重新恢复血流，不能再局部组织在缺血一段时间后，重新恢复血流，不能再通，缺血区得不到充分的灌注，称此为无复流现象。通，缺血区得不到充分的灌注，称此为无复流现象。休克医学知识宣讲52真毛细血管网大量开放真毛细血管网大量开放休克医学知识宣讲53休克医学知识宣讲54休克医学知识宣讲55回心血量进行性减少，动脉回心血量进行性减少，动脉血压血压进行性下降进行性下降心脑等供血不足、出现功能障碍心脑等供血不足、出现功能障碍休克医学知识宣讲5680/50mmHg80/50mmHg休克医学知识宣讲57微循环淤血微循环淤血肾血流量肾血流量心输出量心输出量回心血量回心血量BP脑缺血脑缺
17、血神志淡漠神志淡漠昏迷昏迷心肌缺血心肌缺血发绀、花斑发绀、花斑皮肤淤血皮肤淤血少尿、无尿少尿、无尿心搏无力心搏无力心音低钝心音低钝休克医学知识宣讲58休克医学知识宣讲59休克医学知识宣讲60特点特点:不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止休克医学知识宣讲61微血栓栓塞血管微血栓栓塞血管回心血量减少回心血量减少出出 血血血容量减少血容量减少心肌供血减少心肌供血减少抑制心肌舒缩抑制心肌舒缩冠脉微血栓栓塞冠脉微血栓栓塞激肽激肽 肥大细胞肥大细胞补体补体 释放组胺释放组胺纤溶纤溶 噬碱粒细胞噬碱粒细胞f凝血酶凝血酶微血管扩张；微血管扩张；通透性通透性休克医学知识宣讲62休克医学知识宣讲63 休克早期休克
18、早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期微循环淤滞期微循环淤滞期 淤血性缺氧期淤血性缺氧期 可逆性失代偿期可逆性失代偿期微循环衰竭期微循环衰竭期DICDIC期期不可逆期不可逆期休克医学知识宣讲64休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特特点点痉挛，缺血，痉挛，缺血，少灌少流，少灌少流，灌灌 流流扩张，淤血，扩张，淤血，多灌少流，多灌少流，灌灌 流流麻痹性扩张，麻痹性扩张，不灌不流，不灌不流，微血栓形成微血栓形成交感兴奋；交感兴奋；缩血管因子缩血管因子H H+，舒血管，舒血管物质物质 ，内毒素，内毒素，血液流变学改变血液流变学改变血管反应性丧失；血管反应性丧失；DIC DIC形成；形成；机
19、机制制影影响响代偿代偿:维持维持BpBp；血流重分布血流重分布失代偿：失代偿：回心回心血量血量 ，血压血压 器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆休克转入不可逆休克医学知识宣讲65休克医学知识宣讲66休克医学知识宣讲67(一一)血管活性胺血管活性胺 1.1.儿茶酚胺儿茶酚胺（catecholamines,CAs)catecholamines,CAs)多巴胺多巴胺(DA)(DA)去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(NE)肾上腺素肾上腺素(Ad)(Ad)2.2.组胺组胺（histaminehistamine，HA)HA)3.3.5-5-羟色胺羟色胺(serotonin,5-HT)(seroton
20、in,5-HT)(二二)调节肽（调节肽（ET、Ang、ADH、激肽）、激肽）(三三)炎症介质炎症介质(抗炎介质、促炎介质抗炎介质、促炎介质)休克医学知识宣讲68休克医学知识宣讲69休克医学知识宣讲70细胞结构损伤细胞结构损伤休克医学知识宣讲71休克医学知识宣讲72第三节第三节 机体功能与代谢变化机体功能与代谢变化物质代谢物质代谢紊乱紊乱电解质、电解质、酸碱紊乱酸碱紊乱器官功能器官功能障碍障碍2 23 31 1休克医学知识宣讲7313高钾血症高钾血症 代代 酸酸呼呼 碱碱呼呼 酸酸2能量不足能量不足钠泵失灵钠泵失灵钠水内流钠水内流 物质物质代谢代谢、电解质、酸碱平衡紊乱、电解质、酸碱平衡紊乱休克
21、细胞休克细胞(shock cell)是器官功能障碍的基础是器官功能障碍的基础!休克医学知识宣讲74休克医学知识宣讲75（一）（一）肺功能的变化肺功能的变化呼吸功能障碍的发生率较高，重者呼吸功能障碍的发生率较高，重者休克肺休克肺、ARDS休克医学知识宣讲76病理表现：病理表现：肺泡毛细血管肺泡毛细血管DICDIC，肺水肿，肺水肿肺泡微萎陷，透明膜形成肺泡微萎陷，透明膜形成休克医学知识宣讲77（二）（二）肾功能的变化肾功能的变化休克时最易损害的脏器之一休克时最易损害的脏器之一.临床表现临床表现:少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸.休克初期的休克初期的功能性肾衰
22、功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主，以肾小球滤过减少为主.休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾器质性肾功能衰竭功能衰竭.休克肾休克肾休克医学知识宣讲78休克肾：示扩张的肾小休克肾：示扩张的肾小管、间质水肿管、间质水肿 内毒素性休克肾内毒素性休克肾上图示上图示capcap中微血栓（结缔组织中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞染色）；下图示巨核细胞休克医学知识宣讲79 休克医学知识宣讲80 早期无明显影响早期无明显影响当当BPBP下降到下降到50mmHg50mmHg以下或脑内以下或脑内DICDIC时，时，引起严重脑功能障碍。引起严重脑功能障碍。休克
23、医学知识宣讲81胃肠道功能的变化胃肠道功能的变化 消化功能紊乱消化功能紊乱 应激性溃疡应激性溃疡 肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症休克医学知识宣讲82休克医学知识宣讲83休克医学知识宣讲85l促炎介质的泛滥促炎介质的泛滥活化的炎活化的炎症细胞症细胞炎症炎症介质介质炎症炎症介质介质活化内皮细胞活化内皮细胞活化白细胞活化白细胞活化血小板活化血小板促凝血纤溶促凝血纤溶激活补体、激肽激活补体、激肽休克医学知识宣讲86休克医学知识宣讲87休克医学知识宣讲88休克医学知识宣讲89 休克休克早期选用宜扩血管早期选用宜扩血管药物如酚妥拉明、药物如酚妥拉明、654-2654-2等，但必须在等，但必须在充分扩容的
24、基础上充分扩容的基础上使使用。用。合理应用血管活性药物合理应用血管活性药物 休克休克后期可选用缩血管后期可选用缩血管药物如去甲药物如去甲肾上腺素、甲氧胺等，对于肾上腺素、甲氧胺等，对于过敏性休过敏性休克、神经源性休克克、神经源性休克是最佳选择。是最佳选择。休克医学知识宣讲90本章要求本章要求掌握掌握 休克、休克、MODSMODS的概念的概念掌握掌握 休克的发展过程和发休克的发展过程和发生生机制机制 休克的防治原则休克的防治原则熟悉熟悉 休克的病因、分类休克的病因、分类 休克时休克时机体机体功能功能代谢代谢变化变化了解了解 SIRSSIRS 休克医学知识宣讲91肺淤血、水肿肺淤血、水肿失血性休克
25、失血性休克缺 氧缺 氧休克医学知识宣讲92休克医学知识宣讲93休克医学知识宣讲94休克医学知识宣讲95休克医学知识宣讲96l患者，男，患者，男，4040岁，有多年胃溃疡病史。入院前一岁，有多年胃溃疡病史。入院前一天解黑便天解黑便2 2次。次。l入院查体入院查体：神志淡漠，血压：神志淡漠，血压60/40mmHg,60/40mmHg,脉搏脉搏130130次次/min/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便便1 1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共疗，输液和输血共500ml500ml。病人。病人24h24h尿量约尿量约50ml.50ml.l实验室检查实验室检查：Hb 90 g/L,pH 7.3Hb 90 g/L,pH 7.3，PaCOPaCO2 2 30mmHg,HCO3_16mmol/L,红细胞压积红细胞压积25%25%。Case Study休克医学知识宣讲971.1.该患者发生休克了吗？属于哪种类该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？型？处于哪一期？2.2.该患者血压为何降低？该患者血压为何降低？3.3.患者尿量为什么减少？患者尿量为什么减少？4.4.该患者应如何治疗？该患者应如何治疗？Questions休克医学知识宣讲98
