1、全科医学教育与培训（2012级全科学员）南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院全科医学教研室方建新1一、概述 中国内地于20世纪80年代后期正式引入全科医学的概念。1989年，成立了第一个全科医学的教育培训机构首都医科大学全科医师培训中心。2 1992年9月，中国内地开始在北京、天津、浙江、江苏、上海、河南等省市在医学院校中开展：1、临床医学专业全科医学专业方向本科生教育。2、短期的全科医生培训。3、全科医生师资培训等。3 1997年，中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定提出：“加快发展全科医学、培养全科医生”，对全科医学教育的发展起到巨大的推动作用，激发了各地探索全科医学教育和全科医疗服务
2、模式的热情。4 1999年12月，卫生部召开“全国全科医学教育工作会议”，提出了我国全科医学教育发展的目标：到2005年，初步建立全科医学教育工作体系，在大中城市基本完成在职人员全科医师岗位培训，逐步推广毕业后全科医学教育工作；到2010年，在全国范围内建立起较为完善的全科医学教育体系。这次会议标志着我国全科医学教育工作正式启动。5 2000年，卫生部颁布：关于发展全科医学教育的意见全科医师规范化培训试行办法全科医师规范化培训大纲（试行）全科医师岗位培训大纲 以上政策和系列文件的出台，使得我国内地全科医生的培养开始朝着规范化的方向迈进。6 2011年7月1日国务院关于建立全科医生制度的指导意见
3、明确了全科医学教育和人才队伍建设的总目标：“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有23名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。”7 逐步建立：统一规范的全科医生培养制度；将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。统一全科医生规范化培养方法和内容。统一全科医生的执业准入条件。统一全科医学专业学位授予标准。8二、中国内地全科医学教育
4、与培训（一）医学本科生的全科医学教育（二）全科医学住院医师培训（三）全科医学继续教育（四）全科医学研究生教育（五）全科医生转岗培训（六）全科医师骨干培训项目（七）全科医师岗位培训项目9（一）医学本科生的全科医学教育 医学本科生的全科医学教育，不作为全科医生培养的专门项目，但是通过该项目的开展，可以培养医学生对全科医疗的职业兴趣，为毕业后接受全科医师规范化培训奠定基础；认识全科医学这一新学科的特点，使其毕业后从事其他专科的医生也能够很好地与全科医生沟通和进行业务上的合作。截止2009年底，我国共有128所高等医学院校招收临床医学本科专业，其中59所（占46.1%）在医学本科生中开设了全科医学及其
5、相关课程，有28所院校将其设为必修或必选课程。10（二）全科医学住院医师培训 全科医生规范化培养/培训项目，又称为全科专科医生培训，也称为全科医学住院医师规范化培训，该项目与国外全科医生/家庭医生培养项目类似，是全科医师培养的主要和长期途径。全科医师规范化培训项目强调以全科医生服务技能和岗位胜任能力为核心，同时要求提高全科医生职业素养和人文素养。11 培养目标：主要是培养合格全科医生和社区卫生服务的业务骨干。培养对象：是高等医学院校医学专业本科毕业后拟从事社区卫生服务工作的医师。培训时间：3年。培训内容：分为三个部分，即：1、全科医学相关理论学习。2、临床科室轮转。3、社区实习。12（三）全科
6、医学继续教育 是指继毕业后全科医学教育后的终生教育1、目的：在执业期间不断接受新理论、新知识、新技术和新方法。2、形式：学术讲座、学术会议、自学、进修、撰写论文、专著等。继续教育活动采取学分制，按活动性质分为类或类学分。每年的学分要求根据医师职称有所不同。13（四）全科医学研究生教育全科医学研究生教育和学科建设已在一些医学院校展开。2004年，复旦大学第一个启动全科医学硕士学位教育。2005年，首都医科大学开始全科医学硕士、博士研究生的科学学位和专业学位教育。2012年，其他许多大学将根据国务院学位委员会在临床医学专业学位类别下增设全科医学领域的决定，开展“临床医学（全科医学领域）硕士专业学位
7、研究生”的招生培养工作。14（五）全科医生转岗培训 全科医生转岗培训又称为基层医疗卫生机构全科医生转岗培训，是我国在2010年12月启动的全科医生培养项目，目前在全国普遍开展。1、培养目标：培养学员热爱、忠诚基层医疗卫生服务事业的精神，建立连续性医疗保健意识，掌握全科医疗的工作方式，全面提高城乡基层医生的基本医疗和公共卫生服务能力，达到全科医生岗位的基本要求。15 2、培训对象：基层医疗卫生机构中正在从事医疗工作、尚未达到全科医生转岗培训合格要求的临床执业（助理）医师。3、培训时间：不少于12个月。4、培训方式：采取理论培训、科室轮转、基层实践等形式。5、考核工作：由省级卫生行政部门统一组织。
8、考核内容分为理论考试和实践技能考核两部分。考试考核全部合格者，由省级卫生行政部门颁发全科医生转岗培训合格证书。16（六）全科医师骨干培训项目 该项目是2006年在全国启动中西部城市社区卫生人员培训项目时新建立的培训项目。每年由卫生部下达指标，中央财政给予经费支持。1、培养目标：培养全科医生的综合服务能力为目标，具有一定的社区卫生服务组织管理能力，达到全科医师骨干的基本要求，成为社区卫生服务队伍中的业务骨干人才。2、培训对象：社区卫生服务机构中现从事医疗工作的注册执业医师，并同时具有大专及以上学历、主治医师及以上职称或五年及以上高年资医师。3、培训时间：全脱产10个月。17 4、培训内容及要求：
9、理论培训（1个月）；医院轮转培训（8个月）；社区培训（1个月）。5、考核工作：由省级卫生行政部门统一组织。考核内容分为理论考试和实践技能考核两部分。考核合格者，由以上卫生行政部门颁发全科医师骨干培训合格证书。18（七）全科医师岗位培训项目 全科医师岗位培训是2000年开始启动的培训项目，项目支持到2010年结束。1、培训目标：通过培训使学员掌握全科医学的基本理论、基础知识和基本技能，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、社区提供公共卫生和基本医疗服务，达到全科医师岗位基本要求。2、培训对象：从事社区卫生服务的临床类别执业医师。3、培训学时：500学时，其中理论教学240学时，实践教学260学时
10、（社区实践不少于60学时）。19 4、培训内容与要求 全科医学基础及相关理论。全科医疗。社区预防。社区保健与康复。5、考核：卫生部建立试题库，并统一命题，考核内容分为理论考试和实践技能考核两部分，由省级卫生行政部门统一组织。考核合格者，由省级卫生行政部门审核后统一颁发全科医师岗位培训合格证书。卫生部将对培训效果进行抽查。在过去的10年中，全科医师岗位培训在一定程度上解决了我国社区卫生服务人才不足的问题。20三、其他国家或地区全科医学教育与培训（一）医学本科生的全科医学教育（二）全科医学住院医师培训（三）全科医学继续教育（四）全科医学研究生教育（五）中国台湾地区的全科医学（六）中国香港地区的家庭
11、医学（七）中国澳门地区的家庭医学21 规范化的全科医师培养起始于欧、美的一些国家，以美、英为代表的西方发达国家最早于20世纪6070年代就建立起以医学院校内医学生的全科医学的相关知识教育和/或全科医疗诊所见习、医学毕业后全科医学教育、全科医学继续教育为主线的全科医学教育体系。有些国家为了培养全科医学学术骨干、发展师资队伍、提高全科医师的科研能力，还开设全科医学研究生培训项目。但是，毕业后全科医学教育是各国培养全科医师的通用做法和途径22（一）医学本科生的全科医学教育 在美国、英国、加拿大、澳大利亚、日本、新加坡、以色列等许多国家，几乎所有的医学院校都设有各种形式的全科医学教学部门，并在医学生中
12、为本科生开设全科医学教育课程。全科医学的教学在医学院校中开展，可以吸引很多医学生在毕业后进入毕业后全科医学教育项目，推动了全科医学住院医师训练项目的进一步发展，从而也使得进入社区执业的全科医生的数量增加。23 1、教育目的：医学本科生全科医学教育的目标，并不是培养一位合格的全科医生，培养他们对全科医学的兴趣，希望毕业后能选择全科医学作为自己的终生职业，同时另外一个目的是使医学生早期接触社会、接触临床实践。2、时间：各国医学院校中开展全科医学教育的时间各异，但一般在410周左右。24 3、教学内容与方式：在医学生中开展全科医学教育的内容多集中在全科医学的基本概念与基本理论、全科医疗所服务的人群及
13、特点、全科医疗的诊疗模式、医学伦理学问题和医患沟通技巧等。对医学生开展全科医学教育的形式分为必修课程和选修课程，不同国家和地区开设的阶段不同，但更多地是在临床实习阶段开设，教学的方式多选择在全科医疗诊所见习或实习，如此可以使学生实际体会到全科医学学科的真正内涵。25（二）全科医学住院医师培训 全科医学住院医师培训（Residency Training Program on General Practice），又称为全科医学毕业后教育（Postgraduate Training Program on General Practice），在英国又将之称为全科医学执业培训（Vocational Tr
14、aining Program on General Practice）。全科医学住院医师培训是指医学生完成高等医学院校的本科教育后，接受的全科医学专业培训。这是全科医学教育体系的核心，也是培养合格全科专科医师的主要途径。26 1、全科医学住院医师培训的总目标，在于：造就出医德、医术、医疗执业管理三者兼备的全科医生，以照顾患者及其家庭大部分的健康问题，满足社区居民的医疗保健需求。2、培训的时间：各国不等，一般在34年之间。加拿大为城市培养全科医生（家庭医生）的训练时间最短，为2年。27 3、培训方式 全科医学住院医师培训的方式分为：医院各科轮转，一般占总学时的2/3学时。社区全科/家庭医疗诊所实
15、习，一般在医院各科轮转后安排，也可与医院轮转有所交叉，一般占总学时的1/3学时。长期穿插性小组讨论或学习，它贯穿在整个住院医师训练项目的过程中，通常每周12个半天，地点多在社区诊所，主持学习的老师多以全科医生为主，并辅以其他学科的教师共同带教。28 4、培训内容 培训内容将围绕上述培训目标来设计。内容框架一般包括：与诊疗健康问题相关的人文社会科学知识和技能。诊疗各种疾病和健康问题的各种知识和技能。全科医学学科特殊的服务态度与职业价值观。科学研究的技能。与个人职业生涯相关的能力培养。29 5、具体目标有以下五个方面组成：与应诊相关的各种知识、技能和态度。与服务的具体情境相关的目标，包括考虑个人的
16、社区环境、医疗资源和服务体系的利用、医疗服务成本效益原则等。与服务的组织相关的目标。与职业价值观和性质相关的目标，包括医生的态度、价值观和责任等。与全科医生业务发展相关的目标，包括终生学习能力、自我凭借能力、参与适当的教学和研究、医学信息的批判性思维等。30 在全科医学住院医师训练的各个阶段都有相应的目标和要求，学习结束、达到要求并通过专科学会考试者，方可获得毕业证书与全科医生专科学会会员的资格。31（三）全科医学继续教育 全科医学继续教育（continuing education in general practice）在世界许多国家中都作为全科医生终生学习的主要方式。实施全科医生再认定的国
17、家中，对全科医生参加继续教育项目的科目和学分有明确的规定。如：美国家庭医疗专科委员会（American Board of Family Practice，ABFP）规定：对于获得家庭医学专科医生资格的家庭医生，要求每6年必须参加ABFP的资格再认定资格考试，而取得继续教育学分则是参加再认证考试的必要条件。英国全科医生的平均继续教育时间为每年一周。32 通常全科医生的继续教育专题和内容由全科医学专科医师协会确定。其活动内容包括：参加集训课程；重点培训全科医学师资；大学举办的各种学习班；参加大学和各种学会举办的国内、国际学术会议等。在全科医生继续教育项目中，行为科学、人文社会科学的内容大大超过了其
18、他专科医学；流行病学思想与方法也得到突出强调。某些特定专业学科。而全科医生可以通过继续教育使专业水平得到保持和提升，也可以根据患者的照顾需求通过继续教育发展专业特长。33（四）全科医学研究生教育 在美国、加拿大、新加坡、马来西亚等国家，已经开展全科医学专业研究生教育。其教育目标多集中在培训学科骨干和全科医学的师资，提高科研能力。新加坡定位于既培养科研能力，而且也培养临床服务能力。34 研究生教育分为全日制和非全日制两种，全日制研究生教育学之多为23年，非全日制的一般为1年，其培养对象为已经在基层医疗领域里工作的合格全科医生；培训过程多实行导师制；研究生教育的内容多以扩展全科医学的相关知识、技能
19、和科学研究能力为主。有的国家，如加拿大，在研究生的训练项目中设计了很多医学教育相关理论和教学实践内容，而没有设立特定的临床和社区训练内容。35（五）中国台湾地区的全科医学 全科医学在台湾地区称为家庭医学。1977年，台湾大学医学院开办两年制“一般科（即全科医学科）医师训练项目”。1979年，台北县澳底村建立第一家社区医疗保健站，并作为台大医院社区教学基地。在台湾，成为合格的家庭医师可以通过两个渠道：一是通过三年制的家庭医学住院医师训练项目；二是一般开业医师通过在职培训修满学分。二者在完成学习后均需通过家庭医师鉴定考试，才可获得家庭医师资格。36（六）中国香港地区的家庭医学 1984年，香港中文
20、大学开始向学生开设全科医学基本理论和社区见习课程。1985年，香港大学也开设全科医学课程。1985年年底，该学院创立为期四年的全科医学住院医师培训项目。37（七）中国澳门地区的家庭医学 1985年，正式开始初级卫生保健服务。当时澳门卫生司安排多名葡籍医生到葡萄牙参加全科/家庭医学的专科培训，学成后成为澳门全科/家庭医学的先行者和骨干，并开始培训全科医生。他们在很大程度上参与了政府的初级卫生保健系统的决策和管理。38 全科医学教育与培训工作方兴未艾，提高教学质量，加强师资队伍建设是全科医生教育与培训工作的重点任务之一，希望大家努力学习，不断实践，圆满完成全科医学专科医师培养任务，不但要成为一位合
21、格的全科医生，而且要争取成为一名优秀的带教老师。3940授课日期：2013年5月7日下午41全科医生的临床带教方法 42全科医师培训三个阶段第一阶段（理论学习）第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）第三阶段（社区实践）43一、全科医生临床带教存在的主要问题v全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务
22、机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。44一、全科医生临床带教存在的主要问题v师资力量缺乏 师资队伍不足，了解社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。45一、全科医生临床带教存在的主要问题v组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。46二、认识全科医学的特点v全科医学概念47二、全科医学的特点v全科医生 又家
23、庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务。48二、全科医学的特点v全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。49二、全科医学的特点v全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与
24、高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床50二、全科医学的特点v全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等51二、全科医学的特点v全科医学的临床思维基本特征全科医学的临床思维基本特征v以病人为中心v以问题为导向v应用辩证、逻辑、系统的思维方法v流行病学和循证医学思维方法52二、全科医学的特点v全科医生的工作条件v社区/家庭环境v与患者密切接触v缺乏先
25、进大型仪器设备v缺乏上级医师及时指导53二、全科医学的特点v全科医生临床诊断策略v用连续性医疗帮助诊断v利用临床诊疗指南帮助诊断v转诊 对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行54三、临床带教方法 v完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。55三、临床带教方法v建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明
26、确 加强培训56三、临床带教方法v全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。57三、临床带教方法v注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。58三、临床
27、带教方法v采用有效的教学模式采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(ProblemPBL(Problem-Based Learning-Based Learning，PBLPBL，问题式学，问题式学习习)教学模式的引入59三、临床带教方法v因材施教因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。60三、临床带教方法v避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重
28、要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要61三、临床带教方法v突出全科医学特点带教v人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。62三、临床带教方法v突出全科医学特点带教v综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理
29、及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。63三、临床带教方法v突出全科医学特点带教v连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。64三、临床带教方法v突出全科医学特点带教v协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾
30、中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。65三、临床带教方法v突出全科医学特点带教v可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。66三、临床带教方法v突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。67三、临床带教方法v建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。68 谢谢！69
