1、全科医疗中的临床诊治全科医疗中的临床诊治思维和策略思维和策略 思维思维-是指是指在表象在表象（感知过的客观事物在（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）人脑中重现的形象）和概念和概念基础上进行基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。过程。临床医学的主要任务是认识疾病和防治临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。疾病。一个正确诊断或治疗方案的确立，除了一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法和能力。的临床思维方法
2、和能力。全科医疗中的临床诊治思维和策略2 全科医学的临床诊治思维应体现的基全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是：本原则是：以病人为中心以病人为中心（patient centeredpatient centered）以问题为导向以问题为导向（problem orientedproblem oriented）以证据为基础以证据为基础（evidence basedevidence based）全科医疗中的临床诊治思维和策略3一、全科医师一、全科医师临床思维能力的培养要求临床思维能力的培养要求全科医疗中的临床诊治思维和策略4 促进健康、促进健康、对抗疾病对抗疾病/死亡死亡 对抗早死对抗早死提高生命
3、质量提高生命质量 （现代医学）（现代医学）（现代医学（现代医学+全人照顾）全人照顾）全科医疗中的临床诊治思维和策略5（二）充分认识新的医学目标（二）充分认识新的医学目标：（1）预防疾病和损伤，促进和维持健康；预防疾病和损伤，促进和维持健康；（2 2）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；）缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；（3 3）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护；）照顾并治愈病人，对不能治愈者的照护；（4 4）防止过早死亡，遵循临终关怀。）防止过早死亡，遵循临终关怀。发展社区卫生服务要求服务模式向发展社区卫生服务要求服务模式向“预防预防-医医疗疗-保健保健-康复康复”模式的转变。模式的转变。全科医生，除了
4、应具有很强的临床疾病诊治能全科医生，除了应具有很强的临床疾病诊治能力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干力外，还必须有良好的健康教育能力、预防干预能力、社区卫生保健等能力。预能力、社区卫生保健等能力。全科医疗中的临床诊治思维和策略6（三）首诊（三）首诊-全科医师的能力要求全科医师的能力要求具有具有执业资格执业资格、达到、达到主治医师主治医师及以上资质及以上资质具有具有在社区在社区独立地独立地开展临床工作的能力。能开展临床工作的能力。能提供提供综合性服务综合性服务，能诊治，能诊治8080%以上各科以上各科常见症常见症状、常见疾病、常见问题状、常见疾病、常见问题具有具有识别或排除少见但可能威胁病
5、人生命的识别或排除少见但可能威胁病人生命的疾病（问题）的能力疾病（问题）的能力具有具有及时及时正确处置和转诊正确处置和转诊的能力的能力是防治结合型的基层医生是防治结合型的基层医生与病人一对一伙伴关系的与病人一对一伙伴关系的责任医师责任医师全科医疗中的临床诊治思维和策略7（四）（四）“以病人为中心以病人为中心”的服务模式的服务模式以病人为中心以病人为中心的服务模式指导下的的服务模式指导下的 “全人照全人照顾顾”模式模式-整体医学整体医学。重视患病重视患病部位与全身部位与全身的关系，的关系，既看病又看人既看病又看人。医患伙伴性的医患伙伴性的互动式、合作式共同参与互动式、合作式共同参与的诊的诊疗模式
6、。疗模式。实施现代实施现代生物生物-心理心理-社会医学社会医学模式模式，问诊和，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用庭、社区诊断。用三维或多维三维或多维的思维方式去的思维方式去观察和解决问题。观察和解决问题。全科医疗中的临床诊治思维和策略8（五）全科医学的（五）全科医学的系统性整体性思维系统性整体性思维 环境环境 健康问题健康问题 社会社会 社区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 身心疾患身心疾患 躯体躯体 疾病疾病
7、 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被检查出来被感觉到、被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程全科医疗中的临床诊治思维和策略9二、全科医疗二、全科医疗临床诊治思维方法临床诊治思维方法全科医疗中的临床诊治思维和策略10（一）以问题为导向的诊疗思维模式（一）以问题为导向的诊疗思维模式以病人为中心，问题为导向以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常的诊疗思维非常重要。在基层医疗和卫生保健服务中，重要。在基层医疗和卫生保健服务中，大部大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多
8、数大多数病人都是以病人都是以症状（问题）症状（问题）而不是以疾病就诊，而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病（或一过性的）引起，往往无需也不可能做（或一过性的）引起，往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。由于心理社会因素引起的。全科医疗中的临床诊治思维和策略11“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞重于研究细胞”。这就是基层（社区、家
9、庭）。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。医学的基本思路。必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。的诊断与鉴别诊断思路。必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。为为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。现方面的知识。全科医疗中的临床诊治思维和策略12常见症状（常见症状（1 1）偏重于内科：偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、
10、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、失眠、痴呆失眠、痴呆 偏重于外科：偏重于外科：各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、腰
11、背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、皮疹、皮肤瘙痒皮疹、皮肤瘙痒全科医疗中的临床诊治思维和策略13 偏重于五官：偏重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙龈出血、口臭、口疮龈出血、口臭、口疮 偏重于妇幼：偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更
12、年期综合征出血、更年期综合征常见症状常见症状（2）全科医疗中的临床诊治思维和策略14社区（基层）常见健康问题的临床特点社区（基层）常见健康问题的临床特点（一）大部分健康问题尚处于早期未分（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段化阶段 （二）常伴随大量的心理、社会、家庭（二）常伴随大量的心理、社会、家庭问题问题（三）急性问题、自限性（一过性）疾（三）急性问题、自限性（一过性）疾患出现的比例较高患出现的比例较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高且（四）慢性疾患多，出现的频率较高且持续时间长，持续时间长，对健康影响大，主要对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下慢性病发病率居高不下全科医疗中的临床诊治思
13、维和策略15（五）社区人群的患病率与医院就诊人（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样群的大不一样（六）健康问题具有很大的变异性和隐（六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性匿性（七）健康问题的原成因和影响通常都（七）健康问题的原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的是多方面的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的（八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人只是是部分人 （九）处理社区常见健康问题的基本策（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生略不同于医院（专科医生）全科医疗中的临床诊治思维和策略16（二）全科医疗中的临床诊治思维程序（二）全科医疗中的临床诊治思维
14、程序 全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同时排除严重的疾病。时排除严重的疾病。全面详细的病史：全面详细的病史：主诉为主线的现病史、个人主诉为主线的现病史、个人的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，据之可对据之可对80%80%的问题做出初步判断。的问题做出初步判断。注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。全面而有重点的体检
15、：全面而有重点的体检：应该根据病史和初步判应该根据病史和初步判断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检断全面而又有重点选择性地进行。细致的体检对捕捉早期和模糊的体征十分重要。对捕捉早期和模糊的体征十分重要。全科医疗中的临床诊治思维和策略17社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序社区（基层）医疗中的临床诊疗与决策程序 收集信息收集信息 推理推理 判断判断 表达、沟通表达、沟通 共同决策共同决策 详尽详尽 准确准确l病史l体检l化验和辅助检查结果l病人/家庭背景及有关信息l概率l查 验证据l分析l评 价与评定l诊断l治疗处置l益处、风险、预后l首选方案l确定方案l知情记录、签字全科医疗中的临床诊治
16、思维和策略18 确定诊断确定诊断 检验检验1（+）经验经验 排除不是排除不是 演演 检验检验2（+）假设（多个）假设（多个）检验检验3（-）类比类比 绎绎 检验检验4（+）归归 检验检验5（-）纳纳 评价：确认，或否定，或修改评价：确认，或否定，或修改病史、流行病学、病史、流行病学、症状、体征症状、体征假设假设-演绎法在临床上的应用示意图演绎法在临床上的应用示意图全科医疗中的临床诊治思维和策略19全科医疗中基本的诊断路径（纲要）全科医疗中基本的诊断路径（纲要）:1.1.细心细心倾听倾听病人陈述症状，同步观察行体与病人陈述症状，同步观察行体与表情。表情。2.2.了解症状的性质（特点、加重、缓解的
17、因素）了解症状的性质（特点、加重、缓解的因素）和病程特点（急性、慢性、反复发作）；和病程特点（急性、慢性、反复发作）；3.3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、休克，是否需要正确处况，如重度呼吸困难、休克，是否需要正确处理后紧急转诊。理后紧急转诊。任何症状任何症状均可能指示着一种严均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，对此必须保持警惕；又可治疗的疾病，对此必须保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并合并症的发生。症的发
18、生。全科医疗中的临床诊治思维和策略20 4.4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常种类型症状的鉴别诊断（通常2-52-5个）。鉴别个）。鉴别诊断的清单应包括：诊断的清单应包括：（1 1）根据各种疾病的患病率而订出最有可）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小；以及该症状由某种疾病所引起的机率的大小；（2 2）一定不可漏诊的严重疾病，如
19、心肌梗）一定不可漏诊的严重疾病，如心肌梗塞、肺炎、脑膜炎、癌症等；塞、肺炎、脑膜炎、癌症等；（3 3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。抑郁症、甲状腺疾病等。全科医疗中的临床诊治思维和策略21 5.5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除最不可能诊断。和排除最不可能诊断。6.6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，当诊断不清、需要排除潜在的严重
20、疾病时，需作进一步的化验。需作进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳（阴）应牢记所有的检查和化验都会有假阳（阴）性结果，这在全科医疗中很常见，性结果，这在全科医疗中很常见，社区的严重疾病的患病率一般较医院低。社区的严重疾病的患病率一般较医院低。全科医疗中的临床诊治思维和策略22 7.7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生生应能确定排除了严重的问题应能确定排除了严重的问题，如病人的胸，如病人的胸痛不是由
21、心绞痛引起的。痛不是由心绞痛引起的。8.8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。别诊断。全科医疗中的临床诊治思维和策略23（三）基本的临床诊治思维方法（三）基本的临床诊治思维方法l 三种最三种最基本的诊断思维方法基本的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：从症状入手的诊断思维方法：为印象诊断，如对为印象诊断，如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法（诱因、（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；时间、病程、放
22、散部位、伴随症状）；从疾病入手的诊断思维方法：从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）、排除诊断法、目程度、并发症、伴随病）、排除诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法录诊断法、经验诊断法、接近诊断法 从系统入手的诊断思维方法：从系统入手的诊断思维方法：全科医疗中的临床诊治思维和策略24 临床推理性思维方法临床推理性思维方法l流程图推理法流程图推理法，利用尽可能客观的、准利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策的分支点处一步一步进
23、行临床决策l穷极推理法穷极推理法l假设假设-演绎推断法演绎推断法全科医疗中的临床诊治思维和策略25 诊断思维程序：诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）理法）鉴别排除阶段（除外诊断法）鉴别排除阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段治疗方案的扩展阶段不适合方案不适合方案的排除阶段的排除阶段最佳治疗方案的认定阶最佳治疗方案的认定阶段段全科医疗中的临床诊治思维和策略26归缩诊断法模拟图归缩诊断法模拟图 咳铁锈色痰咳铁锈色痰（定性病菌）（定性病菌）右下胸病右下胸病 咳嗽咳嗽（定位为呼吸系统病
24、）（定位为呼吸系统病）急性发热急性发热（首先考虑定性为急性炎症性）（首先考虑定性为急性炎症性）结论：右下肺链球菌肺炎结论：右下肺链球菌肺炎 全科医疗中的临床诊治思维和策略27 无无 浮浮 肿肿、血血 压压 高高 无无 尿尿 频频、尿尿 急急、尿尿 痛痛 未未 见见 结结 石石、无无 绞绞 痛痛 血血 尿尿 Tb史史 阴阴 性性、结结 核核 菌菌 阴阴 性性 多多 囊囊 肾肾 无无 服服 止止 痛痛 片片 病病 史史 恶恶 液液 质质（）双双 侧侧 肾肾 肿肿 大大 菱菱 形形 诊诊 断断 法法 举举 例例 示示 意意 图图 全科医疗中的临床诊治思维和策略28三、全科医疗三、全科医疗临床流行病学
25、判断方法临床流行病学判断方法全科医疗中的临床诊治思维和策略29 当地人群的疾病流行病学资料和数据当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。判断中具有十分重要的意义。如在诊断工作中，概率统计方法常用于如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）发生的机率）特定事件（疾病）发生的机率）（一）概率方法在临床
26、诊疗中的应用（一）概率方法在临床诊疗中的应用全科医疗中的临床诊治思维和策略30举例：概率推断法一位一位6565岁女病人前来就诊：岁女病人前来就诊：病人说：咳嗽很厉害病人说：咳嗽很厉害!医生想：感冒的可能医生想：感冒的可能=80%=80%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=15%=15%，肺，肺癌癌=5%=5%。病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；1515岁起吸烟，岁起吸烟，2 2包包/天。天。医生想：感冒医生想：感冒=20%=20%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=70%=70%，肺癌，肺癌=10%=10%。病人说：病人说：3 3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了个月来，
27、咳嗽日益加重，且体重减少了3030斤。斤。医生想：感冒的可能医生想：感冒的可能=1%=1%，慢性支气管炎，慢性支气管炎=19%=19%，肺，肺癌癌=80%=80%。全科医疗中的临床诊治思维和策略31金标准金标准真病例真病例非病例非病例合计合计筛检试验筛检试验真阳性真阳性A假阳性假阳性BA+B阳性或异阳性或异常阴性或正常阴性或正常假阴性假阴性C真阴性真阴性DC+D合合 计计A+CB+DN（二）对诊断试验和筛检试验的评价（二）对诊断试验和筛检试验的评价真阳性真阳性(A)A)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阳性例数 真阴性真阴性(D
28、)D)指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数指在金标准确诊无该病的非病例组中，筛检试验检出的阴性例数 假阳性假阳性(B)B)是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数是指无该病的非病例组中，筛检试验检出的阳性例数假阳性假阳性(C)C)是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数是指金标准确诊有该病的病例组中，筛检试验检出的阴性例数全科医疗中的临床诊治思维和策略32灵敏度灵敏度灵敏度（灵敏度（sensitivitysensitivity）又称敏感度，是指又称敏感度，是指按按“金标准金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。
29、人数所占的比例。为筛检试验检测阳为性而实际有病的人数，即真为筛检试验检测阳为性而实际有病的人数，即真阳性人数，为阳性人数，为“金标准金标准”确诊的病人总数确诊的病人总数 灵敏度又称为灵敏度又称为真阳性率真阳性率（true positive ratetrue positive rate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。者的能力。灵敏度灵敏度=AA+C100全科医疗中的临床诊治思维和策略33特异度特异度 特异度（特异度（specificityspecificity）是指按是指按“金标准金标准”确定确定的非病人中筛检试验阴性或正常人
30、数所占的比例。的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度特异度=为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，人数，为为“金标准金标准”确定的非病人总数确定的非病人总数 特异度又称为特异度又称为真阴性率真阴性率（true negative rate），），它表它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。DB+D100全科医疗中的临床诊治思维和策略34高灵敏度高灵敏度的诊断试验适用于：的诊断试验适用于：疾病严重但又是可治疗的；疾病严重但又是可治疗的；排除某病排除某病的诊断：筛检病人
31、，当试验结的诊断：筛检病人，当试验结果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临果呈阴性时高灵敏度试验对排除某病的临床价值最大床价值最大高特异度高特异度诊断试验适用于：诊断试验适用于：假阳性结果会导致病人心身上严重危害假阳性结果会导致病人心身上严重危害时，例如诊断病人患癌而准备实施化疗；时，例如诊断病人患癌而准备实施化疗；肯定某个诊断肯定某个诊断时，高特异度试验的阳性时，高特异度试验的阳性结果临床价值最大。结果临床价值最大。全科医疗中的临床诊治思维和策略35假阳性率假阳性率假阳性率（假阳性率（false positive ratefalse positive rate）又称又称误诊率误诊率。“金标准金
32、标准”确定的非病人（）中，个病人确定的非病人（）中，个病人被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分被筛检试验判为阳性或异常，即筛检试验将这部分病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊病人错误地判断为阳性或异常，是假阳性者，被误诊的非病人。的非病人。假阳性率是指按假阳性率是指按“金标准金标准”确定的非病人中筛检试确定的非病人中筛检试验检查为阳性或异常的人数所占的比例。验检查为阳性或异常的人数所占的比例。假阳性率假阳性率=假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异假阳性率与特异度之和为，假阳性率特异度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。度，特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。BB+D100全
33、科医疗中的临床诊治思维和策略37四、临床诊断与鉴别诊断方法四、临床诊断与鉴别诊断方法全科医疗中的临床诊治思维和策略38（一）临床诊断分类：（一）临床诊断分类：病因学诊断病因学诊断 病理解剖学诊断病理解剖学诊断 病理生理学诊断病理生理学诊断 综合诊断综合诊断 临时诊断（印象性诊断），如临时诊断（印象性诊断），如:发热发热待查、慢性咳嗽待查。待查、慢性咳嗽待查。全科医疗中的临床诊治思维和策略39（二）临床诊断与鉴别诊断工作流程（二）临床诊断与鉴别诊断工作流程 诊疗工作程序化的优点：能简明扼要地诊疗工作程序化的优点：能简明扼要地勾画出临床诊断、治疗、预防等关键环勾画出临床诊断、治疗、预防等关键环节与
34、基本工作框架，临床判断的思路清节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。要求医生每走一步都要根据病人的具体要求医生每走一步都要根据病人的具体情况加以认真的思考做出判断，而不是情况加以认真的思考做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点。程及重要决策点。全科医疗中的临床诊治思维和策略40 是急重病人吗是急重病人吗？这是工作在基层的全科医生必须首
35、先要这是工作在基层的全科医生必须首先要加以判别的。加以判别的。判断病人的症状是否危及生命或是紧急判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，是否需要正确处理后紧急转诊。情况，是否需要正确处理后紧急转诊。把握一定不可漏诊的严重疾病，是全科把握一定不可漏诊的严重疾病，是全科医生的基本功，必须给予高度重视。医生的基本功，必须给予高度重视。全科医疗中的临床诊治思维和策略41（三）陈述和思考病人状况的基本要求（三）陈述和思考病人状况的基本要求1 1病人的姓名、年龄、性别。病人的姓名、年龄、性别。2 2就诊时间。就诊时间。3 3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1 1）
36、在身体的哪个部位？）在身体的哪个部位？（2 2）性质如何？（急性、慢性、恶性、良性？疼痛性质等）性质如何？（急性、慢性、恶性、良性？疼痛性质等）（3 3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4 4）何时开始的，是持续性（持续时间）何时开始的，是持续性（持续时间）/发作性、进行性的？发作性、进行性的？（5 5）什么情况下发生）什么情况下发生/诱因？诱因？（6 6）哪些因素可以加剧或缓解病情？）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7 7）伴随症状？）伴随症状？4 4以前是否有类似的主诉，如有请回答：以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1 1）当时做过哪些检查？）当时做
37、过哪些检查？（2 2）当时告知病人是什么原因？）当时告知病人是什么原因？（3 3）当时是如何治疗的？效果如何？）当时是如何治疗的？效果如何？全科医疗中的临床诊治思维和策略425 5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。评价或治疗的其他疾病既往史。6 6那些疾病是如何治疗的？那些疾病是如何治疗的？7 7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8 8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9 9病人的：病人的：（1 1）想法；（认为自己患了何病？）想法；
38、（认为自己患了何病？）（2 2）关心；（担心什么？）关心；（担心什么？）（3 3）期望。（想象自身将会发生什么？）期望。（想象自身将会发生什么？）1010就诊时的情况：就诊时的情况：（1 1）急性和）急性和/或慢性疾病？或慢性疾病？（2 2）主诉的严重程度？）主诉的严重程度？（3 3）需要何种帮助？）需要何种帮助？1111有关的体格检查结果。有关的体格检查结果。1212有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）选择和解释诊断试
39、验）全科医疗中的临床诊治思维和策略431313用一句话简练地概括问题是什么？用一句话简练地概括问题是什么？1414你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？1515你还怀疑可能有其他诊断吗？（你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选备选”诊断）诊断）1616你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？1717你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？局等）？1818你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理你打算给病人进
40、行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗方案和可接受的成本）的治疗方案和可接受的成本）1919你将如何监控治疗？你将如何监控治疗？2020若首定治疗方案无效，你还有何应急的计划？若首定治疗方案无效，你还有何应急的计划？2121为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定
41、和改变危险或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）诊断疾病？）全科医疗中的临床诊治思维和策略44四、基层诊疗目标与策略四、基层诊疗目标与策略全科医疗中的临床诊治思维和策略45（一）确定治疗目标与适宜措施（一）确定治疗目标与适宜措施u 根治性（治愈）疗法根治性（治愈）疗法uu 支持性疗法支持性疗法uu 对症治疗对症治疗uu 姑息治疗（姑息治疗（uu 预防性治疗预防性治疗uu 康复治疗康复治疗 等待（观察）等待（观察）转诊转诊uu 诊断性治疗诊断性治疗U U
42、临终关怀照顾临终关怀照顾 所选用的治疗方案必须与所选用的治疗方案必须与病人的治疗背景相适合。包病人的治疗背景相适合。包括病人的体质、家庭、经济、括病人的体质、家庭、经济、文化、环境、社会和教育的文化、环境、社会和教育的背景，可用的资源等。背景，可用的资源等。医生的知识和技能，医患医生的知识和技能，医患关系的好坏以及医疗体制等，关系的好坏以及医疗体制等，都会影响治疗的决策。都会影响治疗的决策。所有病人和病患的处理中所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。都应包括解释和安慰病人。全科医疗中的临床诊治思维和策略46（二）对病人转诊的要求（二）对病人转诊的要求 1 1、明确转诊目的、明确转诊目的
43、:l 化验、辅助检查化验、辅助检查 l l 确诊确诊 l l 治疗、抢救治疗、抢救 l l 专科复诊、随访专科复诊、随访 l l 规定的转诊项目（公共卫生要求、规定的转诊项目（公共卫生要求、某些传染病、地方病等）某些传染病、地方病等）全科医疗中的临床诊治思维和策略47 2 2、明确转诊指征、明确转诊指征 综合病情和客观因素判定综合病情和客观因素判定全科医疗中的临床诊治思维和策略483、做好转诊前的处理：、做好转诊前的处理：l 外伤处置外伤处置l 心肺复苏心肺复苏l 中毒抢救中毒抢救l l 其他院前急救（心绞痛、窒息）其他院前急救（心绞痛、窒息）l l 上述处置的同时与急救中心及时取得上述处置的同时与急救中心及时取得联系联系全科医疗中的临床诊治思维和策略49全科医疗中的临床诊治思维和策略50
