1、第十三章第十三章 异常产褥异常产褥第一节第一节 产褥感染产褥感染定 义 分娩时分娩时及及产褥期生殖道受病原体侵袭产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，称为引起局部或全身感染，称为产褥感染产褥感染，其发病率6。产褥病率产褥病率分娩分娩2424小时以后的小时以后的1010日内，日内，每日口表测量体温每日口表测量体温4 4次，间隔时间次，间隔时间4 4小时，小时，有有2 2次体温次体温3838。定 义一、病因一、病因（一）诱因（一）诱因 分娩分娩降低或破坏了女性生殖道的降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，增加了病原体侵入防御功能和自净作用，增加了病原体侵入生殖道的机会生殖道的机会。若
2、产妇体质虚弱、营养不良、贫血、若产妇体质虚弱、营养不良、贫血、宫腔填塞、宫腔填塞、妊娠晚期性交、胎膜早破、慢妊娠晚期性交、胎膜早破、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血等，均可成为产褥感染的诱因。产后出血等，均可成为产褥感染的诱因。一、病因一、病因（二）常见病原体种类（二）常见病原体种类 有需氧性链球菌（-溶血性链球菌致病性最强）、大肠杆菌、葡萄球菌、消化球菌、厌氧性链球菌、厌氧性杆菌、支原体等。需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌。此外，沙眼衣原体、淋病奈瑟菌均可导致产褥感染。一、病因一、病因（三）感染途径（三）感染途径 1.1.外源性感染外
3、源性感染 主要是产时无菌操作不严，由被污染的器械、敷料或医务人员的手及产妇临产前性生活，将病原体带入产妇生殖道引起感染。一、病因一、病因（三）感染途径（三）感染途径 2.2.内源性感染内源性感染（更重要）正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低或出现其他感染诱因时可致病。二、病理及临床表现二、病理及临床表现产褥感染产褥感染3 3大主要症状大主要症状：发热发热疼痛疼痛异常恶露异常恶露二、病理及临床表现二、病理及临床表现（一）急性外阴、阴道、宫颈炎（一）急性外阴、阴道、宫颈炎以葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。会阴裂伤或侧切伤口感染，局部伤口红肿、发硬、局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，表现为局部
4、灼热、疼痛，压痛明显，伤口裂开，表现为局部灼热、疼痛，压痛明显，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。二、病理及临床表现二、病理及临床表现（一）急性外阴、阴道、宫颈炎（一）急性外阴、阴道、宫颈炎 阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、水肿、溃疡，脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若宫颈裂伤感染向深部蔓延，出现高热，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。二、病理及临床表现二、病理及临床表现（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎，两者常伴发。子宫内膜充血、坏死，轻者表轻者表现
5、为低热、大量现为低热、大量脓性恶露且有臭味脓性恶露且有臭味、下腹疼下腹疼痛及压痛痛及压痛，子宫复旧不良，子宫压痛明显。，子宫复旧不良，子宫压痛明显。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细白细胞增高胞增高等全身症状。等全身症状。恶露增多，浑浊有臭味二、病理及临床表现二、病理及临床表现（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应，形成炎性包块急性盆腔结缔组织炎，并波及输卵管急性输卵管炎。二、病理及临床表现二、病理及临床表现（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎（三）急性盆腔结缔组织
6、炎、急性输卵管炎 临床表现为下腹痛、肛门坠胀，可伴寒战、高热、临床表现为下腹痛、肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉快、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳脉快、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张。痛、肌紧张。宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆冰冻骨盆”。冰冻骨盆冰冻骨盆下腹部明显压痛下腹部明显压痛二、病理及临床表现二、病理及临床表现（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎。出现
7、出现全身中毒症状全身中毒症状明显，高热、恶心、明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。跳痛。二、病理及临床表现二、病理及临床表现（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。二、病理及临床表现二、病理及临床表现（五）血栓性静脉炎（五）血栓性静脉炎1.1.盆腔血栓性静脉炎盆腔血栓性静脉炎 累及卵巢静脉、子宫静脉、骼内静脉、髂总静脉及下腔静
8、脉，常为单侧，多于产后多于产后1 12 2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续数周。数周。二、病理及临床表现二、病理及临床表现（五）血栓性静脉炎（五）血栓性静脉炎2.2.下肢血栓性静脉炎下肢血栓性静脉炎 病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，出出现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，俗称皮肤发白，俗称“股白肿股白肿”。二、病理及临床表现二、病理及临床表现（六）脓毒血症及败血症（六）脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环引起
9、脓毒血症，形成迁徙性脓肿(肺、脑、左肾脓肿或肺栓塞可致死)。若大量病原体进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、谵妄、昏迷、全身明显中毒症状，可并发感染性休克，危及生命。三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1.1.详细询问病史及分娩经过详细询问病史及分娩经过 三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 2.2.全身及局部检查全身及局部检查 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断3.3.辅助检查辅助检查 （1 1）B B型超声、彩色超声多普勒、型超声、彩色超声多普勒、CTCT、磁
10、共振：、磁共振：（2 2）检测血清）检测血清C-C-反应蛋白：反应蛋白：8mg/L，有助于感染的早期诊断。（3 3）血常规检查：）血常规检查：白细胞计数增高。三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断4.4.确定病原体确定病原体 病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要。可取宫腔分泌物、脓肿穿刺物、阴道后穹隆穿刺物作细菌培养和药物敏感试验，必要时需作血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可以作为病原体的快速确定病原体的方法。三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染、血栓静脉炎相鉴别。产褥感染的诊断依据有两点：一、病人发烧，体
11、温38二、排除了其他感染性疾病。腹痛、恶露有臭味、白细胞增高是产后子宫内膜炎的特征。四、处理四、处理（一）支持疗法（一）支持疗法 加强营养和补液，纠正贫血与水电解质紊乱，增强全身抵抗力，病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆。取半卧位以利于恶露引流或使炎症局限取半卧位以利于恶露引流或使炎症局限于盆腔。于盆腔。四、处理四、处理（二）抗生素的应用（二）抗生素的应用 应根据临床表现及临床经验或药敏试验结果，选用广谱高效抗生素如头孢类药，甲硝锉等，注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题，必要时短期加用肾上腺皮质激素提高机体应激能力，抑制炎症反应，缓解中毒症状。四、处理四、处理（三）切口及胎盘胎膜残留的处理
12、（三）切口及胎盘胎膜残留的处理 若会阴伤口或腹部切口感染，应彻底切开引流术。疑盆腔脓肿可经腹或后穹窿切开引流。胎盘胎膜残留引发感染者，在有效抗感染治疗的同时，清除宫腔残留物。四、处理四、处理（四）血栓性静脉炎的治疗（四）血栓性静脉炎的治疗 可在应用大量抗生素同时，加用肝素4872小时。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉、髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。四、处理四、处理（五）手术治疗（五）手术治疗 第二节第二节 晚期产后出血晚期产后出血定义一、病因及临床表现一、病因及临床表现（一）胎盘、胎膜残留（一）胎盘、胎膜残留 是最常见的病因，多发生于产后是最常
13、见的病因，多发生于产后1010日左右。日左右。粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。一、病因及临床表现一、病因及临床表现（一）胎盘、胎膜残留（一）胎盘、胎膜残留 临床表现临床表现 为血性恶露持续时间延长，以后反复出为血性恶露持续时间延长，以后反复出血甚或突然大出血、血甚或突然大出血、失血性休克失血性休克。检查发现检查发现 子宫复旧不全、宫口松弛，有时可见残留子宫复旧不全、宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口。组织堵塞宫口。（二）子宫胎盘附着部位感染或复旧不（二）子宫胎盘附着部位感染或复旧不全全 若胎盘附着面感染、复旧不全可引
14、起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后多发生在产后2 2周左右，表现为突然大周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。（三）剖宫产术后子宫切口愈合不良（三）剖宫产术后子宫切口愈合不良 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响剖宫产率逐步上升。剖宫产术中处理不当，如切口选择不当、缝合技术不佳、切口感染等，导致子宫切口愈合不良或裂开，出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后23周。二、诊断二、诊断（一）
15、病史（一）病史（二）临床表现（二）临床表现1.阴道流血 2.腹痛、发热 常合并感染，伴发恶露增多、恶臭。3.体征（三）辅助检查（三）辅助检查 血常规、B型超声检查、宫腔分泌物培养或涂片及药敏试验、宫腔刮出物病理检查等。五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位（二）胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全复旧不全 在静脉输液、备血及准备手术条件下刮宫，操作轻柔，以防子宫穿孔。刮出物送病理检查，以明确诊断。术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。五、治疗五、治疗（二）剖宫产术后子宫切口裂开（二）剖宫产术后子宫切口裂开 六、预防六、预防产后仔细检查胎盘、胎膜，必要时探查宫腔，
16、若有残留应及时取出；剖宫产时合理选择切口，提高缝合技术；产后及剖宫产后应用抗生素预防感染。第三节第三节 产褥期抑郁症产褥期抑郁症二、病因二、病因产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状。产褥期抑郁症是指产妇在分娩后出现抑郁症状。是产褥期精神综合征最常见的一种类型。（一）身体因素（一）身体因素 （二）心理因素（二）心理因素 产妇缺乏对分娩过程的正确认识，对分娩存在着紧张、恐惧心理，担心自身和孩子的健康，另外产妇对即将承担母亲的角色不适应，以上因素造成心理压力而出现抑郁焦虑情绪，形成心理障碍。二、病因二、病因（三）社会因素（三）社会因素 接触死胎、死产婴儿的孕妇易产生精神伤害，曾经历了不良分娩史的
17、产妇往往是忧心忡忡，精神高度紧张，其焦虑、抑郁、失眠等症状比一般产妇重，更易导致产后情绪低落，是引起产后抑郁的诱发因素。（四）其他（四）其他1.1.内分泌因素内分泌因素 2.2.遗传因素遗传因素三、临床表现三、临床表现（一）情绪改变（一）情绪改变 情绪淡漠、沮丧、过度担忧，甚至焦虑、恐惧、易怒，夜间加重；有时表现为孤独、不愿见人、伤心、流泪。（二）自我评价降低（二）自我评价降低 自暴自弃、自罪感，对身边的人充满敌意，与家人、丈夫的关系不协调。（三）其他（三）其他 对生活缺乏信心，出现厌食、睡眠障碍、易疲劳、性欲减退，失去照顾婴儿的能力，甚至绝望，出现自杀或杀婴倾向，严重者精神错乱。四、诊断四、
18、诊断本病至今尚无统一的诊断标准。美国精神病学会(1994)制定的诊断标准为：（一）在产后（一）在产后2 2周内出现下列周内出现下列5 5条或条或5 5条以上的症状，但必须具备条以上的症状，但必须具备1 1和和2 2两条：两条：1.情绪抑郁。2.对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦。3.体重显著下降或增加。4.失眠或睡眠过度。5.精神运动性兴奋或阻滞。6.疲劳或乏力。7.遇事皆感毫无意义或自罪感。8.思维能力减退或注意力不集中。9.反复出现死亡的想法。（二）在产后（二）在产后4 4周内发病。周内发病。五、治疗五、治疗（一）心理治疗（一）心理治疗 为重要的治疗手段。通过心理咨询，解除致病的心理因素，
19、如想生男孩却生女孩、婚姻关系不良、既往有精神障碍史等。对产褥期妇女多加关心、体贴和照顾，尽量调整好家庭关系，指导其养成良好的睡眠习惯。早期教授产妇一些育儿知识，减轻其心理压力。（二）药物治疗（二）药物治疗 在医生指导下用药，选择不进入乳汁的药物。主要是5-羟色胺再吸收抑制剂、三环类抗抑郁药等，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、阿米替林等。六、预防六、预防利用孕妇学校等多种渠道普及有关妊娠、分娩常识，减轻孕妇对妊娠、分娩的紧张、恐惧心理，完善自我保健；对有不良分娩史及有精神抑郁史或情绪低落的产妇，要给予高度重视，及时作好心理保健工作，及时发现，积极治疗；使产妇丈夫及家人了解发生产后心理障碍的病因，产后要对产妇多加关心和爱护，尽量满足产妇身心方面的需要，使产妇心情愉快。提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
