1、出血性疾病出血性疾病 医学知医学知识讲座识讲座一、血管因素所致出血性疾病一、血管因素所致出血性疾病(vascular involved)二、血小板因素所致出血性疾病二、血小板因素所致出血性疾病(platelet involved)三、凝血因子三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病抗凝系统异常所致出血性疾病(coagulate factors&anti-coagulate abnormality involved)出血性疾病的分类 Classification出血性疾病 医学知识讲座2一、血管因素所致出血性疾病一、血管因素所致出血性疾病（一）先天性或遗传性血管壁或结缔组织结构异常引起的出血性疾
2、病(Heredity)，如遗传性毛细血管扩张症，血管壁仅由一层内皮细胞组成。（二）获得性血管壁结构受损又称血管性紫瘢，可由以下因素引起(Acquired)1免疫因素(immune caused)如过敏性紫癜。2感染因素(infection caused)细菌、病毒感染。3化学因素(chemical caused)药物性血管性紫癜（磺胺，青、链霉素等）。4代谢因素(metabolism caused)坏血病、类固醇紫癜、老年紫癜、糖尿病紫癜。5机械因素(machine caused)反应性紫癜。6原因不明(others)单纯紫癜、特发色素性紫癜。出血性疾病 医学知识讲座3二、血小板因素所致出血性
3、疾病二、血小板因素所致出血性疾病（一）血小板数量减少(reduction in platelet)1.先天性：范可尼综合征；遗传性血小板减少症；IIb型血管性血友病（vWD）;2.获得性：再生障碍性贫血(AA)；原发性血小板减少性紫癜(ITP)；骨髓浸润；（二）血小板数量增多(increase in platelet)骨髓增生性疾病(MPD)如原发性血小板增多症；真性红细胞增多症多伴有血小板功能异常；慢性粒细胞性白血病；（三）血小板功能异常(function abnormality)1.遗传性或先天性血小板功能缺陷:巨大血小板综合征（Bernard-Soulier syndrome）：缺乏血小
4、板膜糖蛋白，引起血小板粘附功能障碍；血小板无力症(thrombocytasthenia)：缺乏血小板膜糖蛋白ba，引起血小板聚集功能障碍。2获得性血小板功能缺陷:往往见于尿毒症(uremia)、骨髓增生综合征(MDS)、异常球蛋白血症，DIC,肝病(hepatopathy)及药物影响等。出血性疾病 医学知识讲座4三、凝血因子三、凝血因子-抗凝系统异常所致出血性疾病抗凝系统异常所致出血性疾病1.遗传性凝血因子异常(heredity)：血友病，血管性假血友病，其他凝血因子（X11、X、V11、V、X111）缺乏，低（无）纤维蛋白原血症，凝血因子结构异常；2.获得性凝血因子减少(acquired)：
5、见于肝病、维生素K缺乏、急性白血病、淋巴病、结缔组织病等；3.纤维蛋白溶解过度所致出血性疾病；4.循环抗凝物质所致出血性疾病:大多为获得性，如抗凝血因子V111、1X；肝素样抗凝物质，见于肝病、SLE等；狼疮抗凝物质，见于SLE；出血性疾病 医学知识讲座5出血性疾病的诊断出血性疾病的诊断(Diagnosis)1）出血病史和诱因(patients history)：有药物接触史，多提示血小板性；碰撞后出血不止，多为凝血因子障碍。2）家族史(family history)：幼儿发病或家族史：遗传性出血疾病。3）出血方式(bleeding presentation)：以皮肤及粘膜的瘀点、瘀斑为主，多
6、提示血小板性或血管性出血，如瘀斑隆起，多提示为血管性。如以深部组织（肌肉关节腔）出血为主，则提示凝血因子-抗凝系统缺乏。出血性疾病 医学知识讲座6出血性疾病 医学知识讲座7正常凝血、纤溶过程和正常凝血、纤溶过程和PCPC系统系统 Normal hematostasis,fibrinolysis and PC system K PK a 胶原 HK a a 选择通路 TF a a Ca2+Ca2+传统通路（大量）Ca2+a、a F1+2 a a Ca2+FPA/FPB Fbg FM Fbn aaPL+Ca2+aaPL+Ca2+（少量）Blood coagulation出血性疾病 医学知识讲座8
7、毛细血管脆性试验 阳性阳性阴性 阴性阴性出血时间(BT)延长延长正常 正常或延长血小板计数正常/正常正常正常血块退缩(clot recession)正常不良正常正常不良凝血时间（试管法,CT）正常正常延长延长延长或不凝白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)正常正常延长正常延长或不凝检查项目检查项目血管因素血管因素血小板因血小板因素素凝血活酶形成凝血活酶形成障碍障碍 凝血酶形成凝血酶形成障碍障碍纤维蛋白形纤维蛋白形成障碍成障碍凝血酶原时间(PT)正常正常正常延长延长或不凝正常 出血性疾病的筛选试验出血性疾病的筛选试验(screening tests)出血性疾病 医学知识讲座9可能凝血机制障碍部分凝血
8、活酶时间(KPTT)凝血酶原时间(PT)凝血酶时间(TT)肯定诊断的检查方法因子、延长正常正常纠正试验、凝血活酶生成试验因子、或凝血酶原缺乏延长或正常延长2正常凝血酶原时间纠正试验、Stypven蛇毒时间、有关因子活动度测定纤维蛋白原缺乏或异常、播散性血管内凝血延长延长延长纤维蛋白原的定量及分子结构检查有关播散性血管内凝血的多项检查因子缺乏正常正常正常纤维蛋白凝块加入30尿素溶液后，如121小时凝块溶解，证实因子减少或缺乏凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法凝血机制障碍性疾病的实验室鉴别方法Differential diagnosis出血性疾病 医学知识讲座10特殊检查(additional t
9、ests)：1.血小板功能试验(tests on platelet function)：血小板粘附试验，血小板聚集试验，血小板释放反应（BTG，PF4）及血小板第3因子测定，单抗检查血小板表面GMP140蛋白。2.凝血酶原消耗及简易凝血活酶生成试验(APTT):二者均反应内源凝血系统各因子（、）有无异常的试验。血小板功能异常时前者亦可阳性，加红细胞素可以纠正；后者可做纠正试验，以确诊血友病类型。3.有关纤溶亢进的试验(tests on hyperfibrinolysis)：可选用优球蛋白溶解时间（ELT）、血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验、FDP测定及纤维蛋白肽A和肽B测定。出血性疾病 医学知识
10、讲座11出血性疾病的治疗原则出血性疾病的治疗原则(treatment principal)一、病因治疗一、病因治疗 (etiological treatments)对获得性出血性疾病，必须针对病因，进行积极治疗。二、输血及血液成分补充治疗二、输血及血液成分补充治疗 (supplement treatment)在病情危重或需手术时，应在短期内积极大量补充,，当PLT20mg/L（肝病DIC时超过60mg/L)；（4）凝血酶原时间缩短或延长3秒以上，或呈动态变化；或活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短或延长10秒以上。（5）优球蛋白溶解时间缩短，或纤溶酶原减低。出血性疾病 医学知识讲座55鉴别点
11、原纤DIC不伴有DIC的肝病全身性出血血栓形成少见常见无休克少见常见较少见血小板计数正常减少正常或减少出血时间正常延长正常或延长红细胞形态异常无常见无乙醇胶试验（）（）（）3P试验（）（）（）SDPS试验（）（）（）FDP定量明显增加增加一般正常FDPFgDP比值 无升高碎片D二聚体降低增加无优球蛋白溶解时间明显缩短正常或缩短一般正常纤维蛋白原定量减低正常或减低正常或增加因子V减少减少正常或减少因子正常或稍降低降低正常或增加治疗纤溶抑制剂有效肝素有效补充凝血因子有暂效Differentiation diagnosis出血性疾病 医学知识讲座56Treatments:一、去除病因一、去除病因 (
12、deal with the etiology)去除和控制病因，DIC才可能治愈。二、抗凝治疗二、抗凝治疗 (anti-coagulate treatment)1.肝素(heparin)加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子、适应证严重出血，DIC诱因又不能迅速降去；DIC的高凝期，或不能确定分期，可先给肝素，后用抗纤溶药及补充凝血因子，或同时应用上述几种制剂；慢性及亚急性DIC禁忌证 颅内或脊髓内出血；伴有血管损伤及新鲜创面，如消化性溃疡；肝病并DIC；DIC后期，以纤溶为主者首次剂量 1mg/kg静脉推注，以后0.5mg/kg，每6小时静滴1，疗程一般1-2天预防DIC，剂量宜小，0.25-
13、0.5mg/kg，每12小时皮下注射一次治疗期间一般以试管法凝血时间进行监测，凝血时间以20分为宜，如30分，提示肝素过量，应停用如出血加重，可用鱼精蛋白静注中和肝素，一般按1:1用药，每次不超过50mg。出血性疾病 医学知识讲座57三、血液及凝血因子的补充三、血液及凝血因子的补充(coagulate factors supplement)出血严重或以继发纤溶为主时，应适当补充；输纤维蛋白原，每输入1g，可使血中浓度升高0.5g/L；输凝血酶原复合物；输血小板悬液；注射维生素K140mg/d，以供维生素K依赖凝血因子合成与小量肝素并用。四、纤溶抑制剂四、纤溶抑制剂 (inhibitors application)应用于DIC晚期，可同时并用小剂量肝素。五、其他治疗五、其他治疗 (others)积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱，加强局部止血等。出血性疾病 医学知识讲座58
