1、奥施康定在癌痛奥施康定在癌痛病房中的半量简病房中的半量简化滴定化滴定 面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在面对病痛的折磨总觉得自己真的很没用，很脆弱，身体不在状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄状态时总想逃掉，希望自己能够快点解脱，甚至把这种解脱寄托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来托于自杀，自己也在不知不觉之中变得越来越不能吃苦，越来越害怕苦难，害怕折磨。越害怕苦难，害怕折磨。如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛，如果只是偶然发作一次撕心裂肺的痛，也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢慢撕咬，让也许我还能咬碎牙齿挺着，而对于那种如虫蚁般慢
2、慢撕咬，让你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。你一刻都不能松懈的折磨，我实在是一点抵抗力都没有了。癌痛规范化诊疗流程癌痛规范化诊疗流程疼痛筛查疼痛筛查评估诊断评估诊断动态评估动态评估规范治疗规范治疗门诊随诊门诊随诊出院随访出院随访World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996Avail
3、ability.Geneva,Switzerland 19961.口服首选口服首选2.按时给药按时给药3.按阶梯给药按阶梯给药4.个体化个体化5.注意细节注意细节三阶梯传统模式方案及原则三阶梯传统模式方案及原则弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势弱化二阶梯用药时癌痛治疗趋势早在早在19941994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议 很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，NSAIDsNSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相
4、关不良反应也不少不良反应也不少 早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化6癌痛治疗的建议癌痛治疗的建议 Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005PAININTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAINVolume XIII,No.5December 2005UpUpd dat esat esClCl i i n ni i calcalU PU PC OC O M IM I N GN G I I S SS SU EU ES SP P
5、aiai n n an and d AgAgi i n ng gV Vi s i sc ce er ra al l PaPai n i nP Pededi i atriatri c c P Paiai n nTime to Modify the WHO Analgesic Ladder?EDITORIAL BOARDEdi tEdi toror-i n-i n-C C hi ehi ef fD anD ani ielel B.B.C arrC arr,M DM DInternal Medicine,Endocrinology,AnesthesiologyUSAA dA dvivisosory
6、B ory B oardardEl on El on Ei sEi se enbenber rg,g,M M D DNeurologyIsraelJam es Jam es R.R.F Fririctocton n,D D SD D S,M SM SDentistry,Orofacial PainUSAM ariM aria a A dA delele e G G i i am bam berarderardi i n no o,M DM DInternal Medicine,PhysiologyItalyC ynC ynththi i a a R.R.G G o oh h,M B M B B
7、 SB S,F FR C PR C P,P Ph hD DPalliative MedicineSingaporeA lA lejejanand droro R.R.JadJadadad,M D,M D,P Ph hD DAnesthesiology,Evidence-BasedMedicine and Consumer IssuesCanadaA nA nd drzejrzej W W.L Li i p pkokow w skiski,P Ph hD,D,D SD S c cNeuropharmacology andPeptide ChemistryPolandPaPat tr ri c i
8、 ci a i a A A.M.M c cG rG ra at th,PhDh,PhDPsychology,Pediatric PainCanadaM oM oh ham m adam m ad S Sh hariarifyfy,M DM DFamily Medicine,RheumatologyIranB enB eng gt t H.H.S Sj j o ol l u un nd d,M D,M D,P Ph hD DNeurosurgery,RehabilitationSwedenM aree M aree T T.S Sm im ithth,P Ph hD DPharmacologyA
9、ustraliaH arriH arrit t M.M.W W i i ttittin nk,k,P Ph hD,D,P PT TPhysical TherapyThe NetherlandsPrProducoduct ti oni onElizabeth Endres,Copy EditingKathleen E.Havers,Executive AssistantJuana Braganza Peck,Layout/GraphicsSupported by an educational grant from Endo Pharmaceuticals Inc.,USAThe Analgesi
10、c LadderThe World Health Organization(WHO)has promoted the three-step analge-sic ladder as a framework for the rational use of analgesic medications in thetreatment of cancer pain.Step I specifies the use of non-opioid analgesics formild pain;step II recommends“weak”opioids,with or without non-opioi
11、ds,formoderate pain;and step III comprises“strong”opioids,with or without non-opioids,for strong pain.If needed,adjuvant drugs can be used at each step.1,2The three-step ladder specifies treatment according to the intensity of pain.By referring to drug classes,rather than specific drugs,the ladder m
12、aintains alevel of flexibility that allows clinicians to work within the regulations and limi-tations employed in their respective countries.This flexibility is especially usefulin countries where“weak”opioids are more readily available than“strong”ones.Clearly,the WHO m ethod has beenof enormous be
13、nefit for the treatm entof cancer pain worldwide.Clearly,the WHO method has been of enormous benefit for the treatment ofcancer pain worldwide.Several case series document that the application of thisanalgesic regimen will achieve pain relief in the majority of patients with cancer.Ventafridda and c
14、olleagues3 from the WHO Collaborating Centre at the NationalCancer Institute of Milan showed in a 2-year retrospective report of a 2-yearexperience with the use of the WHO analgesic ladder that the ladder was effec-tive in 71%of cases,in which it reduced pain to one-third of its initial intensity.Ze
15、ch et al.4 reported“good”pain relief in 76%of 2,118 patients treated in accor-dance with the WHO guidelines over a 10-year period.Colleau and colleagues5assert that application of the WHO analgesic regimen can achieve pain relief in90%of cancer patients.Patients w ith cancer are likely to needstrate
16、gies such as alternative routes of drugadm inistration or invasive procedures.轻度疼痛，轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛，中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或加用或不加用非阿片类药物不加用非阿片类药物 重度疼痛，重度疼痛，治疗需要治疗需要立即使用强阿
17、片类药物，立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类加用或不加用非阿片类药物药物 当有指征时，当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药非典型的镇痛药/抗抗精神病药物精神病药物)欧洲姑息治疗学会欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南-2012-2012作为替代治疗，可以选择低作为替代治疗，可以选择低剂量的剂量的3 3阶梯阿片类药物阶梯阿片类药物(如吗啡如吗啡或羟考酮或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多，而非选择可待因或曲马多Lancet Oncol 2012;13:e5868 第二阶梯药物第二阶梯药物量量 化
18、化 评评 估估v数字分级法数字分级法（NRS)NRS)v主诉疼痛分级法（主诉疼痛分级法（VRS)VRS)v面部表情评估量表面部表情评估量表无痛最痛0123456789100 0为无痛，为无痛，1-31-3为轻度痛，为轻度痛，4-64-6为中度痛，为中度痛，7-107-10为重度痛为重度痛量量 化化 评评 估估可忍受的疼痛，能正常生活，可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不睡眠不受干扰受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，受干扰，要求要求使用镇痛药使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受，疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，睡眠严重受干扰，必必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被须使用镇痛药，可伴
19、有植物神经紊乱或被迫体位迫体位中中重重轻轻简化评估：简化评估：睡眠受干扰睡眠受干扰即为中度以上癌痛即为中度以上癌痛数数字字分分级级法法主诉疼痛评分法主诉疼痛评分法阿片类药物个体化滴定方案阿片类药物个体化滴定方案 三种滴定方法的比较三种滴定方法的比较1 1、不推荐静脉给药滴定不推荐静脉给药滴定2 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每每4 4小时密切观察及评估，并做好记录小时密切观察及评估，并做好记录3 3、羟考酮缓释片因为有、羟考酮缓释片因为有38%38%的即释成份，而的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大且可以降低医护人员工作量，已经得
20、到广大临床医护工作者的认可临床医护工作者的认可利用奥施康定进行滴定的依据利用奥施康定进行滴定的依据v 奥施康定作为奥施康定作为口服制剂，口服制剂，符合符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选v 奥施康定奥施康定兼有速释和缓释特点，兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，迅吗啡相似，在此基础上联合即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定）速。（美施康定无速释作用，不宜用于癌痛初始滴定）v 奥施康定的奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇
21、痛1212小时小时v 首次使用首次使用奥施康定奥施康定10mg10mg，其中其中即释部分剂量相当于即释吗啡即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg5-15mg起始剂量起始剂量要求要求v 阿片类药物耐受（阿片类药物耐受（Opioid TolerantOpioid Tolerant）：（按美国）：（按美国FDAFDA标准）标准）1.1.已经按时服用阿片类药物至少已经按时服用阿片类药物至少1 1周以上周以上 2.2.每日阿片总量至少是：每日阿片总量至少是：口服吗啡口服吗啡60mg 60mg 羟考酮羟考酮30mg3
22、0mg 氢吗啡酮氢吗啡酮8mg 8mg 羟吗啡酮羟吗啡酮25mg25mg 芬太尼贴剂芬太尼贴剂25g/h25g/h或其他等效药物或其他等效药物v 非阿片耐受（非阿片耐受（Opioid NaOpioid Naveve）没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受 判断耐受是选择起始剂量的依据！判断耐受是选择起始剂量的依据！阿片耐受与未耐受的定义阿片耐受与未耐受的定义传统的奥施康定滴定传统的奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量疼痛评分疼痛评分4 4（见疼痛强度评分（见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A）或）或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征
23、（未达到患者的目标）（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg（NRS4-6分）或或20mg(NRS 7-10分）（镇痛作用（镇痛作用1h达峰）达峰）传统的奥施康定滴定传统的奥施康定滴定第二步：第二步：1h1h后后及及24h24h内动态评估内动态评估给药给药1h1h后及后及24h24h内内动态评估镇痛疗效动态评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-107-10分分
24、相当剂量速效吗啡相当剂量速效吗啡增加增加50%-100%50%-100%的的相当剂量速效吗啡相当剂量速效吗啡加量加量25-50%25-50%解救解救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处理；不需处理；12h12h后后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果2323个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定疗效不佳，考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗n 第第2 2天天n总结前总结前24h24h（第（第1 1日）总量日）总量=奥施康定奥施康定+速效吗啡（速效吗啡（10mg10mg奥施奥施康定康定=15mg15mg20mg20mg美施康定美施康定/吗啡片；
25、吗啡片；10mg10mg吗啡针吗啡针=30mg=30mg吗啡吗啡片片）n换算为奥施康定（换算成等效剂量）换算为奥施康定（换算成等效剂量）n平均分为两份，为第平均分为两份，为第2 2天滴定起始剂量天滴定起始剂量n如如NRSNRS超过超过3 3分，以换算为吗啡等效总剂量的分，以换算为吗啡等效总剂量的10-20%10-20%处理爆处理爆发痛发痛n 第第3 3天天：以此类推以此类推传统的奥施康定滴定传统的奥施康定滴定第三步：第三步：第第2 2、3 3天天动态评估动态评估药物转换药物转换等效剂量等效剂量 芬太尼透皮贴剂：25ug/h（4.2mg/贴）=美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg
26、q12h传统的奥施康定滴定流程的不足传统的奥施康定滴定流程的不足v按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡 加量比例加量比例不易掌握不易掌握v速效吗啡需转换为奥施康定速效吗啡需转换为奥施康定 转化比率转化比率不易掌握不易掌握癌症疼痛诊疗规范（癌症疼痛诊疗规范（20112011年版）年版）v对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者疼痛强度，按照表可以根据患者疼痛强度，按照表1 1要求进要求进行滴定。行滴定。表表1.1.剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准适合于病房适合于病房半量简化半量简化奥施康定滴定奥施康定
27、滴定流程流程病房半量简化奥施康定滴定流程病房半量简化奥施康定滴定流程 第一步：确定初始剂量第一步：确定初始剂量接诊接诊医师医师疼痛影响睡眠（疼痛影响睡眠（NRS4NRS4分）分）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以2 2为单次剂量为单次剂量口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分）分）（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）每每1212小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗
28、效爆发痛爆发痛2次，次，或影响睡眠或影响睡眠下一个下一个12h12h奥施康定奥施康定加量加量50%50%爆发痛爆发痛0-10-1次次且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12hq12h用药用药2-32-3天内达到满意镇痛效果天内达到满意镇痛效果病房半量简化奥施康定滴定流程病房半量简化奥施康定滴定流程 第二步：后续滴定第二步：后续滴定值班医师值班医师任何时候：爆发痛任何时候：爆发痛或影响睡眠，或影响睡眠，口服口服速效吗啡制剂速效吗啡制剂解救解救（速效吗啡剂量数值（速效吗啡剂量数值=奥奥施康定单次剂量数值的施康定单次剂量数值的50%50%）吗啡片剂解救剂量吗啡片剂解救剂量 奥施康定奥施康定单
29、次剂量单次剂量的的50%50%奥施康定奥施康定 X X mg q12h mg q12h 解救剂量解救剂量=X X mgmg*2 2*2 2 *10-20%10-20%=X X *40-80%40-80%X X mgmg*50%50%例如：奥施康定例如：奥施康定40mg q12h40mg q12h时，解救剂量为速效时，解救剂量为速效吗啡片吗啡片20mg20mg注意具体细节注意具体细节简化：简化：同时处方同时处方速效阿片制剂速效阿片制剂以处理爆发痛；以处理爆发痛；简化：简化：同时处方同时处方止吐药物止吐药物及及通便药物通便药物预防不可预防不可耐受的不良反应耐受的不良反应处方简化：处方简化：三联医嘱
30、套三联医嘱套 1 1、强阿片类、强阿片类缓释缓释制剂制剂 2 2、速效速效阿片制剂阿片制剂 3 3、不良反应防治、不良反应防治注意事项注意事项v缓释制剂奥施康定缓释制剂奥施康定每12小时评估一次不管是否疼痛固定时间服药爆发痛0-1次剂量不予调整，只要爆发痛2次，或疼痛影响睡眠即加量50%加量不加频次直至疼痛不影响睡眠，爆发痛0-1次注意事项注意事项v速效阿片制剂速效阿片制剂仅在疼痛加重时临时服用；吗啡片剂剂量数值=奥施康定单次剂量数值的50%。如奥施康定10mg q12h，则吗啡片剂5mg解救每12h服用次数只要爆发痛2次，时应将奥施康定加量小小 结结v思路：由一个面简化至一个点：思路：由一个
31、面简化至一个点：简化患者李某，男，患者李某，男，5050岁岁咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛咳嗽，咳痰，伴上腹部疼痛2 2月月右肺腺癌（右肺腺癌（cT2N2M1 cT2N2M1 IVIV期）期）纵隔淋巴结转移、肝转移纵隔淋巴结转移、肝转移筛查筛查 上腹部持续性上腹部持续性钝痛钝痛 NRSNRS：5 5分分 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 阿片类未耐受阿片类未耐受 无便秘无便秘处理方案处理方案 奥施康定奥施康定 10mg q12h10mg q12h 解救：速效吗解救：速效吗啡片啡片 每隔每隔1212小时小时加加量量50%50%加量不加次数加量不加次数，直至不影响，直至不影响睡眠睡眠患者告知患者告知 患者疼痛教
32、育患者疼痛教育 饮食调整，胃饮食调整，胃肠动力药，必肠动力药，必要时通便药物要时通便药物 睡眠良好睡眠良好 奥施康定奥施康定 20mg q12h 20mg q12h 爆发痛爆发痛1 1次次 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 10mg po10mg po12小时小时 影响睡眠影响睡眠 增量增量50%奥施康定奥施康定 30mg q12h 30mg q12h 爆发痛爆发痛2 2次次 盐酸吗啡片盐酸吗啡片 15mg po15mg po12小时小时 NRSNRS：5 5分分 奥施康定奥施康定 10mg q12h 10mg q12h 爆发痛爆发痛2 2次，次，盐酸吗啡片盐酸吗啡片 5mg po 5mg po4.2712小时小时 睡眠良好睡眠良好 奥施康定奥施康定 40mg q12h 40mg q12h 爆发痛爆发痛0 0次次4.3012小时小时临床体会临床体会v规范化基础上的个体化规范化基础上的个体化v患者疼痛宣教患者疼痛宣教v尽量简化滴定流程，易于掌握尽量简化滴定流程，易于掌握v阿片类药物副反应防治阿片类药物副反应防治v最终目的是最终目的是快速有效快速有效镇痛镇痛去者善终，留者善别，智者善生去者善终，留者善别，智者善生 Thank you!Thank you!
