医学新生儿机械通气常规及解读培训课件.ppt

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1、医学新生儿机械通气医学新生儿机械通气常规及解读常规及解读2019新生儿机械通气常规2019新生儿机械通气常规解读2医学新生儿机械通气常规及解读2019年版“新生儿常频机械通气常规”,为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。10年来,由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质(PS)普遍应用,以及新生儿监护病房(NICU)管理手段日臻完善,新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化,机械通气的方式也随之而改变。在NICU无创机械通气的使用频率明显增加,对某些重症呼吸系统疾病的新生儿,高频通气作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。欧洲部分新生儿专家于2019年首次发布

2、欧洲早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)管理指南,并分别于2019、2019年进行了2次修订。2019年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。3医学新生儿机械通气常规及解读CPAP也称持续呼吸道正压的自主呼吸,为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留,功能残气量增加,防止了呼气末肺泡萎陷,从而提高肺氧合及减少肺内分流。CPAP可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。4医学新生儿机械通气常规及解读(1)有自主呼吸的极早产儿(出生胎龄2528周),产房早期预防性应用;(2)可能发生呼吸窘迫综合征(respirato

3、ry distress syndrome,RDS)的高危早产儿(如胎龄0.3时,动脉血氧分压(arterial oxygen tension,PaO2)50 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或经皮血氧饱和度(transcutaneous oxygen saturation,TcSO2)60 mmHg,pH0.4或临床情况尚未稳定时,很难成功撤离CPAP。患儿病情稳定,可逐渐降低压力,当压力45 cmH2O时,无呼吸暂停及心动过缓,无TcSO2下降,呼吸做功未增加时可考虑撤离。9医学新生儿机械通气常规及解读(1)经气管插管CPAP不推荐使用,特别是早产儿,因产生较高气道阻力而增加呼吸功

4、;(2)产房内极早产儿,若心率0.60.7,PaO25060 mmHg或TcSO26065 mmHg,伴有持续性酸中毒(pH值12 14 d,FiO20.6,且有呼吸机依赖的早产儿,可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松:0.25 mg/kg,每12小时1次,共4 d,然后以0.05 mg/kg,每12小时1次,共3 d。地塞米松也用于拔管后的气道水肿:共3次,首剂可在拔管前8 12 h给予0.25 mg/kg,然后间隔12 h 1次;24医学新生儿机械通气常规及解读(4)甲基黄嘌呤:咖啡因可显著降低拔管失败的概率,枸橼酸咖啡因剂量为:负荷量20 mg/kg,24 h后给予维持量58 mg/

5、kg,每天1次;(5)利尿剂:目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。25医学新生儿机械通气常规及解读(1)尽量缩短CMV时间,以减少并发症及减轻肺损伤发生;(2)使用目标潮气量通气,可缩短CMV时间;(3)患RDS早产儿,尤其是极低出生体重儿,拔管后会发生肺萎陷,撤离呼吸机后给以鼻塞CPAP,可减少撤机后的再插管率。26医学新生儿机械通气常规及解读近年来,HFV用于治疗新生儿呼吸衰竭,已逐渐被应用于临床,特别是对极低和超低出生体重儿,其可能降低BPD发生的作用日趋受到重视。27医学新生儿机械通气常规及解读尚无统一标准,常用于CMV失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用HFV:(1)肺气漏综

6、合征:如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等;(2)某些先天性疾病:如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形;(3)持续性肺动脉高压:特别是需联合吸入NO者;28医学新生儿机械通气常规及解读(4)严重的非均匀性改变的肺部疾病,如胎粪吸入综合征、重症肺炎;(5)足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合(ECMO)前最后尝试;(6)早产儿RDS:在CMV失败后可作为选择性应用,也可作为首选29医学新生儿机械通气常规及解读HFV使用及模式的选择需要一定的临床经验,其工作原理不同,但均以快速频率送气,小潮气量快速叠加,提供持续张力维持肺容积增加,主要包括如下3种类型:(1)高频喷射通气(high frequency j

7、et ventilation,HFJV):是高压气源通过小孔射气管,以高频率提供潮气量而实现,所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔,呼气模式是被动的。HFJV可与CMV模式同时使用。30医学新生儿机械通气常规及解读(2)高频气流阻断通气(high frequency flow interrupter ventilation,HFFIV):是通过间歇阻断高压气源,以高频率提供较小潮气量而实现,所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔,呼气模式也是被动的。(3)高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation,HFOV):在目前新生儿HFV中使用频率最高。与其他

8、高频呼吸机不同的是,HFOV呼气模式是主动的,所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。31医学新生儿机械通气常规及解读(1)HFOV:平均气道压力(MAP):如插管后直接HFV,先选择较低MAP(68 cmH2O),当FiO20.4时,逐步缓慢增加(每次12 cmH2O)以达到持续肺扩张、TcSO295%所需压力;如从CMV过渡到HFV,MAP应高于CMV时23 cmH2O,肺气漏综合征患儿,MAP设置与CMV相同;吸气时间百分比:33%;频率:1015 Hz;一般体重越小,设置频率越高;振幅:根据胸廓起伏及PCO2而调定,初调值可设为MAP数值的2倍;通过FiO2、MAP调控氧合,通过振幅调控Pa

9、CO2。32医学新生儿机械通气常规及解读(2)HFJV:PEEP(MAP):低于CMV时20%,一般为810 cmH2O;吸气时间:0.02 s;频率:7 Hz;振幅:根据胸廓起伏及PaCO2而调定。HFJV时背景CMV参数设置:吸气时间:0.40.5 s;频率:210次/min;PIP:与CMV时相同。33医学新生儿机械通气常规及解读精确地测量肺容积较为困难,一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。理想的肺充气应使横膈位于第8后肋下缘,不超过第9、10肋间隙(如有肺气漏,应较无并发症者高一肋间隙)34医学新生儿机械通气常规及解读尚无统一的HFV撤离标准。可选择直接拔管脱机或CP

10、AP,也可过渡到CMV再撤离。撤离前先下调FiO2,然后降低MAP,振幅根据PaCO2调节,呼吸频率一般不需调节。对于极低出生体重儿,当MAP68 cmH2O,FiO20.250.30,即可考虑撤机,对于体重较大新生儿,即使参数高于此值,也可撤机。如果过渡到CMV,一般PEEP5 cmH2O,PIP 7.207.25。38医学新生儿机械通气常规及解读在NICU,无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加,除CPAP外,还包括经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV)、高流量鼻导管吸氧(high flow nasal

11、 cannulae,HFNC),特别是早产儿,对减少有创呼吸支持的使用、降低拔管的失败率、甚至减少BPD发生,均有一定益处。对于有创通气CMV和HFV,各有其优缺点,尚没有明确的临床证据表明哪一种模式更具有优势,因此,选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式。39医学新生儿机械通气常规及解读2019新生儿机械通气常规2019新生儿机械通气常规解读40医学新生儿机械通气常规及解读CPAP是目前最常用的无创呼吸支持技术,由于其非侵人性、创伤小、操作简单并容易撤离等优势,已成为早产儿无创呼吸支持的重要手段。大量临床研究表明,CPAP使用越早,越可能避免气管插管、机械通气,减少肺表面活性物质(PS)的应

12、用,甚至可能降低支气管肺发育不良(BPD)的发生率。因此,本常规补充了CPAP的应用指征、参数调节及撤离条件等。41医学新生儿机械通气常规及解读1.有关CPAP的应用指征,首先包括极早早产儿在产房早期使用,目前在大多数发达国家已被普及。2.有学者建议,CPAP于复苏一开始若被使用,更有助于功能残气量的早期形成,提高肺氧合。42医学新生儿机械通气常规及解读3.te Pas和WaltherMl将产房中207例极早早产儿随机分为两组,一组经鼻咽管早期经鼻连续气道正压通气(NCPAP),另一组先经面罩一气囊反复通气后再进行NCPAP,比较两组需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BP

13、D发生率,结果前者各指标均明显低于后者。4.一项回顾性综述显示,多数极早早产儿能接受CPAP治疗,50出生体重750 g的患儿早期接受NCPAP,即使未补充Ps,也获得治疗成功43医学新生儿机械通气常规及解读5.2019年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南,通过CPAP荟萃分析得出结论:早期应用CPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率;对于仅接受早期CPAP治疗的早产儿,即使PS给药被推迟或未给予,患儿不良转归的风险并不会增加;早期开始CPAP可缩短机械通气持续时间,减少出生后糖皮质激素应用。44医学新生儿机械通气常规及解读6.其他类似随机对照研究(RCT)和临

14、床荟萃分析证实出生早期使用CPAP对极早早产儿有益,有学者甚至认为CPAP可作为PS和气管插管的替代物。7.早期使用CPAP是否能降低BPD发生率,尚缺乏足够的证据。8.如产房中患儿心率没有上升到100次分,或持续、频繁的呼吸暂停,或显著增加的呼吸困难,均应气管插管,不适合用CPAP。45医学新生儿机械通气常规及解读9.CPAP也常被应用于早产儿呼吸暂停的治疗:通过增加肺功能残气量、维持肺氧合及防止气道萎陷而降低呼吸暂停的发生频率。因此CPAP可减少阻塞性和混合型呼吸暂停的发生率,而对中枢性呼吸暂停及呼吸动力不足的新生儿无效。46医学新生儿机械通气常规及解读10.RDS也是CPAP应用指征之一

15、越来越多证据注重早期预防的重要性,2019年欧洲早产儿RDS治疗指南推荐,RDS高危早产儿(如胎龄30周不需要机械通气者)出生后均应使用CPAP,直到临床状态被进一步评估一旦发生RDS,CPAP联合补救性PS是最优化的管理方案。47医学新生儿机械通气常规及解读11.近年来气管插管-使用PS-拔管使用CPAP通气(INSURE)技术备受临床关注,甚至认为,对有RDS风险的早产儿,早期给予INSURE技术,能降低机械通气、减少肺气漏和BPD的发生,因为需要气管插管,该技术并非没有风险。有研究显示,NSURE会导致一段时间的脑电活动抑制,那么是早期就使用INSURE,还是当单纯CPAP不奏效时再插管

16、补救PS,目前研究显示,两者在对机械通气需求、病死率、BPD发生率差异并无统计学意义,因此,多数学者还是支持后者。48医学新生儿机械通气常规及解读12.有关CPAP撤离尚无统一的标准:CPAP压力、使用时间选择都应根据病情及医生经验而定。当患儿没有呼吸暂停及心率下降,需要吸人氧气分数(Fi02)较低(03),压力04或临床情况尚未稳定时,很难成功撤离CPAP。49医学新生儿机械通气常规及解读由于CMV具有双刃剑的作用,高浓度氧气、过高气道压力、过大潮气量、以及长时间机械通气,不仅导致CMV相关的并发症,特别是极低和超低出生体重儿,更增加了BPD的风险。因此,不同疾病以及疾病的不同阶段,选择适宜

17、的参数,并允许一定范围内的高碳酸血症,可能会避免高参数设置的需求,甚至减少机械通气患儿短期和长期呼吸、神经系统不良结局的发生。50医学新生儿机械通气常规及解读1.CMV是新生儿重症监护室(NICU)危重新生儿救治的重要支持手段。2.CMV的应用指征与2019年版相比,主要补充了“RDS患儿需使用PS治疗。3.此类早产儿补充PS后,若病情稳定,要尽早撤离呼吸机,并给予NCPAP,因拔管后会发生肺萎陷,撤离呼吸机后给以NCPAP,可减少撤机后的再插管率。4.2019年美国新生儿诊疗手册推荐,对于RDS患儿当CPAP的FiO,035040时,应予以气管插管机械通气,并给予PS。51医学新生儿机械通气

18、常规及解读5.应用哪种CMV呼吸模式更合适,在疾病的急性期差别不大,最好选择自己擅长的模式,但同步间歇指令通气(SIMV)使用频率还是相对较高。6.有研究显示,容量保证同步通气会缩短机械通气时间、降低病死率和减少BPD发生的可能。7.在撤离呼吸机之前,SIMV联合压力支持(PSV),与单纯SIMV相比,能更快脱机。8.在该常规中,不再推荐撤机前先转为CPAP,因为气管导管细,阻力大,可增加患儿呼吸功。52医学新生儿机械通气常规及解读与CPAP相比,NIPPV预防拔管失败可能更有效,如Bhandari等报道,每3例应用NIPPV治疗的患儿就能预防1例拔管失败。Moretti等证实在63例早产儿(

19、出生体重06且PIP30cmH20时,应将传统通气模式向HFOV转化。60医学新生儿机械通气常规及解读5.2019年欧洲早产儿RDS管理指南指出:对CMV治疗失败的RDS患儿,HFOV补救治疗可能有效,但可能也会增加脑室内出血(IVH)风险。、6.近年来有RCT研究证实,HFV作为RDS患儿首选方式,应用越早,能减少慢性肺病(CLD)发生、缩短住院时间、减少PS用量及提前拔管,因此,本常规推荐早产儿RDS可作为选择性应用,也可作为首选。61医学新生儿机械通气常规及解读7.尽管缺乏临床证据证明HFOV治疗MAS优于CMV,但HFOV已成为接受CMV失败的严重MAS患儿的重要支持手段。大量的数据表

20、明,需要插管和机械通气MAS患儿,20一30接受HFV,其中大部分是HFOV。特别是MAS合并新生儿PPHN的患儿,若HFOV联合吸入一氧化氮(iNO),无论是提高肺氧合还是避免体外膜肺氧合(ECMO),都显示出CMV所不能比拟的优势。有资料表明,只有约5接受HFOV和iNO失败的患儿最后转为ECMO治疗。62医学新生儿机械通气常规及解读8.对于肺气漏综合征患儿,尤其是肺间质气肿,HFOV及高频喷射通气(HFJV)疗效优于CMV,因此,对于严重肺气漏,HFV可作为呼吸机治疗的首选。但振荡频率的选择仍然是需要解决的问题:如果选择错误的通气频率则会潜在地加剧肺气漏基础疾病的恶化,最佳通气频率应通过测量肺阻抗及肺转角频率而定,而目前此方法仅用于研究,还不能用于指导临床。63医学新生儿机械通气常规及解读9.HFV与传统的CMV相比,还没有足够的临床证据证实HFV具有明显的优势作用,且每种通气模式各有其优缺点,对通气模式的深人理解和使用经验可能要比模式的选择更重要。64医学新生儿机械通气常规及解读谢谢谢谢65医学新生儿机械通气常规及解读66医学新生儿机械通气常规及解读

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