1、高高 血血 压压讲授目的和要求讲授目的和要求 掌握掌握高血压的分类和定义、高血压的危险分层、临床表高血压的分类和定义、高血压的危险分层、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断、基本治疗方法和高血压现、并发症、诊断、鉴别诊断、基本治疗方法和高血压急症的处理急症的处理 掌握掌握肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症的特点增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症的特点 了解高血压的流行病学、病因、发病机制、病理及治疗了解高血压的流行病学、病因、发病机制、病理及治疗指南指南 了解继发性高血压的主要临床表现及治疗了解继发性高血压的主要临
2、床表现及治疗 高血压的分类高血压的分类 原发性高血压（Primary Hypertension)继发性高血压(Secondary Hypertension)第一节原发性高血压第一节原发性高血压(Primary Hypertension)(Primary Hypertension)原发性高血压(primary hypertension)是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征 国际上统一的标准，即未使用降压药物的情况下诊室收缩压140mmHg和（或）舒张压 90 mmHg定定 义义(Definition)(Definition)血压水平分类和定义血压水平分类和定义(单位：单位：mmHgm
3、mHg）分类收缩压 舒张压正常血压120和80正常高值血压120-139和（或）80-89高血压140和（或）901级高血压140-159和（或）90-992级高血压160-179和（或）100-1093级高血压180和（或）110单纯收缩期高血压140和 3.3 LDL-C 3.3 mmol/L130mg/dLmmol/L130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄男性5555岁，岁，女性女性6538mm Sokolow(SV1+RV5)38mm
4、 超声心动图超声心动图LVMILVMI男男 125,125,女女 120g/m120g/m2 2 颈动脉超声颈动脉超声IMTIMT0.9mm0.9mm或动脉粥样硬化斑块或动脉粥样硬化斑块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s 踝踝/肱血压指数肱血压指数0.90.9靶器官损害（靶器官损害（TODTOD）估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m(eGFR133mol/L 133mol/L (1.5mg/dL);(1.5mg/dL);女性女性124mol/L(1.4mg/dL)124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（、蛋白尿（30
5、0mg/24h300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1 11.1 mmol/L(200mg/dLmmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（）、糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c）6.5%6.5%治疗原则治疗原则治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预降压药物治疗对象降压药物治疗对象血压控制目标值血压控制目标值多重心血管危险因素协同控制多重心血管危险因素协同控制治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预
6、 减轻体重：减轻体重：BMI BMI保持在保持在20242024。对对IRIR、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚糖尿病、高脂血症和左心室肥厚 均有益。均有益。增加有氧体力活动：增加有氧体力活动：一周大约一周大约3-53-5次，每次次，每次30-6030-60分钟分钟 戒烟戒烟治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预 限制每日的酒精摄入量限制每日的酒精摄入量(50g)(50g)。限制钠盐摄入少于每天限制钠盐摄入少于每天100100mmol(2.4mmol(2.4克钠或克钠或6 6克氯化钠克氯化钠)保证摄入足够的钾保证摄入足够的钾(大约每天大约每天9090mmol)mmol)保证摄入足够的钙和镁保证摄入足
7、够的钙和镁 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 高血压高血压2 2级或以上患者级或以上患者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症者器官损害或并发症者 凡血压升高，改善生活方式后血压未获得有效凡血压升高，改善生活方式后血压未获得有效控制控制 高危和很高危患者高危和很高危患者何时启动高血压药物干预？何时启动高血压药物干预？血压控制目标值血压控制目标值2010年中国高血压防治指南一般高血压患者140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心
8、病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80高血压伴糖尿病130/80高血压伴冠心病130/80高血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中140/90老年高血压SBP150降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药的种类常用降压药的种类 钙钙通道阻滞剂通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶
9、抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)利尿利尿剂剂 受体受体拮抗拮抗剂剂利尿剂利尿剂 分噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂分噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂 适用于适用于轻、中度高血压轻、中度高血压 对老年高血压，对老年高血压，合并心力衰竭、盐敏感性高血压、单合并心力衰竭、盐敏感性高血压、单纯收缩期高血压、合并肥胖或糖尿病纯收缩期高血压、合并肥胖或糖尿病 不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、尿酸代谢，不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、尿酸代谢，推荐小剂量推荐小剂量 噻嗪类噻嗪类禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者受
10、体阻滞剂受体阻滞剂 抑制交感活性抑制交感活性 适用于适用于心率较快的中青年患者、合并心绞痛和心率较快的中青年患者、合并心绞痛和慢性心力衰竭患者慢性心力衰竭患者 不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷、支气不良反应有心动过缓、乏力、四肢发冷、支气管痉挛管痉挛 禁用于哮喘，禁用于哮喘，急性心力衰竭、病态窦房结综合急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室征、房室传导阻滞；传导阻滞；重度慢性阻塞性肺疾病重度慢性阻塞性肺疾病（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCBCCB）减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内 起效迅速，起效迅速，降压作用强，对糖脂代谢无不良影降压作用强
11、，对糖脂代谢无不良影响；响；对老年患者、盐敏感性高血压、嗜酒患者、合对老年患者、盐敏感性高血压、嗜酒患者、合并糖尿病、冠心病或外周血管疾病患者并糖尿病、冠心病或外周血管疾病患者 不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、踝部不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、踝部水肿、牙龈增生水肿、牙龈增生 慎用于心力衰竭、心动过速慎用于心力衰竭、心动过速血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）抑制循环和阻滞抑制循环和阻滞ACEACE，抑制缓激肽酶，抑制缓激肽酶 起效缓慢，起效缓慢，3-43-4周达最大作用周达最大作用 适用于适用于1-21-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心级高血压，尤对
12、伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。微蛋白尿有益。对双对双侧侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有可有干干嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）阻滞组织阻滞组织AT IIAT II受体亚型受体亚型AT1AT1 适适用于用于1-21-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微
13、蛋白尿有益微蛋白尿有益 禁用于双禁用于双侧侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCBCCB（二氢吡啶类（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化样硬化无无快速型心律失常快速型心律失常,心力衰竭心力衰竭CCBCCB（非二氢吡啶类（非二氢吡啶类)心绞痛
14、、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞度房室传导阻滞心力衰竭心力衰竭ACEIACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEIACEI
15、引起的咳嗽、代谢综合征引起的咳嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭心力衰竭度房室阻滞度房室阻滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、慢性阻塞性肺病、周
16、围血管病、糖耐量低减、运动员糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭优选联合方案优选联合方案绿色实线为优先推荐绿色实线为优先推荐绿色虚线为有用方案绿色虚线为有用方案黑色虚线理论上可联合黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐红色实线为禁忌推荐特殊类型高血压特殊类型高血压 老年高血压老年高血压 儿童青少年高血压儿童青少年高血压 妊娠高血压妊娠高血压 顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压顽固性高血压 常见原因常见原因 血压测量错误（假性难治性高血压）血压测量错误（假性难治性高血压）生活方式未获得有
17、效改善生活方式未获得有效改善 降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理 药物干扰降压作用药物干扰降压作用 容量超负荷容量超负荷 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 继发性高血压继发性高血压高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症l 高血压急症是指原发性或继发性高血压高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过显升高（一般超过180/120mmHg180/120mmHg），伴有），伴有心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 l 高血压亚急症是指血压明显升高但不伴高血压亚急症是指血压明显升高但不伴有严重临床症
18、状及进行性靶器官损害有严重临床症状及进行性靶器官损害高血压急症的治疗高血压急症的治疗 及时降低血压及时降低血压 控制性降压：控制性降压：数分钟到数分钟到1 1小时内，平均动脉压降幅不超过小时内，平均动脉压降幅不超过 治疗前水平的治疗前水平的25%25%，2-62-6小时内，降至小时内，降至160/100mmHg160/100mmHg 24-48 24-48小时逐步降至正常水平小时逐步降至正常水平 合理选用降压药：起效迅速，持续时间短合理选用降压药：起效迅速，持续时间短高血压急症的治疗高血压急症的治疗1.1.硝普钠硝普钠：直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。对
19、光敏感，滴注瓶需用银箔或黑布包裹对光敏感，滴注瓶需用银箔或黑布包裹2.2.硝酸甘油：以扩张静脉为主，较大剂量时也使动硝酸甘油：以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。脉扩张。3.3.尼卡地平：作用迅速，降压同时改善脑血流尼卡地平：作用迅速，降压同时改善脑血流4.4.拉贝洛尔：高血压急症合并妊娠或肾功能不全患拉贝洛尔：高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者者第二节继发性高血压第二节继发性高血压（Secondary HypertensionSecondary Hypertension）继发性高血压的基础疾病继发性高血压的基础疾病一、肾实质病变：一、肾实质病变：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎继发性肾脏病
20、变（结缔组织病，糖尿病肾病，肾淀粉样变等）肾动脉狭窄肾肿瘤二、内分泌疾病：二、内分泌疾病：库欣综合症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症三、血管病变：三、血管病变：主动脉缩窄四、颅脑病变：四、颅脑病变：脑肿瘤、脑外伤、脑干感染五、其他：五、其他：妊娠高血压综合症、红细胞增多症、药物l 特点：特点：蛋白尿、血尿、贫血蛋白尿、血尿、贫血 肾小球滤过功能减退肾小球滤过功能减退 肌酐清除率下降肌酐清除率下降l 鉴别：原发性高血压伴肾脏损害鉴别：原发性高血压伴肾脏损害l 治疗：治疗：限制钠盐摄入，每天限制钠盐摄入，每天3g 联合降压联合降压 减少蛋白尿减少蛋白尿 肾实质性高血压肾实质性高血压l 特点：特点：
21、进展迅速或突然加重进展迅速或突然加重 上腹部或背部肋脊角血管杂音上腹部或背部肋脊角血管杂音 肾动脉造影可明确病变肾动脉造影可明确病变l治疗：治疗：经皮肾动脉成形术经皮肾动脉成形术 肾血管性高血压肾血管性高血压l 特点：特点：肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤 长期高血压伴低血钾长期高血压伴低血钾 血浆醛固酮血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增高血浆肾素活性比值增高 超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT、MRI l 治疗：治疗：手术治疗手术治疗 醛固酮拮抗剂和醛固酮拮抗剂和CCB 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症l 特点：特点：肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺髓质释放肾上腺素、
22、去甲肾上腺素 阵发性高血压伴心动过速、头痛、出汗、面阵发性高血压伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白色苍白 血、尿儿茶酚胺或代谢产物（血、尿儿茶酚胺或代谢产物（VMA）l治疗：治疗：手术切除手术切除 和和受体拮抗剂联合降压受体拮抗剂联合降压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤l 特点：特点：ACTH分泌过多，糖皮质激素过多分泌过多，糖皮质激素过多 向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高血糖增高 24小时尿小时尿17-羟和羟和17-酮类固醇、地塞米松抑制试验、酮类固醇、地塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验肾上腺皮质激素兴奋试验l 治疗：治疗：联合治疗联合治疗 皮质醇增多症皮质醇增多症l 特点：特点：上臂血压增高，下肢血压不高或降低上臂血压增高，下肢血压不高或降低 腹部听诊有杂音腹部听诊有杂音 主动脉造影确诊主动脉造影确诊l 治疗：治疗：介入治疗介入治疗 主动脉缩窄主动脉缩窄小小 结结 思思 考考 题题 谢谢 谢谢！
