1、醫療及健保相關規範及醫師執業的法律責任劉絮穎報告大綱 爭議審議案件統計 健保權益爭議案件受理情形 涉醫學倫理案件審議情形 涉及醫療健保法規爭議審議案件統計 成立迄92年12月底 受理案件 911676件 醫療 908435件 權益 3241件健保權益爭議案件受理情形 88年293 89年354 90年444 91年581 92年470 合計2142涉醫學倫理案件審議情形年別審議件數駁回件數駁回率88775166.2%89733750.7%90723244.4%91944851.1%92735271.2%合計38922056.6%爭審會涉醫學倫理案件類型虛報費用容留未具醫師資格人員記載不實(未記
2、載)病歷未經診斷逕行提供醫療服務未依處方或病歷記載提供醫療服務處方簽或申報內容與病歷記載不符多蓋健保卡未開立收據巧立名目收費或囑自購藥品換藥品輕病住院住院未假外出收集保險憑證、自創就醫序號涉及醫療健保法規一、醫療法第十八條 醫療機構收取醫療費用，應依病人要求，掣給收費明細表及收據，並應備置收費標準明細表供病人查閱。醫療機構不得違反收費標準，超額收費。涉及醫療健保法規（續）一、醫療法第四十二條醫院於診療時間外，指派適當人數之醫師值班。第四十四條醫療機構，不得以不正當方法，招攬病人。涉及醫療健保法規（續）一、醫療法第四十六條醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻
3、醉同意書；在簽具之前，醫師應向本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。但如情況緊急，不在此限。涉及醫療健保法規（續）一、醫療法第四十八條醫院、診所之病歷內容應清晰、詳實、完整。第四十九條醫療機構及其人員因業務而知悉或特有他人之秘密，不得無故洩漏第五十條醫院、診所因限於設備及專長，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。涉及醫療健保法規（續）一、醫療法第八十一條撤銷其開業執照：一、容留未具醫師資格人員。二、從事有傷風化或危害人體健康等不正當業務者。三、超收醫療費用經查屬實。四、受停業處分而不停業者。前項第一、二款，負責醫師並依業
4、務上不正當行為論處 涉及醫療健保法規（續）二、醫師法 第 十一 條 醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。第十二 條醫師執行業務時，應製作病歷，其內容至少應載明下列事項:一、就診日期。二、主訴。三、檢查項目及結果。四、診斷或病名。五、治療、處置或用藥等情形。六、其他應記載事項。涉及醫療健保法規（續）二、醫師法第十二條之一 醫師診治病人時，應向病人或 其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。第二十三條 對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩漏。涉及醫療健保法規（續）二、醫師法第二十五條 懲戒:一、業務上重大或重複發生過失 行為。二、利用業務機會
5、之犯罪行為，經判刑確定。三、非屬醫療必要之過度用藥或 治療行為。四、執行業務違背醫學倫理。五、前四款及第二十八條之四各 款以外之業務上不正當行為涉及醫療健保法規（續）二、醫師法第二十八條 未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑。涉及醫療健保法規（續）二、醫師法第二十八條之四醫師有下列事情之一者，處新台幣十萬元以上五十萬元以下罰鍰，得併處限制執業範圍、停業處分一個月以上壹年以下或廢止其執業執照；情結重大者，並得廢止其醫師證書。涉及醫療健保法規（續）一、執行中央主管機關規定不得執行之醫療行為。二、使用中央主管機關規定禁止使用之藥物。三、聘雇或容留違反第二十八條規定之人
6、員執行醫療業務。四、將醫師證書、專科醫師證書租借他人使用。五、出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書。涉及醫療健保法規（續）三、全民建康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 三 條 不予特約:一、受停業處分。二、經停止或終止特約期限尚未屆滿。三、精神異常、身體有異狀。四、與保險人尚有未結案件。五、與保險人有債務尚未結清。涉及醫療健保法規（續）三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第 六 條 續約:一、未受違約記點者。二、違約記點，經函知確已改善者。三、停止特約，期滿後經審查確 已改善者。四、罰鍰業經繳清者。涉及醫療健保法規（續）三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法
7、第八條病歷記載應清晰、詳實、完整。第九條保險醫事服務機構，應開給醫療費用項目明細表及其自行負擔費用之收據。第十條不得囑保險對象自費或自購藥劑、治療材料或自費檢查，且不得應保險對象之要求，提供非屬醫療所需之醫療服務。涉及醫療健保法規（續）三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第二十二條 診斷、醫事檢驗或檢查、病理檢 查、手術所見及處方等，應於病歷詳細記載。第二十四條 轉診應符合醫療需要。第三十二條 違約記點:一、未依法規辦理轉診。二、核對就醫文件。三、未依規定退還自費醫療費用涉及醫療健保法規（續）三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 第三十三條 扣減其十倍之醫療費用:一、未依處方箋或
8、病歷記載提供 醫療服務者。二、未經醫師診斷逕行提供醫療 服務者。三、處方箋之處方或醫療費用申 報內容與病歷記載不符者。四、未記載病歷，申報醫療費用者。涉及醫療健保法規（續）三、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 笫三十四條 停止特約一至三個月：以不正當 行為或以虛偽之証明、報告或陳 述，申報醫療費用者。笫三十五條 終止特約:一、以不正當行為或以虛偽之證 明、報告或陳述，申報醫療 費用，其情節重大者。二、容留未具醫師資格之人員。涉及醫療健保法規（續）四、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辨法 第 十二條 停止暫付及核付:一、虛報、浮報醫療服務點數。二、容留未具醫師資格人員。涉及醫療健保法規（續）第 十五條 不予支付不當部分之服務：一、治療與病情診斷不符。二、因診療行為引發之非必要連續就診。三、治療材料之使用與病情不符。四、治療內容與保險支付標準規定不符。五、非必要之檢查或檢驗。六、非必要之住院或住院日數不適當。涉及醫療健保法規（續）七、病歷記載不完整。八、病歷記載字跡難以辨識。九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符或有重複。十一、未依臨床常規逕用非笫一線藥物。十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。十三、適應症不符。
