1、第一节第一节 医疗社会保险概述医疗社会保险概述r 医疗社会保险，是国家立医疗社会保险，是国家立法通过强制性社会保险原则法通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，当法和方法筹集医疗资金，当法定范围内的社会成员患病时定范围内的社会成员患病时为其提供医疗费用帮助的社为其提供医疗费用帮助的社会保险项目。会保险项目。r 医疗社会保险的特征医疗社会保险的特征r 保障对象的普遍性保障对象的普遍性r 管理的复杂性管理的复杂性r 与其他保险项目的交叉性与其他保险项目的交叉性r 医疗社会保险费用的不确定性医疗社会保险费用的不确定性社会医疗保险模式社会医疗保险模式商业保险模式商业保险模式国家医疗保险模式国家医疗保
2、险模式 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式医疗保险制度的模式医疗保险制度的模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式r 社会医疗保险模式社会医疗保险模式：是国家通过立法：是国家通过立法形式强制实施，其医疗保险基金主要是形式强制实施，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，建由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险模式。险模式。r 代表性国家有德国、日本、法国等。代表性国家有德国、日本、法国等。r 社会医疗保险模式的特点：社会医疗保险模式的特点：r 通过立法形式
3、强制社会成员参加社会通过立法形式强制社会成员参加社会医疗保险。医疗保险。r 医疗保险基金由国家、雇主和个人提医疗保险基金由国家、雇主和个人提供。供。r 医疗保险基金由医疗保险机构统一管医疗保险基金由医疗保险机构统一管理和使用，不以盈利为目的。理和使用，不以盈利为目的。r 基金管理采用现收现付制，一般不会基金管理采用现收现付制，一般不会有积累。有积累。r 社会医疗保险模式的优点在于：社会医疗保险模式的优点在于：r 体现了互助共济、风险分担的社保精体现了互助共济、风险分担的社保精神；神；r 医疗保险机构对医药服务提供方有制医疗保险机构对医药服务提供方有制约作用，可以监督医药服务提供方提供约作用，可
4、以监督医药服务提供方提供优质的医疗服务。优质的医疗服务。r 社会医疗保险模式的缺点：社会医疗保险模式的缺点：r 由于这种模式实行现收现付，只追求由于这种模式实行现收现付，只追求当年平衡，没有纵向积累，不能解决代当年平衡，没有纵向积累，不能解决代际之间医疗保险费用负担的转移问题，际之间医疗保险费用负担的转移问题，随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾随着人口老龄化社会的到来，这种矛盾将日趋尖锐。将日趋尖锐。德国德国国家疾病保险法国家疾病保险法工业事故保险法工业事故保险法老年人和长期残疾保险法老年人和长期残疾保险法失业保险法失业保险法 德国是世界上第一个建立医疗保险制德国是世界上第一个建立医疗保险制度
5、的国家。度的国家。r 德国社会医疗保险模式的特点是：德国社会医疗保险模式的特点是：r 保险金是按收入的一定比例进行征收，而保保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。保险待遇。r98%98%的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是的民众看病几乎不用自己再花钱了，只是针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例针对某些特殊的医疗服务，民众需要支付比例不高的自付额
6、。此外，疾病基金还在病人因病不高的自付额。此外，疾病基金还在病人因病不能工作的第不能工作的第7 7周开始，为病人支付其薪水的周开始，为病人支付其薪水的80%80%，而在前，而在前6 6周内雇主必须支付全额薪水。周内雇主必须支付全额薪水。r劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。r在保险金的使用上，是由发病率低向发病率在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。高的地区的所得转移。r对于月收入低于对于月收入低于61O61O马克的工人，保险费全部马克的工人，保险费全部由
7、雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。劳动部门负担。1818岁以下无收入者以及家庭岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。自付费用。r 德国的社会医疗保险制度的优缺点：德国的社会医疗保险制度的优缺点：r 优点：优点：调动了社会各方财力，保证了高质调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，达到了社会收入再分配。达到了社会收入再分配。r 缺点：缺点：由于规章制度的不完善和传统习惯由于规章制度的不完善和传统习惯势力的
8、影响，其在控制总费用方面的效果不势力的影响，其在控制总费用方面的效果不太理想。（德国按住院日给医院付费，刺激太理想。（德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均病人住院天数医院延长病人住院时间，平均病人住院天数为为12.312.3日，而美国只有日，而美国只有7 7日）日）r启示：近年来，德国出现了人口老龄化带来的启示：近年来，德国出现了人口老龄化带来的医疗保险资金危机，这给我国也敲响了警钟。医疗保险资金危机，这给我国也敲响了警钟。r作为发展中国家，假如现在不进行医疗保险基作为发展中国家，假如现在不进行医疗保险基金的预筹积累，将来医疗保险基金必然会发生金的预筹积累，将来医疗保险基金必
9、然会发生支付困难。支付困难。r并且与德国相同，我国也面临着医疗费用增长并且与德国相同，我国也面临着医疗费用增长过快的问题。必须建立有效的费用制约机制，过快的问题。必须建立有效的费用制约机制，控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。控制医疗费用的过快增长，杜绝浪费。商业保险模式商业保险模式r 商业保险模式商业保险模式：完全采用市场机制来运转。完全采用市场机制来运转。r 医疗服务和医疗保险，都作为商品投入保险医疗服务和医疗保险，都作为商品投入保险市场和医疗服务市场。市场和医疗服务市场。r 投保人有较大的选择权，可以根据自己的需投保人有较大的选择权，可以根据自己的需求获得不同层次的医疗保健服务。求获得不同
10、层次的医疗保健服务。r 大多数医疗保险服务机构都是以盈利为目的大多数医疗保险服务机构都是以盈利为目的的私立医院。的私立医院。r 美国是实施商业保险模式的典型代表。美国是实施商业保险模式的典型代表。r 商业保险模式的特点商业保险模式的特点：参保自由，灵：参保自由，灵活多样，保障项目与质量随保费增加而活多样，保障项目与质量随保费增加而增大，有钱买高档的，没钱买低档的，增大，有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。适合多层次需求。r 美国的商业医疗保险：美国的商业医疗保险：美国的医疗保美国的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保险体系是世界上以市场为主导的医疗保障体系之一，其医疗保障大体上可以
11、分障体系之一，其医疗保障大体上可以分为三类：私人医疗保险、社会医疗保险为三类：私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利型医疗服务。及社会福利型医疗服务。r 私人医疗保险又大致可以分为三个部私人医疗保险又大致可以分为三个部分：分：(1)(1)蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保蓝十字或蓝盾组织开办的医疗保险；险；(2)(2)私立或商业保险公司的医疗保险；私立或商业保险公司的医疗保险；(3)(3)健康维护组织等预付型医疗保险计划。健康维护组织等预付型医疗保险计划。r 社会医疗保险则采用医疗照顾制社会医疗保险则采用医疗照顾制和医疗资助制两种模式，前者主要针和医疗资助制两种模式，前者主要针对年满对年满6565岁的
12、老年人，后者则主要岁的老年人，后者则主要针对年龄小于针对年龄小于2121岁的人及一部分老岁的人及一部分老年人和残疾人。年人和残疾人。r 美国的商业医疗保险制度的优点：美国的商业医疗保险制度的优点：r 通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求；的不同消费需求；r 实行强有力的管制，医疗质量安全方面有较实行强有力的管制，医疗质量安全方面有较好的保证。好的保证。r 另外，将新技术、新设备的研发成本计入生另外，将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技
13、术水平和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。服务质量的提高。r 美国的商业医疗保险制度的缺点：美国的商业医疗保险制度的缺点：r 市场化带来服务和保险的不公平，医院会排市场化带来服务和保险的不公平，医院会排斥无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提斥无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。高保费排斥高发病率普通人群。r 医疗服务不平等现象铸成了严重的社会问题，医疗服务不平等现象铸成了严重的社会问题，现在美国没有任何医疗保险的人数已达到现在美国没有任何医疗保险的人数已达到 3700 3700万人，万人，1/31/3的无保险者是年龄未满的无保险者是年龄未满
14、1818岁的未成年岁的未成年人，还有人，还有1818的是年龄在的是年龄在19192424岁的年轻人。岁的年轻人。r 美国的商业医疗保险制度的缺点：美国的商业医疗保险制度的缺点：r 同时，医院和医生的收入与服务量直接挂钩，同时，医院和医生的收入与服务量直接挂钩，使其增加开使其增加开“大处方大处方”、“大检查大检查”的动机。的动机。因此美国的医疗成本非常昂贵，人均医疗费用因此美国的医疗成本非常昂贵，人均医疗费用每年约每年约50005000美元，总的医疗费用占国内生产总美元，总的医疗费用占国内生产总值的值的14%14%，是世界最高的。，是世界最高的。r 因此，美国的健康保险制度是世界上代价最因此，美
15、国的健康保险制度是世界上代价最昂贵的制度。医疗卫生总费用及其在国民生产昂贵的制度。医疗卫生总费用及其在国民生产总值中所占比例、人均费用都远远高于其他任总值中所占比例、人均费用都远远高于其他任何国家。何国家。r启示：美国的经验表明，将医生收入与启示：美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。市场挂钩是产生各类问题的根源。r我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度；理而及时的服务给予奖励的制度；r另一方面，应该建立健全各类监管机制。另一方面，应该建立健全各类监
16、管机制。国家医疗保险模式国家医疗保险模式r 国家医疗保险模式国家医疗保险模式：亦称政府医疗保险模：亦称政府医疗保险模式，这种模式是由政府直接创办医疗保险事式，这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，政府业，通过税收形式筹集医疗保险基金，政府拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费或低价收费的服务。或低价收费的服务。r 主要国家有：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦主要国家有：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦等国。等国。r 国家保险模式的特点国家保险模式的特点：r 医疗保险基金绝大部分来源于国家财医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可根据资金
17、投入量来控制政预算，政府可根据资金投入量来控制医疗费用总量。医疗费用总量。r 保险内容覆盖所有必需的医疗服务。保险内容覆盖所有必需的医疗服务。r 卫生资源的配置具有较强的计划性，卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。市场机制对其基本不起调节作用。r 国家医疗保险模式主要局限：国家医疗保险模式主要局限：r 医疗机构都是公立医院，缺乏竞争性，因医疗机构都是公立医院，缺乏竞争性，因而缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以而缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；满足国民不断增长的医疗需求；r 由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水由于供需双方缺乏费用意识，
18、医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。平过高，政府财政不堪重负。r 英国的国家医疗保险：英国的国家医疗保险：该模式是典型的全民该模式是典型的全民福利型医疗体制模式，所有合法居民，哪怕是福利型医疗体制模式，所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上外国人，都可以在指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。免费的医疗服务。r该模式主要由政府提供医疗保健，医疗费用该模式主要由政府提供医疗保健，医疗费用80%80%来自财政，一小部分来自财政，一小部分(大约大约12%)12%)来自国家保来自国家保险基金险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养
19、老保险失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病，还有一小部分来自向病人收费。公立医疗系统提供的服务覆盖人收费。公立医疗系统提供的服务覆盖9999的的国民，私营医疗作为补充，服务对象是收入高、国民，私营医疗作为补充，服务对象是收入高、要求高的人群。要求高的人群。r英国实行的是三级医疗保健体系英国实行的是三级医疗保健体系r社区医疗保健体系是整个系统的社区医疗保健体系是整个系统的“守门人守门人”，全，全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向他们科医师不隶属政府部门，政府卫生部门向他们购买大众的初级保健服务。每个居民需指定一购买大众的初级保健服务。每个居民需指定一位全科医师作为自己的家庭医师。位全科医
20、师作为自己的家庭医师。r患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科患者想到二级医疗服务机构就诊，需持有全科医师的转诊单。若患者病情较重或较疑难，二医师的转诊单。若患者病情较重或较疑难，二级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，级医疗服务机构会将患者转到三级医院治疗，r三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问三级医院由专家提供临床某专业内复杂疑难问题的服务，不负责一般的诊疗。题的服务，不负责一般的诊疗。r 优点：优点：能合理利用卫生资源。覆盖面广能合理利用卫生资源。覆盖面广和基本免费的特性，保障了和基本免费的特性，保障了“人人享有人人享有初级卫生保健初级卫生保健”的公平性，同时降低了的公平性，同时
21、降低了卫生总费用。卫生总费用。r 缺点：缺点：该体系保健资金的很大一部分用于维该体系保健资金的很大一部分用于维持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用持庞大的医护体系，真正用到病人身上的费用不到总数的不到总数的4040。r免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下，益，医护人员的工资待遇不高导致积极性低下，病人得不到及时的医疗服务。病人得不到及时的医疗服务。r据英国皇家医学会调查，需要住院的慢性病人据英国皇家医学会调查，需要住院的慢性病人中有中有6565的病人至少要等一个月的时间才能入的病人至少要等一个月的时间才能入
22、院，院，3030的病人需要等半年，的病人需要等半年，5 5的病人需要的病人需要等一年半以上。因此，服务质量问题在这种免等一年半以上。因此，服务质量问题在这种免费的医疗制度模式中尤为突出。费的医疗制度模式中尤为突出。r 启示：我国目前仍实行三级医疗体系，启示：我国目前仍实行三级医疗体系，正面临着体系的改革和完善、公立医院的正面临着体系的改革和完善、公立医院的改制、医疗机构的分类管理等问题。改制、医疗机构的分类管理等问题。r 要使社区医生切实起到守门员的作用，要使社区医生切实起到守门员的作用，要使非营利医院切实地保持非营利特性，要使非营利医院切实地保持非营利特性，从而建立合理利用资源的医疗网络，这
23、一从而建立合理利用资源的医疗网络，这一切都需要配套政策的支持，这方面，该模切都需要配套政策的支持，这方面，该模式有诸多值得借鉴的经验。式有诸多值得借鉴的经验。r 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式：是强制储蓄保险：是强制储蓄保险的一种形式。该模式依据法律规定，强的一种形式。该模式依据法律规定，强制性的以家庭为单位建立医疗储蓄基金，制性的以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用。医疗费用。r 这一模式以新加坡为典型代表，目前这一模式以新加坡为典型代表，目前只有少数国家采用这种模式。只有少数国家采用这种模式。储蓄医疗保险模式储蓄医疗保
24、险模式r 储蓄医疗保险模式的特点储蓄医疗保险模式的特点：r 通过立法，强制性的把个人消费的一部分以储通过立法，强制性的把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为医疗保险基金；蓄个人公积金的方式转化为医疗保险基金；r 它强调以个人责任为基础、政府不负担或少负它强调以个人责任为基础、政府不负担或少负担费用；担费用；r 医疗保险基金由雇主和雇员分摊，缴交率为职医疗保险基金由雇主和雇员分摊，缴交率为职工工资总额的工工资总额的4040，雇主和雇员分别缴纳，雇主和雇员分别缴纳18185 5和和21215 5。；。；r 所有国民都执行统一的医疗保险制度，政府高所有国民都执行统一的医疗保险制度，政府高级官
25、员和一般雇员享受同样的医疗保险服务。级官员和一般雇员享受同样的医疗保险服务。r 储蓄医疗保险模式的优点储蓄医疗保险模式的优点：r 以个人责任为基础，强调个人通过积累支以个人责任为基础，强调个人通过积累支付部分医疗费。付部分医疗费。r 要求每个有收入的国民都要为其终生医疗要求每个有收入的国民都要为其终生医疗需求而储蓄，以解决自身的医疗保健费用，需求而储蓄，以解决自身的医疗保健费用，从而避免代际之间转移医疗保健费用。从而避免代际之间转移医疗保健费用。r 储蓄医疗保险模式的缺点：储蓄医疗保险模式的缺点：r 不能实现社会互助共济、共同分担疾病风不能实现社会互助共济、共同分担疾病风险；险；r 低收入人群
26、得不到医疗保障，或难以得到低收入人群得不到医疗保障，或难以得到更好的医疗服务，难以实现社会公平。更好的医疗服务，难以实现社会公平。r 新加坡储蓄医疗保险模式：新加坡储蓄医疗保险模式：该医疗保该医疗保险制度包含险制度包含3 3个层次，即全民保健储蓄个层次，即全民保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金计划。计划、健保双全计划和保健基金计划。整个制度强调以个人责任为基础，对整个制度强调以个人责任为基础，对所有国民实行统一的医疗保健。所有国民实行统一的医疗保健。r 全民保健储蓄计划是全民保健储蓄计划是强制性中央公积金制度强制性中央公积金制度的组成部分，覆盖所有在职人口，雇主、雇员的组成部分，覆盖所有在职
27、人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。分门诊费用。r健保双全计划旨在帮助健保双全计划旨在帮助解决参保者大病或慢性解决参保者大病或慢性病病的医疗费用。属于社会保险性质，但采用自的医疗费用。属于社会保险性质，但采用自愿参加原则。愿参加原则。r保健基金计划则由政府出资设立基金，对保健基金计划则由政府出资设立基金，对无力无力支付医疗费的穷人支付医疗费的穷人给予医疗补助。给予医疗补助。r 优点：优点：全民覆盖，分层保障。曾被称为世界全民覆盖，分层保障。曾被
28、称为世界上最为完善的医保制度之一。总的来说，新加上最为完善的医保制度之一。总的来说，新加坡的国民只要拥有保健储蓄账户、购买政府推坡的国民只要拥有保健储蓄账户、购买政府推荐的大病保险，并选择自己负担得起的病房等荐的大病保险，并选择自己负担得起的病房等级，就不太需要为医疗费担心。级，就不太需要为医疗费担心。r有利于提高个人的健康责任感，激励人们审慎有利于提高个人的健康责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能减少浪费，同时，有地利用医疗服务，尽可能减少浪费，同时，有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题，减轻了政府的压力，促进了经济的良性发展。轻了政府的压力，
29、促进了经济的良性发展。r 缺点：缺点：由于政府规定只有在公立医院看由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院总是人满为病才能享受津贴，公立医院总是人满为患，病人等上三四个小时也不足为奇。患，病人等上三四个小时也不足为奇。r雇主在高额投保费面前难免会削弱自己雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会商品的国际竞争力，而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱。导致医疗保障需求的减弱。r启示：新加坡医疗卫生组织结构，既不是政府启示：新加坡医疗卫生组织结构，既不是政府高度集中结构，也不是完全由营利性组织竞争高度集中结构，也不是完全由营利性组织竞争的市场结构，而是一个的
30、市场结构，而是一个融政府、市场和社会融政府、市场和社会三三方于一体的方于一体的共建型组织结构共建型组织结构。公私功能互补模。公私功能互补模式，值得我国借鉴。同时，新加坡规定严格的式，值得我国借鉴。同时，新加坡规定严格的病人就诊逐级转院制度，实现了医疗资源的合病人就诊逐级转院制度，实现了医疗资源的合理配置，也有助于克服国内一些大医院、专业理配置，也有助于克服国内一些大医院、专业医生看医生看“小病小病”等资源浪费的问题。等资源浪费的问题。医疗社会保险的实施方式医疗社会保险的实施方式r医疗社会保险的筹资原则及资金来源医疗社会保险的筹资原则及资金来源r医疗社会保险的筹资方式医疗社会保险的筹资方式r医疗
31、社会保险给付项目医疗社会保险给付项目r医疗社会保险的费用分担方式医疗社会保险的费用分担方式r医疗社会保险费的支付方式医疗社会保险费的支付方式医疗社会保险的实施方式医疗社会保险的实施方式r医疗社会保险的筹资原则及资金来源医疗社会保险的筹资原则及资金来源r 医疗社会保险的筹资原则医疗社会保险的筹资原则r 以支定收、收支平衡（现收现付）、以支定收、收支平衡（现收现付）、略有结余（有部分流动储备基金）略有结余（有部分流动储备基金）r 保障基本医疗需求的原则保障基本医疗需求的原则r 医疗社会保险的筹资来源医疗社会保险的筹资来源r 雇员、雇主雇员、雇主、国家、国家r 医疗社会保险的筹资方式医疗社会保险的筹
32、资方式r 固定保险费金额固定保险费金额r 按工资的百分比缴纳按工资的百分比缴纳r 按个人收入的百分比缴纳按个人收入的百分比缴纳r 按区域缴纳按区域缴纳r 按工资的百分比缴纳的优点：按工资的百分比缴纳的优点：r 考虑了每个人的支付能力，使每个人考虑了每个人的支付能力，使每个人都支付得起医疗保险费；都支付得起医疗保险费；r 有利于控制保险筹资与工资收入的相有利于控制保险筹资与工资收入的相对水平；对水平；r 有利于建立随工资水平变化而相应调有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。整医疗保险筹资水平的自然调整机制。r 收入再分配的意义很明显。收入再分配的意义很明显。r 医疗社
33、会保险的给付项目医疗社会保险的给付项目r 医疗社会保险给付是指被保险人患病医疗社会保险给付是指被保险人患病后，医疗社会保险机构按照事先规定后，医疗社会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或定期报销医疗费用，其中医疗服务或定期报销医疗费用，其中主要是提供医疗服务的形式主要是提供医疗服务的形式。r 医疗社会保险给付项目是指纳入到医医疗社会保险给付项目是指纳入到医疗社会保险体系内的医疗服务项目。疗社会保险体系内的医疗服务项目。r 预防服务、预防服务、治疗服务和康复服务治疗服务和康复服务r 购药治疗、购药治疗、门诊治疗和住院治疗门诊治疗和住院治疗
34、r 基本医疗保险诊疗项目是指各种基本医疗保险诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。项目。r 基本医疗保险诊疗项目的原则基本医疗保险诊疗项目的原则r 临床诊疗必需、安全有效、费用适临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；宜的诊疗项目；r 由物价部门制定了收费标准的诊疗由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；项目；r 由医疗保险机构为参保人员提供的由医疗保险机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。医疗服务范围内的诊疗项目。r 这些原则包含了以下几方面的内涵：这些原则包含了以下几方面的内
35、涵：r 明确诊疗项目的范围明确诊疗项目的范围r 医疗技术劳务项目医疗技术劳务项目r 如体现如体现医疗劳务医疗劳务的诊疗费、手术费、的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等；麻醉费、化验费等；r 体现体现护理人员护理人员劳务的护理费、注射劳务的护理费、注射费等；费等；r 不包括一些不包括一些非医疗技术劳务非医疗技术劳务，如护，如护工、餐饮等生活服务。工、餐饮等生活服务。r 明确诊疗项目的范围明确诊疗项目的范围r 采用医疗仪器、设备和医用材料进行采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目的诊断、治疗项目r 如如与检验有关的化验仪器与检验有关的化验仪器，B B超、超、CTCT等诊断设备；等诊断设备；
36、r 各种输液、导管、人工器官等各种输液、导管、人工器官等医用材医用材料料等；等；r 一些一些非诊断、治疗用途的仪器设备和非诊断、治疗用途的仪器设备和材料材料不属于诊疗项目的范围，如用于不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。的服务设施等。r 医疗社会保险的费用分担方式医疗社会保险的费用分担方式r 医疗社会保险费用分担，是指医疗社医疗社会保险费用分担，是指医疗社会保险投保人，在接受医疗服务的同时会保险投保人，在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的作法。自付部分医疗费的作法。r 医疗社会保险的费用分担方式医疗社会保险的费用分担方式r
37、定额自付定额自付：（每次门诊或住院都自：（每次门诊或住院都自付费用付费用）r 共付保险：（比例共担共付保险：（比例共担-当自付比例当自付比例达到达到25%25%时，总费用明显降低）时，总费用明显降低）r 扣除保险：（部分自付：起付线）扣除保险：（部分自付：起付线）r 限额保险：（最高支付限额，封顶限额保险：（最高支付限额，封顶线）线）r 医疗社会保险费的支付方式医疗社会保险费的支付方式雇主雇主消费者消费者医保机构医保机构医疗服务医疗服务提供者提供者保费保费保费保费服务服务自付费自付费费用支付费用支付r 医疗社会保险费的支付方式医疗社会保险费的支付方式r 后付制后付制r 按服务项目付费（服务项目
38、、服务按服务项目付费（服务项目、服务数量）数量）r 优点：操作方便，管理费用低，适优点：操作方便，管理费用低，适用范围较广，适用于门诊医疗服务，用范围较广，适用于门诊医疗服务，尤其是大医院的门诊服务。尤其是大医院的门诊服务。r 缺点：医疗机构往往以过度医疗服缺点：医疗机构往往以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。会出现务和诱导需求来增加收入。会出现医患联合作假欺骗医疗保险机构。医患联合作假欺骗医疗保险机构。r 医疗社会保险费的支付方式医疗社会保险费的支付方式r 预付制预付制r 总额预付制（年度预算总额）总额预付制（年度预算总额）r 优点：医疗保险机构对医疗服务优点：医疗保险机构对医疗服务机构有高
39、度的控制权；管理成本低。机构有高度的控制权；管理成本低。r 缺点：医疗服务机构提供的服务缺点：医疗服务机构提供的服务会大打折扣；确定预算总额有一定会大打折扣；确定预算总额有一定的难度；弱化了市场作用，影响医的难度；弱化了市场作用，影响医疗机构的运行效率。疗机构的运行效率。r 预付制预付制r 按人头付费（服务的人数和规定的收按人头付费（服务的人数和规定的收费定额）费定额）r 优点：费用控制能力极强，而且管理优点：费用控制能力极强，而且管理成本很低，操作简便。成本很低，操作简便。r 缺点：弱化了市场作用，可能会出现缺点：弱化了市场作用，可能会出现医疗服务机构服务积极性下降的情况，医疗服务机构服务积
40、极性下降的情况，导致服务量不足，服务质量下降等。导致服务量不足，服务质量下降等。r按病种付费按病种付费r 优点：支付标准相对更科学，极大地优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上涨，患者的利益可得遏制了医疗费用上涨，患者的利益可得到较好的保障；医院在标准内提供服务，到较好的保障；医院在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。进步。r 缺点：医院为减少病人的实际住院日，缺点：医院为减少病人的实际住院日，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨，增加了门诊服务，导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制；医疗服务的总费用并未得到有效控制；医
41、院不愿收治危重病人；管理成本极高，医院不愿收治危重病人；管理成本极高，审查工作量大。审查工作量大。我国医疗社会保险现我国医疗社会保险现状状现行城镇医疗社会保险制度的基现行城镇医疗社会保险制度的基本框架本框架r 1998 1998年年1212月月1414日颁布了国务院关于建立城镇日颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，决定在全国职工基本医疗保险制度的决定，决定在全国范围内进行范围内进行城镇职工医疗保险制度改革城镇职工医疗保险制度改革。r 把过去由把过去由国家和企业包揽的福利型的公费、劳国家和企业包揽的福利型的公费、劳保医疗制度保医疗制度，改为，改为费用由用人单位和职工双方费用由用人
42、单位和职工双方共同负担的、社会统筹和个人账户相结合共同负担的、社会统筹和个人账户相结合的社的社会管理的职工基本医疗保险制度。会管理的职工基本医疗保险制度。医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围城镇企业城镇企业机关机关事业单位事业单位社会团体社会团体民办非企业单位民办非企业单位国有企业国有企业集体企业集体企业外商投资企业外商投资企业私营企业私营企业 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。自治区、直辖市人民政府决定。r 基本医疗保险统筹范围：统筹层次原
43、则基本医疗保险统筹范围：统筹层次原则上为地市级，确有困难可以以县为统筹上为地市级，确有困难可以以县为统筹单位，京津沪实行全市统筹。单位，京津沪实行全市统筹。r 统筹地区的统筹地区的社保经办机构社保经办机构负责基金的统负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。征缴、合理使用和及时支付。r基本医疗保险基金实行财政专户管理；基本医疗保险基金实行财政专户管理；r统筹基金要做到以收定支，收支平衡；统筹基金要做到以收定支，收支平衡；r社会保险经办机构的事业经费不能从基社会保险经办机构的事业经费不能从基金中提取，由各地财政预算解决；金中提取，由
44、各地财政预算解决；r建立健全社会保险经办机构预决算制度、建立健全社会保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计制度。财务会计制度和审计制度。r统筹地区要设立基本医疗保险社会监督统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。组织，加强社会监督。社保基金的管理社保基金的管理r 实现基本医疗保险管理的属地化、服务实现基本医疗保险管理的属地化、服务的社会化。所有单位及其职工都要按照的社会化。所有单位及其职工都要按照属地管理的原则，参加所在地区的基本属地管理的原则，参加所在地区的基本医疗社会保险，对城镇全体职工实行统医疗社会保险，对城镇全体职工实行统一的制度、统一的政策、统一的待遇标一的制度、统
45、一的政策、统一的待遇标准和统一的社会化管理。准和统一的社会化管理。基本医疗保险的水平要和中国目基本医疗保险的水平要和中国目前的生产力发展水平相适应，前的生产力发展水平相适应，筹资水平筹资水平要根据要根据财政财政和企业实际承受能力和企业实际承受能力确定确定基本医疗保险制度基本医疗保险制度覆盖覆盖所有用人单位和职工所有用人单位和职工基本医疗保险费用由基本医疗保险费用由单位和单位和 个人共同合理负担个人共同合理负担 建立医疗保险建立医疗保险 统筹基金：统筹基金：个人账户：个人账户：由由和和共同缴纳共同缴纳用人单位用人单位缴费比例缴费比例职工工资职工工资总额的总额的6%左右左右职工个人职工个人缴费比例
46、缴费比例本人工资收入本人工资收入的的2%左右左右统筹基金统筹基金个人账户个人账户70%70%30%30%100%100%在住院期间和门诊特定项目发生在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用部分的医疗费用在住院期间和门诊特定项目发生在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处在定点医疗机构门诊或
47、持外配处方到定点零售药店购药的费用；方到定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；基本医疗保险统筹基金的支付基本医疗保险统筹基金的支付起付标准起付标准最高支付最高支付限额限额支付比例支付比例按上年度本市职工社会平按上年度本市职工社会平均工资的均工资的10%，并根据医，并根据医疗机构级别分档确定疗机构级别分档确定上年度本市职工社会年平上年度本市职工社会年平均工资的均工资的4倍倍一般按医院等级由基本医一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐疗保险统筹帐户和个人帐户支付户支付不不同同级级别别医医院院报报销销比比例例医院医院 比例比例支付段支付段一级医
48、院一级医院二级医院二级医院三级医院三级医院统统筹筹支支付付个个 人人支支付付统统 筹筹支支 付付个个 人人支支 付付统统 筹筹支支 付付个个 人人支支 付付起付标准起付标准11万万8585%1515%82%82%18%18%80%80%2020%1 1万万33万（含）万（含）9090%1010%87%87%13%13%85%85%1515%3 3万万44万（含）万（含）9595%5%5%92%92%8%8%90%90%1010%1 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2 2、出诊费、检查治疗加急费等。、出诊费、检查治疗加急费等。1 1、各种美容、健美项目以
49、及非功能性整容、矫形手术等。、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2 2、各种减肥、增胖、增高项目。、各种减肥、增胖、增高项目。3 3、各种健康体检。、各种健康体检。4 4、各种预防、保健性的诊疗项目。、各种预防、保健性的诊疗项目。5 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。、各种医疗咨询、医疗鉴定。1 1、PETPET扫描、电子束扫描、电子束CTCT、眼科准分子激光治疗仪等大型医、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。疗设备进行的检查、治疗项目。2 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3 3、各种自用的保健、按摩、检
50、查和治疗器械。、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。1 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。外的其他器官或组织移植。3 3、近视眼矫形术。、近视眼矫形术。4 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。性治疗项目。1 1、各种不育（不孕）症的诊疗项目。、
