1、医务科2016年4月一、非计划再次手术管理二、住院时间超过30天病人管理三、缩短平均住院日管理四、病人随访管理创甲标准要求：创甲标准要求：4.6.8.34.6.8.3有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。因分析、反馈、整改和控制体系。（）（）【C C】1.1.有有“非计划再次手术非计划再次手术”相关管理相关管理制度与流程。制度与流程。2.2.将控制将控制“非计划再次手术非计划再次手术”作为作为对手术科室质量评价的重要指标。对手术科室质量评价的重要指标。3.3.把把“非计划再次手术非计划再次手术”指标作为指标作为对手术医师资格评价、再授权的重对手术
2、医师资格评价、再授权的重要依据。要依据。4.4.对临床手术科室医师与护士培训。对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术导致患者需要进行非计划再次手术。原因分为：原因分为：1 1、医源性因素医源性因素，即手术或特殊诊治，即手术或特殊诊治操作操作造成严重并造成严重并发症必须施行再次手术；发症必须施行再次手术；2 2、非医源性因素非医源性因素，即由于，即
3、由于患者患者病情发展或出现严重病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。术后并发症需要进行再次手术。非计划再次手术非计划再次手术是是院科两级质控院科两级质控重点重点。医务科医务科负责负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。评估、干预等工作。手术室手术室负责非计划再次手术登记管理负责非计划再次手术登记管理工作。各工作。各手术科室手术科室负责各自的非计划再次手术上报、质控负责各自的非计划再次手术上报、质控评估干预工作。评估干预工作。1 1、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及、各手术科室必须严格执行围手术期管
4、理制度及手术分级管理制度，非计划再次手术前应做好患者病情手术分级管理制度，非计划再次手术前应做好患者病情、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行非计划再次手术由非计划再次手术由高级职称医师主刀高级职称医师主刀。2 2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨讨论论，必要时请医务科组织专家进行全院，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，会诊，讨论的内容讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置方案、记录内容暂放
5、在疑难病例讨论本中。、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。2 2、手术科室应及时做好患者及家属的、手术科室应及时做好患者及家属的沟通沟通工作，避免工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。3 3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。科。择期择期手术数前手术数前2424小时上报医务科，报告的内容包括病小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准式、手
6、术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；急诊急诊手术手术术前电话报告医务科或院值班，术后术前电话报告医务科或院值班，术后2424小时内以书面形式小时内以书面形式再次报告医务科。再次报告医务科。4 4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从态度从疾病的评估疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理术式的选择、围手术期的管理、并发并发症的处理症的处理及及感染控
7、制感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的手术的科室在术后科室在术后五五个工作日内个工作日内，必须非计划再次手术进，必须非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在非计划再次手术上报表上，非计划再次手术上报表上，一周内一周内上交医务科备案。上交医务科备案。5 5、科室设置非计划再次手术专项管理
8、登记本，记录内容、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。次手术后情况。6 6、医务科每半年一次医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况对全院出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。的考核指标。1 1、各手术科室的非计划再次手术、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报不得瞒报和和漏
9、报漏报，如发，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评通报批评，相关，相关责任人罚款处分。责任人罚款处分。2 2、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位手术医师，把任到每一位手术医师，把“非计划再次手术非计划再次手术”指标作为定指标作为定期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性期能力评
10、价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计非计划再次手术划再次手术”，月内发生月内发生3 3例以上者，停止手术授权或延例以上者，停止手术授权或延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。20152015年我院非计划再次手术病人共年我院非计划再次手术病人共4 4例：例：其中：其中：准分子准分子1 1例例：因制瓣不全需行二次手术。白内障白内障2 2例例：1例因角膜主切口隧道太短，闭合不良，需行二次手术；1例因前房晶状体皮质残留，难自行吸收，需行二次手术。眼底病眼底病1 1例例：因患者血糖血压不稳定，导致视网膜渗血需行二次手术。创甲标准要求：创甲
11、标准要求：4.5.7.54.5.7.5对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进行天的患者进行管理与评价。管理与评价。【C C】1.1.对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进天的患者进行管理与评价有行管理与评价有明确管理规定明确管理规定。2.2.科室将住院时间超过科室将住院时间超过3030天的患天的患者，作者，作大查房重点，有评价分析有评价分析记录。记录。【B】符合“C”，并:职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。1 1、对各种原因造成患者住院时间超过、对各种原因造成患者住院时间超
12、过3030天的由科主任负天的由科主任负责，组织全科进行责，组织全科进行讨论，分析讨论，分析患者病情和长时间住院的原患者病情和长时间住院的原因并做好讨论记录。因并做好讨论记录。2 2、对住院时间超过、对住院时间超过3030天的患者（包括转科患者），由诊天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责，在第治科室负责，在第3030天当天填写天当天填写特殊患者上报表特殊患者上报表，报，报告医务科。告医务科。3 3、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、职能部门及科室进行讨论、评估。职能部门及科室进行讨论、评估。4 4、对住院时间超过、对住院时间超过3030天的患者，
13、医院天的患者，医院每季度每季度通报通报一次，并纳入绩效考核。一次，并纳入绩效考核。20152015年我院住院超过年我院住院超过3030天病人共天病人共3 3例例患者患者朱忠军朱忠军因复发性视网膜脱离入院，患者意愿在院治疗因复发性视网膜脱离入院，患者意愿在院治疗等待择期手术；等待择期手术；患者患者赵希贤赵希贤因右眼前部缺血性视神经病变，玻璃体浑浊，因右眼前部缺血性视神经病变，玻璃体浑浊，年龄相关性白内障等疾病入院，治疗效果不佳，经专家会年龄相关性白内障等疾病入院，治疗效果不佳，经专家会诊建议转上级医院就诊；诊建议转上级医院就诊；患者患者徐辉徐辉因双眼玻璃体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖因双眼玻璃
14、体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、尿病视网膜病变、2 2型糖尿病，给予药物降眼压、营养角型糖尿病，给予药物降眼压、营养角膜治疗。膜治疗。4.5.7.44.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有明确的要求。【C C】1.1.对各临床科室出院患者平均住院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。日有明确的要求。2.2.有缩短平均住院日的具体措施。有缩短平均住院日的具体措施。3.3.应用应用“临床路径临床路径”控制患者平均控制患者平均住院日。住院日。【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】
15、符合“B”，并平均住院日达到控制目标。为加强医院质量管理，合理利用医疗资源，为患者减轻负为加强医院质量管理，合理利用医疗资源，为患者减轻负担，特制定本制度。担，特制定本制度。1 1、将平均住院日、病床周转次数、治愈好转率、开展新、将平均住院日、病床周转次数、治愈好转率、开展新技术、新项目、药品占业务收入的控制比例等指标纳入综技术、新项目、药品占业务收入的控制比例等指标纳入综合目标管理。合目标管理。2 2、完善入院前检查，认真执行同级医疗机构检查结果互、完善入院前检查，认真执行同级医疗机构检查结果互认制度。认制度。3 3、提高门诊医师专业技术职务层次，加强门诊力量，提、提高门诊医师专业技术职务层
16、次，加强门诊力量，提高门诊诊断符合率。高门诊诊断符合率。4 4、强化院内急会诊制度的落实，使急诊患者直接得到专、强化院内急会诊制度的落实，使急诊患者直接得到专科诊治有利于提高抢救效率和缩短住院时间。科诊治有利于提高抢救效率和缩短住院时间。5 5、加强住院流程各环节管理，确保各接点顺畅有序，尽、加强住院流程各环节管理，确保各接点顺畅有序，尽量避免或减少因退药及医疗费用的操作等而拖延出院时间、量避免或减少因退药及医疗费用的操作等而拖延出院时间、延长住院天数。延长住院天数。6 6、加强医疗质量管理，严格落实核心制度，积极推行临、加强医疗质量管理，严格落实核心制度，积极推行临床路径和单病种质量控制，明
17、确规定住院患者入院标准、床路径和单病种质量控制，明确规定住院患者入院标准、诊断标准、确诊时间、治疗方案、治愈标准和出院标准，诊断标准、确诊时间、治疗方案、治愈标准和出院标准，以缩短患者术前和术后平均住院日，降低住院费用。对发以缩短患者术前和术后平均住院日，降低住院费用。对发生变异病例，要定期分析，查找原因采取有效改进措施。生变异病例，要定期分析，查找原因采取有效改进措施。7 7、及时检查与治疗，医技科室改进排班模式，弹性上班，、及时检查与治疗，医技科室改进排班模式，弹性上班，增加检查单元，及时报送检查结果为临床医师诊治赢得时增加检查单元，及时报送检查结果为临床医师诊治赢得时间。间。8 8、合理
18、调配使用医疗、护理人员和手术间、手术设备等、合理调配使用医疗、护理人员和手术间、手术设备等资源，优化操作和治疗流程，原则上择期手术的患者术前资源，优化操作和治疗流程，原则上择期手术的患者术前住院日一般不住院日一般不超过超过 3 3 天天，急症手术确保随时都能进行，急症手术确保随时都能进行，减少患者术前的等待时间。减少患者术前的等待时间。9 9、加强慢性病患者和康复患者管理，加强与基层医疗卫、加强慢性病患者和康复患者管理，加强与基层医疗卫生机构的合作，对慢性患者或术后患者待情况稳定后转至生机构的合作，对慢性患者或术后患者待情况稳定后转至下级医院或社区医疗机构进行康复治疗。下级医院或社区医疗机构进
19、行康复治疗。1010、加强围手术期患者管理，积极推广微创手术等医疗技、加强围手术期患者管理，积极推广微创手术等医疗技术，制定安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医疗方术，制定安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医疗方案。案。1111、加强院内感染控制，防止和减少院内感染的发生率。、加强院内感染控制，防止和减少院内感染的发生率。1212、对住院超过、对住院超过 30 30 天天的患者及时分析、评价，减少长期的患者及时分析、评价，减少长期住院患者比例。住院患者比例。平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指平均住院日是衡量医院医疗质量和综合管理水平的重要指标之一标之一,是反映医院内涵建设和
20、工作效率的重要指标。同是反映医院内涵建设和工作效率的重要指标。同时缩短医院平均住院日也是今年等级医院时缩短医院平均住院日也是今年等级医院评评审的一项重要审的一项重要内容。现结合我院实际情况，制定缩短平均住院日具体措内容。现结合我院实际情况，制定缩短平均住院日具体措施如下：施如下：1.1.入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率。完成，提高门诊诊断的确诊符合率。2.2.规范诊疗行为，积极开展规范诊疗行为，积极开展临床路径临床路径诊疗模式。诊疗模式。3.3.严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时严格无菌操作
21、，控制医院感染的发生，缩短住院时间。间。4.4.在住院诊疗过程中，实施不同阶段的在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估病情评估制，落实制，落实三级医师负责制，保证诊疗的及时性。三级医师负责制，保证诊疗的及时性。5.5.提高科间提高科间会诊质量及效率会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。量辅助检查代替会诊意见的现象。6.6.提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行，避免盲提高床位有效使用率。出院前复查有计划进行，避免盲目性。目性。7.7.医院要进一步医院要进一步完善信息系统功能完善信息系统功能，提高信息处理技术，提高信息处理技术水平，在
22、诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工水平，在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确。职能、后勤管理部门要进一步作更加科学、高效、准确。职能、后勤管理部门要进一步优化管理模式与工作流程，确保优化管理模式与工作流程，确保临床日常诊疗工作临床日常诊疗工作高效运转高效运转，出现突发事件能反应敏捷、，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。处理到位。8.8.医院制定相关的医疗质量与安全核心制度，组织学习考医院制定相关的医疗质量与安全核心制度，组织学习考核，在工作中监督管理落实，根据落实情况，实施相应的核，在工作中监督管理落实，根据落实情况，实施相应的奖惩制度。奖惩制度。9.9.
23、开展开展日间手术日间手术及及择期手术预约管理择期手术预约管理等，可以通过医疗等，可以通过医疗流流程优化程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手缩短连台手术衔接时间术衔接时间和休息日开展择期手术。和休息日开展择期手术。10.10.护理人员要转变服务观念，提高主动服务意识，确保护理人员要转变服务观念，提高主动服务意识，确保“以病人为中心以病人为中心”的措施落到实处。医院要加强护士的措施落到实处。医院要加强护士“三三基基”培训，提高业务和技术水平，确保护理安全。加强病培训，提高
24、业务和技术水平，确保护理安全。加强病情观察和健康教育，保证病人得到高效、优质的护理服务，情观察和健康教育，保证病人得到高效、优质的护理服务，减少医院感染和并发症发生。减少医院感染和并发症发生。11.11.充分挖掘医技科室内部的潜力，提高辅助诊断的时效充分挖掘医技科室内部的潜力，提高辅助诊断的时效性。医技科室要重视人员配备与人才培养，改善内部运行性。医技科室要重视人员配备与人才培养，改善内部运行机制，合理排班，确保临床科室能够及时预约、检查和领机制，合理排班，确保临床科室能够及时预约、检查和领取报告单。取报告单。12.12.执行院间执行院间检验检查互认检验检查互认制度，减少不必要的重复检查。制度
25、，减少不必要的重复检查。20134.994.444.554.676.856.194.464.74.694.785.645.0620145.275.975.425.725.335.236.584.743.954.144.033.2420153.73.5333.12.863.23.43.013.123.583.431月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月012345678坐标轴标题坐标轴标题2013-20152013-2015年全院平均住院日趋势图年全院平均住院日趋势图创甲标准要求：4.5.6.14.5.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要
26、求。的制度与要求。【C C】1.1.有对出院指导与随访工作管理相关有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。制度和要求。2.2.经治医师、责任护士根据病情对出经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供用药指导等服务，包括在院患者提供用药指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。生活或工作中的注意事项等。3.3.建立与完善住院患者出院后的随访建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。与指导流程，并落实。【B】符合“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并对随访工作有追踪，持续改进有成效
27、。20152015年全年出院病人年全年出院病人45554555人次，随访人次，随访41184118人次，网络部随人次，网络部随机抽查机抽查800800人，人，771771人满意，满意率达人满意，满意率达96.4%96.4%。未完成回访原因总结如下：未完成回访原因总结如下：1.1.无法联系患者：病人信息录入不完整，导致无法联系到无法联系患者：病人信息录入不完整，导致无法联系到患者本人、家属，无法完成回访工作；患者本人、家属，无法完成回访工作；2.2.患者拒绝回访患者拒绝回访,部分患者认为疾病康复，无需回访部分患者认为疾病康复，无需回访；3.3.临床科室工作繁忙，仅仅针对重点患者有选择性的进行临床
28、科室工作繁忙，仅仅针对重点患者有选择性的进行回访；回访；4.4.未及时回访：部分科室观察周期较长或临床医师对回访未及时回访：部分科室观察周期较长或临床医师对回访工作不够重视，未及时回访。工作不够重视，未及时回访。出院病人反馈问题：1 1、费用高费用高:检查、用药超出了医保目录范围，致费用不报销或报销比例低。社会保险、医疗保险等保险制度尚不够完善，许多费用及贵重药品需要个人自费。2 2、服务态度差服务态度差：主要是在旺季时期，工作量增加了，而护理人员相对不足，护士尽最大努力完成患者日常的治疗、护理工作，而忽视了与患者之间的感情交流，甚至个别护理人员对患者态度冷漠、说话生硬。3、诊疗效果不满意：诊
29、疗效果不满意：晚期白内障手术需消耗能量大，术中时间较长，导致角膜水肿，术后恢复相对较慢。患者的眼底视神经功能不一样，术后效果自然也不一样。原因：原因：1 1、临床科室工作任务重，出院病人回访、临床科室工作任务重，出院病人回访100%100%难以实现；难以实现；2 2、回访任务流于形式，难以得到实质性内容；、回访任务流于形式，难以得到实质性内容；3 3、医师对重点、疑难病人有效进行回访可以更好的掌握、医师对重点、疑难病人有效进行回访可以更好的掌握病人信息，加深对疾病的认识；病人信息，加深对疾病的认识；4 4、通过回访可以了解病人对我们提出的意见和建议，找、通过回访可以了解病人对我们提出的意见和建
30、议，找对策、补短板，有效提升医疗质量和服务质量，不能只听对策、补短板，有效提升医疗质量和服务质量，不能只听赞扬的话。赞扬的话。1 1、各临床科室均要建立出院病人登记本，内容应包括：、各临床科室均要建立出院病人登记本，内容应包括：姓名、住院号、性别、年龄、入院诊断、出院诊断、入院姓名、住院号、性别、年龄、入院诊断、出院诊断、入院时间、出院时间、住院天数、住院治疗转归、出院诊断和时间、出院时间、住院天数、住院治疗转归、出院诊断和随访情况等内容，由患者的主管医师负责填写。随访情况等内容，由患者的主管医师负责填写。2 2、医疗对出院重点患者进行随访。、医疗对出院重点患者进行随访。3 3、随访方式包括电
31、话随访、门诊随访、接受咨询、家庭、随访方式包括电话随访、门诊随访、接受咨询、家庭随访、书信联系等，随访的内容包括：了解患者出院后病随访、书信联系等，随访的内容包括：了解患者出院后病情变化和恢复情况、指导患者如何用药、如何康复、何时情变化和恢复情况、指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊等。回院复诊等。4 4、对非慢性病患者，应在出院后、对非慢性病患者，应在出院后1 1周内进行第一次随访，周内进行第一次随访，对慢性病患者，应在出院后对慢性病患者，应在出院后2 2周内进行第一次随访，此后周内进行第一次随访，此后根据具体情况至少随访根据具体情况至少随访2 2次。次。5 5、第一次随访应由分管医师及其上级医师负责。、第一次随访应由分管医师及其上级医师负责。6 6、科主任对出院患者随访情况每月至少检查一次。、科主任对出院患者随访情况每月至少检查一次。7 7、各临床科室护理对出院患者随访率要求达、各临床科室护理对出院患者随访率要求达100%100%。
