1、医院管理案例剖析-等级医院与JCI评审实战等级医院与JCI评审差异点完善医院评审体系几点建议等级医院与JCI评审趋同性等级医院与JCI评审差异点等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处项目等级医院评审JCI评审看重层面较看重结构面（医院规模、床位数、各专业人员的比例）对于规模、床位、人员比例无特殊要求外延要求强调医院的公益性、对医院的规模、专科建设有明确要求 关注病人安全与持续改进，对不涉及到病人安全的部分不做要求标准归类等级医院评审分成7个章节JCI分为14+2（医学中心评估）个章节评审指标分为三等级，A、B、C、D级分为：0分-完全不符合、5分-部分符合、10分-完全符合申请资格区分
2、医疗机构的级别（二级、三级）（甲、乙）任何医疗机构都可以申请（包括医院、诊所、医学中心等）复审周期每年复审一次每年复审一次评审标准1.以国家法律法规为依据2.等级医院评审标准(2011年版)3.不同等级的医院标准不同1.以接受评审机构的国家法律法规为依据2.JCI最新的评审标准(每三年修订一次)4.所有医疗机构都采用同一标准一、标准的整体性与连贯性有差异 JCI标准是按系统、流程对章节进行划分的，出发点与落脚点都是病人与员工的安全，在评审追踪时就体现出各项标准之间的关联性与系统性。等级医院标准是按照职责分工（医、技、护、后勤）对章节进行划分的，比较机械，缺乏连贯性与整体性。等级医院JCI等级医
3、院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处二、标准对实际操作的指导性有差异 等级医院标准中包含了许多硬性规定，对医院的规模，硬件设施有具体要求。例如标准规定如果达到“A”就必须有监测与持续改进，但是持续改进如何体现、如何衡量缺乏具体指标。JCI评审标准中每一条标准与测量要素只是对医院安全管理与质量改进提出具体要求，并没有规定如何满足标准与测量要素的具体做法，而是由医院根据实际情况制定相应的制度与流程，可操作性强。等级医院JCI等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处uJCI评审组一般由3-5名专家组成u专职评审，来自JCI评审国际部。JCI评审国际部共有32名专家组成评审团队负责全球的评审
4、。u全能型u经过了全面的培训与考核，熟知全部条款并各有侧重u对评审结果把握的尺度有较高的一致性三、评审专家的同质性有差异l等级医院评审由各省组织组成8-10的专家团队l兼职评审，来自于各个医院与条口l专家型l培训不够全面l对标准理解与评审结果把握的一致性尚欠佳，评分差异性较大等级医院JCI等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处uJCI标准不设固定量化评价指标u不限管理手段与方法u由医院在医院层面、部门层面、科室层面确定质量改进项目和监测指标，解决实际问题u使用数据设定优先级别，注重系统改进u强调员工参与四、质量改进目标要求有差异l 三级综合医院评审标准实践原则（2011年版）对质量改进
5、和监测提出具体指标要求l 第七章6节36条全部为指标相关内容l 指标多（上百条）、泛，缺乏实际可操作性等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处等级医院JCI2016医院监测指标医院监测指标院级监测指标:8部门级/科室级:66我院根据JCI标准（第5版）要求制定的一些的监测指标20152015年指标年指标名称名称20162016年指标年指标名称名称病人识别病人识别 提高住院病人给药时身份确认正确执行率提高住院病人给药时身份确认正确执行率提高住院病人给药时身份确认正确执行率提高住院病人给药时身份确认正确执行率有效沟通有效沟通提高住院病人检验危急值报告提高住院病人检验危急值报告10min10m
6、in内及时处理内及时处理率率提高门诊病人检验危急值报告正确执行率提高门诊病人检验危急值报告正确执行率提高住院病人转运交接合格率提高住院病人转运交接合格率提高住院病人转运交接合格率提高住院病人转运交接合格率手术安全手术安全 提高住院手术提高住院手术time-outtime-out正确执行率正确执行率提高门诊有创操作提高门诊有创操作time-outtime-out正确执行率正确执行率院感监控院感监控 提高手卫生依从性提高手卫生依从性提高手卫生依从性提高手卫生依从性跌倒风险跌倒风险 降低住院病人跌倒发生率降低住院病人跌倒发生率降低住院降低住院病人跌倒发生率病人跌倒发生率医学教育医学教育 提高带教老师
7、优秀率提高带教老师优秀率提高住院医师规范化培训阶段考核合格率提高住院医师规范化培训阶段考核合格率急诊管理急诊管理提高提高STEMISTEMI病人行急诊病人行急诊PCIPCI术的术的DTBDTB时间在时间在9090分钟分钟内的达标率内的达标率病人评估病人评估 提高成人临床警示提高成人临床警示系统正确系统正确执行率执行率7大重点关注领域四、质量改进目标要求有差异（举例）等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处 FMEA执行案例我院根据JCI标准（第5版）要求开展的一些的质量改进活动四、质量改进目标要求有差异（举例）等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处等级医院评审JCI专家团队10人
8、以上35位评审方法u听取汇报u追踪为主线（个案+系统）u资料审核（台账检查）u多场次的访谈与系统追踪u现场追踪、检查与访谈 患者质量安全领导访谈 科室质量评价访谈 伦理与安全文化访谈 供应链管理询证采购访谈 器官和组织移植服务访谈 设施管理与安全系统追踪 药品管理系统追踪 感染预防及控制追踪台账审查 查阅评审周期内（4年）的台账资料查阅评审前一年内的台账资料五、评审方法有差异等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处六、评审准备重点有差异等级医院与JCI评审的比较:第一部分-不同之处u制度修订u现场准备u写与做的一致性l 台账准备l 病历准备l 现场准备等级医院JCI等级医院与JCI评审趋
9、同性1.坚持医院公益性等级医院评审等级医院评审J C IJ C I2.医院服务3.患者安全4.医疗质量安全与持续改进5.护理安全与持续改进7.日常统计学评价6.医院管理GLD 治理、领导和管理AOP 患者评估COP 患者服务ACC 医疗可及性和连续性ASC 麻醉和手术管理MMU 药品管理和使用PCI 院感控制与预防PFR 患者及家属权利PFE 患者及家属的教育IPSG 国际患者安全目标QPS 质量改进与患者安全FMS 设施安全SQE 员工资质与教育MOI 沟通与信息管理等级医院与JCI评审的比较:JCI与等级评审条文关连对照等级医院评审标准（等级医院评审标准（20112011版）版）对应对应J
10、CIJCI标准章节标准章节第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 主管、领导、和指导（主管、领导、和指导（GLD)GLD)、国际患者安全目标（、国际患者安全目标（IPSGIPSG）、设施管理）、设施管理和安全（和安全（FMSFMS）（灾难防备）（灾难防备）第二章第二章 医院服务医院服务医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（ACC)ACC)、患者和家属的权利（、患者和家属的权利（PFR)PFR)第三章第三章 患者安全患者安全国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSG)IPSG)第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进患者服务患者服务 （COP)COP)、患者评估
11、、患者评估 (AOP)(AOP)、质量改进和患者安全质量改进和患者安全(QPS)(QPS)、麻醉和手术管理（麻醉和手术管理（ASC)ASC)、药物管理和使用、药物管理和使用(MMU(MMU）、院感预防和控制）、院感预防和控制 （PCI)PCI)第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进第六章第六章 医院管理医院管理主管、领导、和指导（主管、领导、和指导（GLD)GLD)、设施管理和安全（设施管理和安全（FMSFMS）、）、员工资格和员工资格和教育（教育（SQE)SQE)第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价各种质量指标监测各种质量指标监测等级医院与JCI评审的比较:JCI与
12、等级评审条文对照关连一、准备模式及流程部分相似 建立评审办推行小组 标准解读 按评审标准要求修订现有制度 制度执行与落实 内部审查与追踪等级医院与JCI评审的比较:第二部分-趋同性 5S 质量数据指标监测与分析 追踪法 SOP 临床路径二、应用的质量管理工具相同等级医院与JCI评审的比较:第二部分-趋同性 接待委员的方式 医院服务和质量改进项目介绍PPT 质量与患者安全领导访谈 质量计划访谈 佐证资料准备三、迎接评审模式相似等级医院与JCI评审的比较:第二部分-趋同性新版等级医院评审标准广泛吸收了JCI关于“患者安全和质量持续改进”的核心理念新版等级医院评审标准几乎涵盖了JCI评审标准的所有要
13、素新的等级医院评审方法越来越多地采用追踪法准备JCI评审的过程同时也是全体员工培训和实践过程，有利于正确理解新的等级医院评审的标准和做法等级医院与JCI评审的比较:第二部分-趋同性等级医院评审借鉴了JCI评审的理念、方法追踪法以及 第三方评价 充分应用评审中，使评审结果更加 客观、真实。引入科学、先进的管理工具PDCA等管理方法及评价体系。要求医院实现 三个转变：效益-效 能粗放-精细投 入-分配使管理向 科学化、精细化发 展，注重医疗服务 能力提高，促进医 院内涵建设先进性实效性注重 内涵三级综合医院评审标准（2011年版）等级医院与JCI评审的比较:第二部分-趋同性等级医院患者安全十大目标
14、JCI国际患者安全目标1确立查对制度，识别患者身份IPSG.1 正确识别患者2确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通 的程序、步骤IPSG.2 改进有效的沟通3确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误IPSG.4 确保手术部位正确，操作正确，患者正确4执行手卫生规范，落实医院感染控制的基 本要求IPSG.5 减少医疗相关感染的风险5提高用药安全IPSG.3 改善高警示用药的安全性6建立临床实验室“危急值”报告制度AOP.5.3.1/IPSC.2.1有对诊断性危急结果的报 告程序7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的 发生IPSG.6 减少患者跌倒所致伤害的风险8防范与减少患者压
15、疮发生AOP.1 医疗机构根据已建立的评估程序来确定 其所服务的所有患者的医疗需要9妥善处理医疗安全(不良)事件QPS6 医疗机构制定明确的程序以确定和管理 警讯事件10鼓励患者参与医疗安全的管理PFR.2 医疗机构支持患者及其家属参与治疗过程 的权利等级医院患者安全十大目标与JCI患者安全目标对应关系等级医院与JCI评审的比较:第二部分-趋同性完善医院评审体系几点建议1.尽快出台等级医院评审标准实施细则2.建立专业化的医院评审员制度3.研究、探索以病人为中心的评审体系4.逐步构建第三方评审机构完善医院评审体系几点建议:总体建议完善医院评审体系几点建议:一、尽快出台等级医院评审实施细则建议借鉴
16、JCI做法，尽快出台与等级医院评审标准相配套的评审实施细则评审员资质基本要求：医疗机构管理的相关法规理论知识医院等级评审的扎实专业理论基础医院等级评审的系统专业培训，且考试考核合格医院等级评审的一定阅历和丰富的评审经验具备较丰富的医学、医院与相关管理专业知识掌握评审科学的现场评审技能确保评审员对标准理解透彻确保评审员对检查方法精通确保评审质量同质化完善医院评审体系几点建议:二、建立专业化的医院评审员制度标准化的评审表格完善医院评审体系几点建议:三、探索以病人为中心的评审体系 医疗行政部门实行管评分开 第三方评审真正独立、权威 实现真正的同质与促进完善医院评审体系几点建议:四、逐步构建第三方评审机构
