1、 北京大学第三医院北京大学第三医院 危重医学科危重医学科 2006年年1月月汇报内容汇报内容科室简介科室简介科室管理科室管理医疗质量医疗质量医疗安全医疗安全科室简介（科室简介（1 1）科室历史科室历史 组织结构组织结构人力资源人力资源科室概况科室概况仪器设备仪器设备科室特色科室特色协会任职协会任职临床统计临床统计科学研究科学研究教学工作教学工作发表文章发表文章科 室 历 史成立于1986年历任主任：历任主任：金清尘、陈浩辉、王谊冰 人人 力力 资资 源源顾问顾问 陈浩辉、金清尘医师医师 本科医师15人，各科轮转及进修人员2 8人护理人员护理人员 正式在编42人,合同护士6人技术员技术员 1人
2、医医 师师博士博士2 2人人硕士硕士1010人人在读硕士在读硕士2 2人人有出国工作或学习经历者有出国工作或学习经历者2 2人人高年副主任医师高年副主任医师2人人高年主治医师高年主治医师2人人主治医师主治医师5人人住院医师住院医师6人人护护 理理 人人 员员w 本科本科2人人w 大专大专24人人w 中专中专14人人副主任护师副主任护师1人人主管护师主管护师1人人护师护师10人人执照护士技技 术术 员员技术人员1人负责科室内各种设备维护、维修仪仪 器器 设设 备备 PHILIPSPHILIPS监护仪监护仪1616台台 心电图仪心电图仪11台台 除颤仪除颤仪22台台 连续心输出量监测仪连续心输出量
3、监测仪11台台 纽邦纽邦200200型呼吸机型呼吸机22台台 PB-840PB-840呼吸机呼吸机1313台台 PB-7200PB-7200呼吸机呼吸机55台台 DragerDrager呼吸机呼吸机22台台 西门子西门子ServoServo呼吸机呼吸机22台台 无创呼吸机无创呼吸机11台台 便携式呼吸机便携式呼吸机22台台 排痰机排痰机11台台 NovaNova血气分析仪血气分析仪11台台 冰毯机冰毯机11台台 输液泵输液泵1616台台 注射泵注射泵6464台台 营养泵营养泵66台台 纤维支气管镜纤维支气管镜11部部 多功能治疗床多功能治疗床33张张 转运床转运床22张张 无影手术灯无影手术灯
4、11个个科科 室室 特特 色色高位颈髓损伤病人术后管理高位颈髓损伤病人术后管理微量肝素预防微量肝素预防DIC亚低温治疗重型颅脑损伤亚低温治疗重型颅脑损伤脑氧代谢监测脑氧代谢监测重症胰腺炎的介入处理重症胰腺炎的介入处理协协 会会 任任 职职金清尘教授金清尘教授中华麻醉杂志英文摘要主审中华麻醉杂志英文摘要主审陈浩辉教授陈浩辉教授危重病学会全国副主委、欧危重病学会全国副主委、欧洲复苏杂志编委洲复苏杂志编委葛庆岗主治医师葛庆岗主治医师北京市危重病学会秘书北京市危重病学会秘书临临 床床 统统 计计 20052005年年ICU共收治病人470人次 平均住院日3.75天 总死亡率5.5 床位使用率59.25
5、 危重医学科近年收治病人数统计危重医学科近年收治病人数统计危重医学科近年平均住院日统计危重医学科近年平均住院日统计危重医学科近年病人死亡率统计危重医学科近年病人死亡率统计死亡率死亡率（）（）2003-20052003-2005年收治病人来源统计年收治病人来源统计()科科 学学 研研 究究 参加北京市重大科技攻关课题参加北京市重大科技攻关课题中中西医结合降低多器官功能衰竭病死率的西医结合降低多器官功能衰竭病死率的研究研究 教教 学学 工工 作作北医八年制学生理论授课北医八年制学生理论授课北医八年制学生见习、实习北医八年制学生见习、实习专转本教学专转本教学北京市北京市ICU专科护士临床教学基地专科
6、护士临床教学基地发发 表表 文文 章章 w朱曦，陈浩辉 休克的监测 w中国实用外科杂志 2000；20（7）：392394w朱曦，陈浩辉，傅军等 尼莫通救治急性重型颅脑损伤的临床研究w中国危重病急救杂志 2000；12（5）：281283w朱曦，陈浩辉，傅军等 亚低温救治重型颅脑损伤机制的探讨 w北京大学学报（医学版）2001；33（6）（增刊）：5963w朱曦，陈浩辉，傅军 生长激素合并低热量肠外营养对术后多器官衰竭患者的影响 w中国危重病急救杂志 2002；14（7）：414417w朱曦，陈浩辉，傅军等 亚低温救治重型颅脑损伤的临床研究 w中国临床神经外科杂志 2003；8（1）：47w付
7、军，陈浩辉等.SARS中国全科杂志.20031.林英，陈晓理，应明英.凝血系统与炎症细胞因子的相互联系.中国输血杂志.2003,16(4):42-452.应明英，林英，黄英等.重组人生长激素对腹腔大肠埃希氏菌感染大鼠内毒素血症影响的实验研究.中华医院感染学杂志.2003,13(12):1110-133.应明英，黄英，林英等.重组人生长激素对大肠杆菌感染性休克及其预后影响的实验研究.中国急救医学.2002,22(12):700-7024.庄小萍.对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析.中国医院管理.2003，23（5）：40-41发发 表表 文文 章章1.庄小萍.社区护理中褥疮预防的探讨.
8、中国全科医学.2003，6（3）：235-2372.庄小萍.原位肝移植术后出血及凝血功能的监护.护士进修杂志.2003，18（4）：334-3363.苏春艳，张红君，王谊芝.癌症末期病人家属感受和需求的调查.护理研究.2003，17（5）：519-5204.朱曦，伊敏，葛庆岗等 小剂量生长激素对腹腔源性脓毒症患者的影响 w中华普通外科杂志 2006；21（1）4447 朱曦，王振宇.重型颅脑损伤后脑氧代谢的变化及其意义。中国危重病急救杂志 2002；14（7）：4144172006，第4期翻译w 危重病医学人民卫生出版社，2005年出版。w 现代危重病诊断与治疗正在印刷中。科室管理（2）科室核
9、心组科室核心组医疗质量管理小组医疗质量管理小组教学管理小组教学管理小组科研管理小组科研管理小组感染管理小组感染管理小组 科室组织结构科室组织结构科主任科主任临床工作临床工作行政管理行政管理质量控制质量控制科研工作科研工作教学工作教学工作科室核心小组科室核心小组姓名姓名职称及职务职称及职务分管工作分管工作朱曦副主任医师主持工作全面负责 么改琦副主任医师党支部书记科研科室文化建设伊敏主治医师教学医疗质量管理葛庆岗主治医师员工培训庄小萍副主任护师护士长全面负责护理工作张婧主管护师护士长全面负责护理工作医疗质量管理小组医疗质量管理小组姓名姓名职称及职务职称及职务分管工作分管工作朱曦副主任医师主持工作全
10、面负责 么改琦副主任医师党支部书记参与质量管理伊敏主治医师医疗质量及病历检查汪宗昱 主治医师日常工作庄小萍副主任护师护士长全面负责护理工作张婧主管护师护士长全面负责护理工作教学管理小组教学管理小组姓名姓名职称及职务职称及职务分管工作分管工作朱曦副主任医师主持工作全面负责伊敏主治医师八年制、进修生、专科生、继续教育汪宗昱 主治医师教学秘书 庄小萍副主任护师护士长全面负责苏春艳主管护师护理教学 科研管理小组科研管理小组姓名姓名职称及职务职称及职务分管工作分管工作朱曦副主任医师主持工作全面负责么改琦副主任医师党支部书记科研管理感染管理小组感染管理小组姓名姓名职称及职务职称及职务分管工作分管工作朱曦副
11、主任医师主持工作全面负责薄世宁主治医师具体负责院感 庄小萍副主任护师护士长督促，检查 张婧主管护师护士长督促，检查安卫红 护师 具体负责院感 安 全 管 理 小 组姓名姓名职称及职务职称及职务分管工作分管工作朱曦副主任医师主持工作全面负责 么改琦副主任医师党支部书记安全检查伊敏主治医师安全检查葛庆岗主治医师安全培训庄小萍副主任护师护士长防火、防盗、安全用电张婧主管护师护士长防火、防盗、安全用电医疗质量（3）科室制度科室制度员工培训员工培训质量管理质量管理科 室 制 度一一 核心制度核心制度二二 质量管理与改进制度质量管理与改进制度三三 各级医师职责各级医师职责四四 日常工作规范日常工作规范五五
12、 常见危重病抢救预案及流程常见危重病抢救预案及流程六六 医疗纠纷预防措施及管理规定医疗纠纷预防措施及管理规定七七 紧急事件处理预案紧急事件处理预案八八 各种检查治疗同意单各种检查治疗同意单九九 有创操作常规有创操作常规员 工 培 训 法律法规培训法律法规培训三基三严培训三基三严培训心肺复苏培训心肺复苏培训应急预案培训应急预案培训 新技术、业务培训新技术、业务培训法律法规培训法律法规培训 全科人员学习贯彻全科人员学习贯彻 医疗事故处理条例医疗事故处理条例 科内有防范医疗事故重点措施全科人员了解医疗事故处理程序全科人员了解封存病历有关程序全科人员定期培训及全科人员定期培训及培训后考核培训后考核应急
13、预案培训应急预案培训应急供氧程序 应急供电预案停电应急预案 用药错误处理预案 输血输液反应预案突发传染病预案气管插管脱出处理预案呼吸机故障预案人员紧急替代制度意外灾害的处理流程医务人员损伤预案呼吸机报警分析医医 疗疗 质质 量量 管管 理理建立科室质量管理制度与体系建立科室质量管理制度与体系危重医学科质量管理与持续改进培训制度危重医学科质量管理与持续改进培训制度病房质量控制措施病房质量控制措施明确各级医师职责明确各级医师职责建立病房日常工作规范建立病房日常工作规范制定科室诊疗常规制定科室诊疗常规核心组定期质量检查、总结核心组定期质量检查、总结科室质量管理与改进组织体系科室质量管理与改进组织体系
14、人员组成人员组成职称及职务职称及职务 工作职责工作职责 朱曦副主任医师主持工作负责全科医疗护理质量，制定科室各项工作计划并组织实施，负责日常医疗质量，本科生教学么改琦支部书记、副主任医师负责日常医疗质量，负责科研工作及科室文化建设伊敏 高年主治医师 负责继续教育、专科生教学工作，进修医生，病历培训及每月检查病历质量葛庆岗高年主治医师 全员培训工作薄世宁主治医师院内感染庄晓萍 护士长，副主任护师 负责全科护理质量管理，协调医护关系，检查各项制度落实情况，负责全员培训 张婧 护士长，主管护师 负责全科护理质量管理，检查各项制度与流程执行情况，对护士进行业务培训 苏春燕 主管护师，本科 负责教学及对
15、护士进行业务培训 质量管理与改进组织体系质量管理与改进组织体系科主任科主任医疗组医疗组护理组护理组随时发现问题随时发现问题上报科主任上报科主任重大问题上报医务处重大问题上报医务处责任人申诉，大家分析、讨论、总结责任人申诉，大家分析、讨论、总结处罚处罚组织学习，吸取教训，制定防范措施组织学习，吸取教训，制定防范措施杜绝类似问题再次发生杜绝类似问题再次发生检查检查 质量管理与持续改进措施每月质量管理小组检查加强医护人员业务学习全员培训及专科培训严格执行新技术准入制度危重病人管理流程危重病人管理流程会诊会诊/术后病人术后病人转入前谈话、签字转入前谈话、签字监测生命体征监测生命体征快速收集证据快速收集
16、证据决定诊疗计划决定诊疗计划（主治医师确认）（主治医师确认）危重疑难病例危重疑难病例（副高参与管理）（副高参与管理）或全科或多科会诊或全科或多科会诊明确主要问题进明确主要问题进行针对性处理行针对性处理监测、管理、调控监测、管理、调控病情变化病情变化请示上级医师请示上级医师至科主任至科主任向家属交代病情向家属交代病情医疗质量持续性改进措施w 人员培训w 每年两次心肺复苏培训w 请全院相关科室专家讲课w 请全国危重病专家讲课w 科内讲课w 读书报告医疗质量持续性改进措施w 成立ICU专家指导小组w 派主治医生到协和医院短期进修w 请院外专家到我科查房会诊医疗质量持续性改进措施w 主治医生管理病床w
17、 副主任医师管理病房w 每月核心组进行质量检查w CIS系统病历管理w 分组管理：由组长管理病历w 主任查房：抽查w 科室检查：专人检查w 每月院：医务处组织检查安全（4 4）w 医疗安全w 公共安全科室医疗安全与改进组织体系科室医疗安全与改进组织体系人员组成人员组成职务及职称职务及职称工作职责工作职责朱曦副主任医师主持工作负责全科医疗护理质量，制定科室各项工作计划并组织实施，负责研究生、住院医生及全员培训工作么改琦党支部书记副主任医师负责日常医疗质量，负责科研工作伊敏高年主治医师负责继续教育、进修医生、病历培训及每月检查病历质量庄小萍护士长副主任护师负责全科护理质量管理，协调医护关系，检查各
18、项制度落实情况，负责全员培训张婧护士长主管护师负责全科护理质量管理，检查各项制度与流程执行情况，对护士进行业务培训苏春燕护师本科负责教学及对护士进行业务培训医疗安全医疗安全一一 科室各项制度的制定科室各项制度的制定科室质量安全管理工作方案科室质量安全管理工作方案预防医疗纠纷预案预防医疗纠纷预案防止医疗事故的重点措施防止医疗事故的重点措施保证仪器设备无故障保证仪器设备无故障控制院内感染控制院内感染二二 人员培训人员培训对诊疗流程、核心制度、对诊疗流程、核心制度、应急流程应急流程、心肺复苏、心肺复苏等全员培训及不定期演练等全员培训及不定期演练三三 核心组定期安全检查、总结核心组定期安全检查、总结科
19、室医疗安全管理工作方案科室医疗安全管理工作方案 1、建立科主任、副主任（1名）、支部书记（1名）护士长（2名）的质量管理领导小组，吸收高年主治医生和护理骨干参加。2.小组成员分工明确，责任到人，确保质控工作层层落实。3.科主任作为主要责任人，负责组织召开质量安全管理会议，全面负责检查落实各项规章制度，每天查房，深入了解和解决诊疗过程的各种问题。4.1名副主任和1名支部书记每日查房，具体负责来诊、观察、抢救和病房的日常工作，对主治医师、住院医师的诊疗工作给予具体的监督和指导。5.强化实行值班主治医师负责制，建立主治医每日查房（包括周末及节假日）制度，确保病房的医疗安全，主治医师（24小时）职责，
20、不断提高急危重症的救治水平。6.2名护士长负责检查落实全科护理质量，具体指导抢救、治疗、护理过程中的工作流程和各项规章制度，不断完善医护配合，减少差错，杜绝事故。7.质控组要有计划地组织医护人员临床技能的培训，定期进行理论及实际操作能力的考核，并将考核成绩纳入年度考核的范畴。8.每月召开1-2次质控工作会议，及时发现和解决医疗质量问题，随时修正诊疗过程的偏差。9.不定期地在全科范围内进行医德医风、医疗法规、敬岗爱业及素质教育，为保证医疗质量打造坚实的思想基础。10.强化实行质控小组周末、节假日值班制，随时发现和满足诊疗过程中的各种需要，保证医疗组织工作不出现空档。紧急事件处理流程图紧急事件处理
21、流程图 病房值班医生发现意外情况病房值班医生发现意外情况紧急通知二线三线上级医师紧急通知二线三线上级医师科主任科主任立即抢救：心外按压、气立即抢救：心外按压、气管插管、复苏药物、各种管插管、复苏药物、各种化验检查化验检查特殊重要病人上报医务处（平特殊重要病人上报医务处（平时）、总值班（夜间、节假日）时）、总值班（夜间、节假日）紧急供氧程序紧急供氧程序 对氧疗病人应严格按照操作规程进行操作对氧疗病人应严格按照操作规程进行操作病房备有一定基数的瓶装氧气病房备有一定基数的瓶装氧气/氧气压力氧气压力表表/氧气袋氧气袋每日应有专人进行检查，保证呈备用状态每日应有专人进行检查，保证呈备用状态若中心供氧出现
22、故障首先使用氧气袋若中心供氧出现故障首先使用氧气袋/瓶瓶装氧气装氧气同时联系供氧中心（同时联系供氧中心（Tell-2303）密切观察病人病情变化密切观察病人病情变化 突发火灾应急预案突发火灾应急预案 立即通知在场的所有人员立即通知在场的所有人员电话通知总值班电话通知总值班TEL:3000TEL:3000突发火灾突发火灾在岗人员了解火灾的情况在岗人员了解火灾的情况部分人员参加灭火部分人员参加灭火若为小火可尝试扑灭若为小火可尝试扑灭如情况危急须疏散病人如情况危急须疏散病人（火势严重时禁用电梯（火势严重时禁用电梯）报警报警119119灭火器灭火器 湿被褥灭湿被褥灭火火 移开氧气移开氧气瓶瓶离开后注意
23、关好房门，防止火离开后注意关好房门，防止火势蔓延势蔓延清点病人及员工数目向现场指清点病人及员工数目向现场指挥报告挥报告保证仪器设备完好齐备保证仪器设备完好齐备w仪器设备无故障 w抢救设备、药品齐备 w仪器使用培训w有专人管理w有责任制文件w有仪器维修记录公共安全北京大学第三医院危重医学科北京大学第三医院危重医学科预防安全（交通、防火、盗窃）事故责任书预防安全（交通、防火、盗窃）事故责任书 为预防安全事故，落实安全责任制，确保人员财产安全，维护科室稳定和社会秩序，危重医学科特制定此责任书。科室成立安全工作领导小组，科室副主任为科室安全工作第一负责人，领导小组组长，支部书记为副组长，核心组成员为安
24、全工作领导小组成员。坚持“预防为主”的原则，科室认真落实医院安全工作管理制度。切实加强安全工作责任感和紧迫感，从维护国家和人民群众生命财产安全、维护首都社会和谐、科室稳定的高度出发，充分认识预防安全事故，落实安全责任制的重要意义，为2006年安全工作打好基础，使安全工作的警钟长鸣。认真开展交通、防火等安全宣传教育和检查，防堵结合，以防为主，加强监督，发现问题，及时处理解决。认真落实责任制，层层签订责任书，实行科室、个人两极管理，责任落实到每个人。加强对职工车辆的管理与人员的安全教育，对科室人员拥有机动车驾驶证、机动车辆、非机动车辆的基本情况进行登记。强化交通安全意识，增强遵守道路交通安全法规的
25、自觉性，严禁无证驾驶，做到有问题车辆不上路，不酒后驾驶，不疲劳驾驶，不违规行驶等。节假日集体驾车外出，请自觉向院保卫处登记。加强防火安全意识，宣传防火知识，增强防火安全责任感，查堵安全隐患，杜绝安全事故，不断提高医务人员应对突发事件的能力。加强对各种医疗设备、仪器、压力容器的维修保养和管理。加强对氧气、毒麻药品、化学试剂的管理，坚持谁使用谁管理谁负责的原则，专人负责，加强管理与监督，确保安全。加强防盗意识，现金、贵重物品不要放在医院，出入科室随手关门，对陌生和可疑 人员要进行询问，对外来访谈者，话毕要送到门外并关门返回。对施工、参观等外来人员，要指定专人陪同。夜班由二线医生及护士组长负责检查各
26、个出入门户，确保安全。认真做好元旦、春节、五一、十一等节假日的安全宣传教育和检查监督工作，确保交通、防火、防盗等安全工作落到实处。控制院内感染保证医护安全医院感染病例报告制度医院感染病例报告制度疫情及突发公共卫生事件报告制度疫情及突发公共卫生事件报告制度医院感染管理工作制度医院感染管理工作制度预防医院感染流行与爆发的措施和持续改进方案预防医院感染流行与爆发的措施和持续改进方案 抗菌药物合理应用管理制度抗菌药物合理应用管理制度ICU感染控制制度感染控制制度医护人员熟知在医院感染预防和控制工作中的职责医护人员熟知在医院感染预防和控制工作中的职责 抗菌药物合理应用管理制度抗菌药物合理应用管理制度ICU感染控制制度感染控制制度
