1、刘剑波刘剑波郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院临床经济学的循证医学实践临床经济学的循证医学实践概概 念念n定义：定义：研究临床实践中研究临床实践中成本成本投入（诊疗成本）与投入（诊疗成本）与效果效果产出（诊疗效果）效益的产出（诊疗效果）效益的一门学科。一门学科。n特征：特征：l研究研究投入与产出投入与产出；l中心课题是中心课题是选择选择。医师与病人医师与病人关注问题关注问题n医方关注：医方关注：诊断措施是否正诊断措施是否正确、治疗措施是否明显。确、治疗措施是否明显。n患方关注：患方关注：诊断是否正确、诊断是否正确、治疗是否有效、生命质量、治疗是否有效、生命质量、医疗费用。医疗费用。医疗卫
2、生需求快速上涨医疗卫生需求快速上涨n人口增加、老龄化、慢性病增加；人口增加、老龄化、慢性病增加；n新药、新技术、新仪器不断涌现；新药、新技术、新仪器不断涌现；n病人保健意识由被动转为主动。病人保健意识由被动转为主动。中国：中国：20012001年年 93.693.6元元/人人 3245.53245.5元元/人人20062006年年 128.7128.7元元/人人 4668.94668.9元元/人人 年代年代 门诊费用门诊费用 住院费用住院费用卫生资源是有限的！卫生资源是有限的！年代年代 卫生投资卫生投资19951995年年 383383亿元亿元20002000年年 709709亿元亿元卫生资源
3、是有限的！卫生资源是有限的！美国：美国：年代年代卫生投资卫生投资 占国民生产总值占国民生产总值 19501950年年 100100亿亿 3.8%3.8%19801980年年 25502550亿亿 8.7%8.7%1990 1990年年 10%10%临床经济学评价的意义临床经济学评价的意义 合理配置卫生保健资源合理配置卫生保健资源 遴选基本诊疗技术和药物遴选基本诊疗技术和药物 改进临床医师的医疗行为改进临床医师的医疗行为临床经济学评价的基本要求临床经济学评价的基本要求 是否明确提出了需要解决的基本问题是否明确提出了需要解决的基本问题 是否具备二种或以上的竞争型备选方案是否具备二种或以上的竞争型备
4、选方案 是否确定了经济学评价的观点和立场是否确定了经济学评价的观点和立场 是否考虑了重要的和相关的成本和疗效是否考虑了重要的和相关的成本和疗效临床效果、社会效果、经济效果的均衡临床效果、社会效果、经济效果的均衡成本类型和测量的评价成本类型和测量的评价 定义：定义：卫生服务过程中消耗的物化劳动卫生服务过程中消耗的物化劳动（物质资料）和活劳动（脑力和（物质资料）和活劳动（脑力和体力）的货币价值。体力）的货币价值。计算：计算：直接成本直接成本 间接成本间接成本 隐性成本隐性成本成本类型和测量的评价（成本类型和测量的评价（1）l直接医疗成本：直接医疗成本：器材设备、药物、试剂、能源、器材设备、药物、试
5、剂、能源、住院费、技术人员费用、固定资产、耗材住院费、技术人员费用、固定资产、耗材l直接非医疗成本：直接非医疗成本：交通、伙食、住宿、护理交通、伙食、住宿、护理直接成本：直接成本：用于卫生服务项目所耗费的资源。用于卫生服务项目所耗费的资源。u可变成本：可变成本：耗材、专业人员的时间耗材、专业人员的时间u固定成本固定成本(先期投入成本，资产成本先期投入成本，资产成本)：设备、基建、土地、贷款设备、基建、土地、贷款包括包括分类分类成本类型和测量的评价（成本类型和测量的评价（2）间接成本：间接成本：因疾病丧失生活能力甚至死亡导致的因疾病丧失生活能力甚至死亡导致的社会资源的丧失。社会资源的丧失。直接反
6、映：直接反映：因病丧失的工资、因病丧失的工资、奖金及误工产值。奖金及误工产值。u间接病残率成本：间接病残率成本：缺勤、收入能力下降和变更工种。缺勤、收入能力下降和变更工种。u间接死亡率成本：间接死亡率成本：死亡造成的家庭及社会损失。死亡造成的家庭及社会损失。计算计算l人力资本法人力资本法l意愿支付法意愿支付法l绝对估计绝对估计包括包括成本类型和测量的评价（成本类型和测量的评价（3）隐性成本：隐性成本：疾病带来的精神创伤，包括疼痛、疾病带来的精神创伤，包括疼痛、抑郁、焦虑、悲伤和休闲时间的付出等。抑郁、焦虑、悲伤和休闲时间的付出等。l 特点：特点：评价困难。评价困难。效果类型和测量的评价效果类型
7、和测量的评价u效果效果u效用效用u效益效益l 包括：包括：临床效果、社会、心理情感功能的变化。临床效果、社会、心理情感功能的变化。直接效果：直接效果：临床措施产生的效果。临床措施产生的效果。间接收益：间接收益：直接效果导致的未来资源的变化。直接效果导致的未来资源的变化。指标指标效果类型和测量的评价（效果类型和测量的评价（1）效果（效果（effectiveness）：）：用自然单位衡量的结果。用自然单位衡量的结果。国际：国际：延长寿命年、失去健康日、失去健康年、延长寿命年、失去健康日、失去健康年、潜在减寿年。潜在减寿年。u中间结果：中间结果：阶段性效果。阶段性效果。疾病检出率、血压下降程度、疾病
8、缓解率。疾病检出率、血压下降程度、疾病缓解率。u健康结果：健康结果：疾病转归的最后结局。疾病转归的最后结局。寿命年延长、病残天数、死亡数。寿命年延长、病残天数、死亡数。表示表示效果类型和测量的评价（效果类型和测量的评价（2）效用（效用（utility）：）：用社会效益和个人主观满意度用社会效益和个人主观满意度测量和评价健康效果。测量和评价健康效果。l效用值：效用值：对生存质量、生命质量和失能程度的度量。对生存质量、生命质量和失能程度的度量。l计算：计算：效用效用值效用效用值健康效果的自然单位。健康效果的自然单位。计算计算不同健康状况的效用值资料不同健康状况的效用值资料健康状况健康状况 效用值效
9、用值健康健康1 1高血压治疗副作用高血压治疗副作用 0.95-0.990.95-0.99肾移植肾移植0.840.84中度心绞痛中度心绞痛0.700.70家庭透析家庭透析0.54-0.640.54-0.64严重心绞痛严重心绞痛0.500.50抑郁抑郁0.450.45死亡死亡0 0失去知觉失去知觉0.000.00效用值测定方法效用值测定方法 标准博弈法：标准博弈法：在一种风险选择在一种风险选择(最好和最坏的最好和最坏的)和确定选择间做出判定。和确定选择间做出判定。时间权衡法：时间权衡法：好的健康但活得短、目前的健康好的健康但活得短、目前的健康状况但活得长些。状况但活得长些。等级尺度法等级尺度法：(
10、0-10(0-10等分等分)效果类型和测量的评价（效果类型和测量的评价（3）效益（效益（benifit）：）：将不同的效果转换为统一的将不同的效果转换为统一的可比较的货币单位形式。可比较的货币单位形式。l方法：方法：u 人力资本法人力资本法u 意愿支付法意愿支付法u效果（效果（effectiveness）：既可是卫生服务的总产出，亦既可是卫生服务的总产出，亦可是各种医药技术和项目所对应的具体产出；既可是中可是各种医药技术和项目所对应的具体产出；既可是中间产出的结果（如血压、血糖等），也可是终末结果间产出的结果（如血压、血糖等），也可是终末结果（如治愈率、发病率和死亡率等）。（如治愈率、发病率和
11、死亡率等）。u效益（效益（benefit）：是效果的货币表现。但在实际中，医是效果的货币表现。但在实际中，医药技术和项目带来的收益不能或很难直接用货币表示。药技术和项目带来的收益不能或很难直接用货币表示。u效用（效用（utility）：）：指人们对不同健康水平和生活能力的指人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。因此主要注重人的健康水平，即生命质量指满意程度。因此主要注重人的健康水平，即生命质量指标的变化。主要指标有质量调整生命年（标的变化。主要指标有质量调整生命年（QALYsQALYs）和伤和伤残调整生命年（残调整生命年（DALYsDALYs）。有关的效果概念有关的效果概念时间因素对成本和效
12、果的影响时间因素对成本和效果的影响贴现：贴现：把将来不同时间的成本和效益换算成现在把将来不同时间的成本和效益换算成现在这一这一“时间点时间点”上的价值。换算的比率称上的价值。换算的比率称贴现率贴现率。l通货膨胀率、国债利率通货膨胀率、国债利率l生活费收入指数、零售物价上涨指数、医疗费用增长指数生活费收入指数、零售物价上涨指数、医疗费用增长指数l公式：公式：计算方法计算方法PFn（1r）-ntn=1经济学评价方法经济学评价方法效率效率（efficiency）比较的）比较的核心！核心！u 通过对诊疗方案成本投入于效果产出的比较，通过对诊疗方案成本投入于效果产出的比较，确定成本效果比值的高低。确定成
13、本效果比值的高低。u 指标体系：指标体系：l成本效果比成本效果比l成本效用比成本效用比l净效益净效益经济学评价方法（经济学评价方法（1）最小成本分析最小成本分析 比较具有同样结果的比较具有同样结果的2 2个个或多个诊疗方案或多个诊疗方案，选择最，选择最经济、费用最小的措施。经济、费用最小的措施。例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较治疗的成本比较 住院治疗住院治疗 早期出院早期出院 节余节余直接成本直接成本 24012401 1971 1971430430间接成本间接成本 380380 300 3008080总成本总成本 27812781 227
14、1 2271510510经济学评价方法（经济学评价方法（2）成本成本-效果分析效果分析(CEA)2 2种干预措施的成本不同，结果也种干预措施的成本不同，结果也不同时，不同时，比较获得的效果大小。比较获得的效果大小。比较时要有相同的评价单位。比较时要有相同的评价单位。方式：方式：成本成本/效果效果(Cost/Effectiveness，C/E)。举例：举例：成本成本 效果效果(挽回的生命年挽回的生命年)措施措施1 1 3000 3000 2 2 措施措施2 2 6000 6000 3 3 措施措施1 1：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500 措施措施2 2：C/E=600
15、0/3=2000C/E=6000/3=2000优缺点：优缺点：优点：优点：简单、易行；简单、易行；缺点：缺点：仅考虑了中间结果或健康仅考虑了中间结果或健康结果，没有评价社会影响和患者结果，没有评价社会影响和患者个人满意程度。个人满意程度。经济学评价方法（经济学评价方法（3）成本效益分析成本效益分析(CBA)不同的医疗措施，所获得的临床不同的医疗措施，所获得的临床效果不同或差异明显，难以定论。效果不同或差异明显，难以定论。定义：定义：将不同的结果换算成流通将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。的获利单位进行比较。特点：特点：不仅要求成本
16、，而且产出不仅要求成本，而且产出标准也要用货币单位来测量。标准也要用货币单位来测量。评价的评价的最高境界！最高境界！u指指 标：标：l 净效益：效益货币值成本货币值（净效益：效益货币值成本货币值（B-CB-C）l 效益成本比：效益效益成本比：效益/成本（成本（B/CB/C）u优缺点：优缺点：l 优点：优点：结果清晰、直观。结果清晰、直观。l 缺点：缺点：需要临床单位换算为货币值，较困难。需要临床单位换算为货币值，较困难。经济学评价方法（经济学评价方法（4）成本效用分析成本效用分析(CUA)除了评价临床结果，还从社会的结果和个体除了评价临床结果，还从社会的结果和个体的感受进行评价。的感受进行评价
17、。本质：本质：是成本效果分析，是其深化和发展。是成本效果分析，是其深化和发展。方法：方法：通过比较单位成本的效用量，或单位通过比较单位成本的效用量，或单位效用的成本大小评价不同备选方案。效用的成本大小评价不同备选方案。指标：指标：质量调整寿命年质量调整寿命年(quality adjusted life quality adjusted life yearsyears，QALYQALY)、伤残调整寿命年、伤残调整寿命年(DALYDALY)。四种方法总结四种方法总结 分析方法分析方法 成本测量成本测量 结果测量结果测量 评价主要考虑问题评价主要考虑问题增量分析增量分析 两个项目比较时，花费的成本两
18、个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例。差别与取得的效果差别比例。能够说明由于措施改变后成本能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。多少以及是否值得。定义：定义：对新措施或附加措施的增量成本与增量对新措施或附加措施的增量成本与增量效果比进行分析。效果比进行分析。举例：举例：成本成本 效果效果(挽回的生命年挽回的生命年)措施措施1 1300030002 2 措施措施2 2600060003 3 措施措施1 1：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500 措施措施2 2：C/E=6000/3=2000C/E=600
19、0/3=2000 C/C/E E=(6000-3000)/(3-2)=(6000-3000)/(3-2)=3000/=3000/挽回挽回1 1个生命年个生命年敏感性分析敏感性分析定义：定义：对经济学评价产生的初步对经济学评价产生的初步结果，需要测定和研究一些主要结果，需要测定和研究一些主要的可变因素在一定的变化范围内的可变因素在一定的变化范围内是否对结果产生影响，影响的程是否对结果产生影响，影响的程度有多大。度有多大。应用临床经济学证据应用临床经济学证据 指导临床实践指导临床实践l决策分析决策分析l病人是否与研究报告中的相似病人是否与研究报告中的相似l适用性意义适用性意义 谢 谢原发肿瘤原发肿
20、瘤(T)NX不能明确有区域淋巴结受累不能明确有区域淋巴结受累N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移区域淋巴结区域淋巴结(N)区域淋巴结区域淋巴结(N)MX不能确定不能确定有远处转有远处转移移M0无远处转无远处转移移M1有远处转有远处转移移远处转移远处转移(M)临床分期临床分期T1T2T3T4N0N1N2N3lstage I :lstage II:lstage IIIa:lstage IIIb:中国指南对临床分中国指南对临床分期为期为I I期和部分治疗期和部分治疗前评估进行了调整，前评估进行了调整，根据我国患者的经根据我国患者的经济条件，济条件，不要求所不要求所有患者行有患者行PETPET检查检查
21、，可用脑可用脑MRIMRI、骨扫描骨扫描代替。代替。期患者不期患者不要求做纵隔镜检查。要求做纵隔镜检查。期（周围型期（周围型T2T2，N0N0）期（中央型期（中央型T1-2T1-2，N0N0）期期（周围型（周围型T1T1，N0N0）l肺功能检查（如尚未检查）肺功能检查（如尚未检查）l纤维支气管镜纤维支气管镜纵隔镜（纵隔镜（2B类）类）中国不要求常规中国不要求常规检查检查lPET扫描（扫描（2B类类AA期在中国期在中国 不要求常规检查不要求常规检查）l肺功能检查（如尚未检查）肺功能检查（如尚未检查）l纤维支气管镜纤维支气管镜l纵隔镜纵隔镜（期除外）期除外）lPET扫描扫描（怀疑有淋巴结转移者（怀
22、疑有淋巴结转移者 建议做此检查，如果不能做建议做此检查，如果不能做PET 则应做脑则应做脑MRI、骨扫描）骨扫描）l脑脑MRI（限（限期，组织学非鳞癌）期，组织学非鳞癌）I 期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 中国指南对临床中国指南对临床分期为分期为期期患患者的治疗前评估者的治疗前评估进行了调整，根进行了调整，根据我国患者的经据我国患者的经济条件，济条件，不要求不要求所有患者行所有患者行PETPET检查检查，可用脑，可用脑MRIMRI、骨扫描代骨扫描代替。替。期（期（T1-2T1-2，N1N1）l肺功能检查（如尚未检查）肺功能检查（如尚未检查）l纤维支气管镜纤维支气管镜l纵隔镜纵隔镜 lPET扫描扫
23、描（怀疑有淋巴结转移者（怀疑有淋巴结转移者 建议做此检查，如果不能做建议做此检查，如果不能做PET 则应做脑则应做脑MRI、骨扫描）骨扫描）l脑脑MRI（限（限期，组织学非鳞癌）期，组织学非鳞癌）AA、部分、部分期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 同样，对于同样，对于BB期期 患者的治疗前评患者的治疗前评估，若经济条件估，若经济条件许可，则建议许可，则建议PETPET检查；反之，则检查；反之，则用骨扫描代替。用骨扫描代替。此外，纵隔镜应此外，纵隔镜应该成为常规的分该成为常规的分期检查期检查B期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌BB期期（T3T3，N0N0，），）l肺功能检查（如尚未检查）肺功能检查（如尚未检
24、查）l纤维支气管镜纤维支气管镜l纵隔镜纵隔镜l脑脑MRIl脊柱胸廓入口脊柱胸廓入口MRI（邻近脊柱邻近脊柱 或锁骨下血管的肺上沟瘤）或锁骨下血管的肺上沟瘤）lPET扫描扫描（如果（如果 不能做不能做PET则应做则应做 骨扫描）骨扫描）同样，对于同样，对于AA期期患者的治疗前评患者的治疗前评估，若经济条件估，若经济条件许可，则建议许可，则建议PETPET检查；反之，则检查；反之，则用骨扫描代替。用骨扫描代替。此外，纵隔镜此外，纵隔镜应该成为常规的应该成为常规的分期检查分期检查 AA期（期（T3T3，N1N1）l肺功能检查（如尚未检查）肺功能检查（如尚未检查）l纤维支气管镜纤维支气管镜l纵隔镜纵隔
25、镜l脑脑MRIl脊柱胸廓入口脊柱胸廓入口MRI（邻近脊柱邻近脊柱 或锁骨下血管的肺上沟瘤）或锁骨下血管的肺上沟瘤）lPET扫描扫描（如果（如果 不能做不能做PET则应做则应做 骨扫描）骨扫描）A期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌AA期期T1-3T1-3，N2N2l肺功能检查（如尚未检查）肺功能检查（如尚未检查）l纤维支气管镜纤维支气管镜l纵隔镜纵隔镜lPET扫描扫描（如不能（如不能PET则应做骨则应做骨扫描）扫描）l脑脑MRIl肺功能检查（如尚未检查）肺功能检查（如尚未检查）l纤维支气管镜纤维支气管镜l纵隔镜纵隔镜l脑脑MRIl脊柱脊柱MRI，如有临床指征如有临床指征lPET扫描扫描（如不能（如不能
26、PET则应做骨扫描）则应做骨扫描）BB期期T4T4，N0-1N0-1 B期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌Chemoradiotherapy Paradigms for Stage III NSCLCSequential CT RT CCRTInduction CT CCRT CCRT Consolidation CT?Agenda85年前老药一线治疗NSCLC的有效率 N OR%Vinblastine 22 27Vindesine 370 16Etoposide 241 8Doxorubine 296 12Ifosfamide 130 27Cyclophosphamide 405 125Fu 26 8Cisplatin 305 16Carboplatin 302 12Mitomycin 88 17中位有效率14%(8-27%)90年代出现的新药在一线治疗NSCLC的有效率 N OR%Irinotecan 132 21Docetaxel 335 25Paclitaxel 403 24Vinorelbine 165 21Gemcitabine 535 22中位有效率22%(21-25%)
