1、护理不良事件护理不良事件RCARCA分析分析-防跌倒专题防跌倒专题前前 言言跌倒高危科室跌倒高危科室RCARCA分析分析主主 要要 内内 容容1234第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程第二阶段近端原因分析第二阶段近端原因分析第三阶段根本原因确认第三阶段根本原因确认第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动What HowWhyAction RCARCA小组成员：护士长，科室护士小组成员：护士长，科室护士 问题：一名患者在入厕时跌倒问题：一名患者在入厕时跌倒 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录察的资料，文件的记录1 1第一阶段个案发生
2、过程第一阶段个案发生过程What What 患者的一般资料患者的一般资料 患者患者,男性男性,3636岁岁,诊断诊断:腰腰2 2椎体爆裂性骨折并椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后脊髓损伤术后 病史资料病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平”专科情况：专科情况：肌力肌力双上肢肌力正常双上肢肌力正常.右下肢近端肌力右下肢近端肌力2 2级远端级远端1 1级，左下肢近端肌力级，左下肢近端肌力2+2+级，级，远端肌力远端肌力2-2-级级ADL50分分 日常生活部分依赖日常生活部分依赖 转移与转移与平衡平衡能独立完成床上翻身及卧坐转移，能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转
3、不能完成坐站转移移，行走不能，坐位平衡，行走不能，坐位平衡2 2级，级，站立平衡站立平衡0 0级级事件流程时间表事件流程时间表时间时间事件事件2 2/3 3患者入院，防跌倒评分，患者入院，防跌倒评分，8 8分。予防跌倒宣教，床分。予防跌倒宣教，床头悬挂防跌倒标志。头悬挂防跌倒标志。2121/3 3 1 18 8：5 50 0患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患者尿急，者尿急，独自上公共厕所独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进，家属（母亲）未跟随进公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起由于站立不
4、平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起患者，推轮椅回病房。患者，推轮椅回病房。跌倒案件回放跌倒案件回放.mp4.mp419:2019:20患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外踝可见踝可见0.50.5*0.5cm0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者皮损，测量生命体征正常。患者诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。诉左下肢疼痛，予
5、扶他林外涂。上报护士长。2222/3 3 8:008:00 护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒地点的环境，组织地点的环境，组织RCARCA分析，上报护理部分析，上报护理部时间时间事件事件事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表事件流程时间表时间时间事件事件2323/3 3患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。查看文字资料查看文字资料1.有防跌倒评估：8分2.床头有悬挂防跌倒提示牌3.护理记录4.患者肌力活动
6、指引？5.病人转移技巧的培训？6.跌倒发生处理预案？第二阶段近端原因分析第二阶段近端原因分析2 2Asking Whys？1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？2.为什么不随身携带小便器？3.为什么宣教机制失效？4.为什么未对重点病人进行交接班？5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？Why鱼骨图要因分析鱼骨图要因分析(从从“人机物环法人机物环法”五个方面分析）五个方面分析）护士因素宣教方法、频次不足宣教方法、频次不足性格偏执，性格偏执，拒绝家属陪同拒绝家属陪同未做好交接班（值班护士对未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）本班高危病人不熟悉）无评价反馈机制无评价反馈机制层级管理欠缺层级管理
7、欠缺核心制度落实不足核心制度落实不足防跌意识薄弱、知识缺乏防跌意识薄弱、知识缺乏对自己能力评估过高对自己能力评估过高不掌握如厕技巧不掌握如厕技巧评估不足（如厕情况、外出病人）评估不足（如厕情况、外出病人）未指导如厕技巧未指导如厕技巧未落实防跌倒宣教未落实防跌倒宣教照护意识薄弱照护意识薄弱防跌意识薄弱防跌意识薄弱不掌握如厕技巧不掌握如厕技巧无肌力活动指引无肌力活动指引防跌知识缺乏防跌知识缺乏跌倒风险管理制度欠缺跌倒风险管理制度欠缺第三阶段根本原因确认第三阶段根本原因确认3 3病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引病区对跌倒高危病患无提醒功能病区对跌倒高危病患无提醒功能护
8、理层级管理欠缺护理层级管理欠缺管理面管理面执行面执行面交接班制度未落实交接班制度未落实评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）外出病人等）宣教方法、频次不足宣教方法、频次不足无评估患者及陪护的防跌知识知晓率无评估患者及陪护的防跌知识知晓率How4第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动Action项目项目具体内容具体内容时间安排时间安排负责人负责人人人1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与2.全员培训考核，要求全部过关全员培训考核，要求全部过关（1）操作：床椅转移技巧）操作：床椅转移技巧（
9、2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用）理论：相关知识、指引、新评估表的使用机机1.根据科室情况，申请坐便椅一张根据科室情况，申请坐便椅一张2.轮椅性能检查（刹车、安全带）轮椅性能检查（刹车、安全带）两周两周1次次中期班中期班物物1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识片）、防跌倒知识2.申请轮椅铁链锁申请轮椅铁链锁15条条3.病房木椅检查病房木椅检查两周两周1次次中期班中期班法法1.制定患者肌力活动指引制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案制定跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）制定宣
10、教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差差5.检查评估单检查评估单每天每天组长组长6.管床护士、专项班反复讲解相关知识管床护士、专项班反复讲解相关知识每天每天管床护士管床护士7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况交叉检查：病人反馈、知识掌握情况每周每周1次次管床护士管床护士8.每组抽查每组抽查2-3人人每周每周1次次组长组长/护长护长9.设立新规：设立新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件分析课件（2）发
11、生跌倒及时检查相关文书的书写）发生跌倒及时检查相关文书的书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金）隐瞒不报者，扣当月奖金200元元组长组长/护长护长10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护两周两周1次次中期班中期班环环1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固定区域内并上锁将轮椅锁在固定区域内并上锁防跌倒专项方案防跌倒专项方案项目项目具体内容具体内容人人1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与人人
12、参与2.全员培训考核，要求全部过关全员培训考核，要求全部过关（1）操作：）操作：床椅转移技巧，轮椅使用床椅转移技巧，轮椅使用（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用）理论：相关知识、指引、新评估表的使用机机1.根据科室情况，申请坐便椅一张根据科室情况，申请坐便椅一张2.轮椅性能检查（刹车、安全带）轮椅性能检查（刹车、安全带）防跌倒专项方案防跌倒专项方案物物1.建立建立宣教册宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻两本，作为护士宣教内容，供病人翻阅，内容：阅，内容：案例警示案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识倒知识2.申请轮椅铁链锁申请轮椅铁链锁15条条3.病房木椅检查
13、病房木椅检查防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案防跌倒专项方案法法1.制定制定患者肌力活动指引患者肌力活动指引2.制定制定跌倒发生处理预案跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单制定宣教执行单4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差练习行走、依从性差5.检查评估单检查评估单6.管床护士、专项班反复讲解相关知识管床护士、专项班反复讲解相关知识7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况交叉检查：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查每组抽查2-3人人9.设立新规：设立新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良）发生跌倒事件，要求责任
14、人书写：护记、不良事件，并制作事件，并制作RCA分析课件分析课件（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写）发生跌倒及时检查相关文书的书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金）隐瞒不报者，扣当月奖金200元元10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护肌力分肌力分级级病人目病人目前活动前活动情况情况活动指引活动指引如厕指引如厕指引辅助器具辅助器具使用指引使用指引跌倒风险跌倒风险注意事项注意事项0-20-2级、级、3 3级伴身级伴身体虚弱、体虚弱、眩晕者眩晕者卧床卧床床上被动运动床上被动运动床上大小便床上大小便平车平车低低被动运动：被动运动：肢体每个动作肢体每个动作3-53-5分钟，
15、每次分钟，每次3030分钟，分钟，一天一天2 2次；次；床边活动：床边活动：循序渐进原则循序渐进原则1.1.强调第一次下床强调第一次下床要护士在旁边协助要护士在旁边协助指导。指导。2.2.上厕所一定要有上厕所一定要有人陪同。人陪同。3.3.步行训练要求经步行训练要求经医生同意。医生同意。4.4.关注平衡问题。关注平衡问题。3 3级级坐位坐位在护士在护士/治疗师指导下治疗师指导下坐站练习坐站练习 翻身翻身练习练习床上被动床上被动+主动运动主动运动轮椅转移轮椅转移床边使用坐便椅床边使用坐便椅轮椅轮椅中低中低4 4级级紧扶步行紧扶步行/步态不稳步态不稳在护士在护士/治疗师指导下治疗师指导下缓慢短距离
16、扶行缓慢短距离扶行步态练习步态练习平衡练习平衡练习扶行入厕，扶行入厕，紧密看护，紧密看护，不可单独入厕不可单独入厕轮椅、拐轮椅、拐杖、步行杖、步行架架高高4-5-4-5-级级轻扶步行轻扶步行/步态不稳步态不稳拐杖、步拐杖、步行架行架跌倒评分跌倒评分不高，但不高，但容易忽视容易忽视跌倒问题跌倒问题5-5-级级单独步行单独步行步态较稳步态较稳护士护士/治疗师治疗师/家属陪伴家属陪伴步行步行缩短单独如厕时间，缩短单独如厕时间，不可关门，口头提不可关门，口头提醒防跌安全醒防跌安全5 5级级正常活动正常活动户外活动户外活动低低患者肌力活动指引患者肌力活动指引防跌倒专项方案防跌倒专项方案法法1.制定制定患
17、者肌力活动指引患者肌力活动指引2.制定制定跌倒发生处理预案跌倒发生处理预案3.4.5.6.7.8.9.10.跌倒发生跌倒发生评估患者：意识、瞳孔、生命体征评估患者：意识、瞳孔、生命体征通知医生通知医生意识清楚意识清楚询问伤情询问伤情意识不清楚意识不清楚仔细检查伤情仔细检查伤情病情危重病情危重就地抢救就地抢救与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属骨骼肌肉损伤、血肿骨骼肌肉损伤、血肿皮肤、软组织损伤皮肤、软组织损伤止血、冰敷、缝合、理疗止血、冰敷、缝合、理疗进一步检查、治疗进一步检查、治疗报告护士长、加强巡视报告护士长、加强巡视书写护记、填写不良事件上报护理部
18、书写护记、填写不良事件上报护理部病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷RCARCA分析，持续改进防跌措施分析，持续改进防跌措施康复中医病区防跌倒专项方案康复中医病区防跌倒专项方案法法1.制定制定患者肌力活动指引患者肌力活动指引2.制定制定跌倒发生处理预案跌倒发生处理预案3.制定制定宣教执行单宣教执行单防跌倒专项方案防跌倒专项方案法法1.制定制定患者肌力活动指引患者肌力活动指引2.制定制定跌倒发生处理预案跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）制定宣教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人（识别高危患者重点交在一览表标注防跌倒病人
19、（识别高危患者重点交接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差防跌倒专项方案防跌倒专项方案法法1.制定制定患者肌力活动指引患者肌力活动指引2.制定制定跌倒发生处理预案跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）制定宣教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人在一览表标注防跌倒病人5.检查评估单检查评估单6.管床护士、专项班反复讲解相关知识管床护士、专项班反复讲解相关知识7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况交叉检查：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查每组抽查2-3人人防跌倒专项方案防跌倒专项方案法法1.制定制定患者肌力活动指引患者肌力活动指引2.制
20、定制定跌倒发生处理预案跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）制定宣教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差练习行走、依从性差5.检查评估单检查评估单6.管床护士、专项班反复讲解相关知识管床护士、专项班反复讲解相关知识7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况交叉检查：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查每组抽查2-3人人9.设立新规：设立新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作事件，并制作RCA分析课件分析课件（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写）
21、发生跌倒及时检查相关文书的书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金）隐瞒不报者，扣当月奖金200元元10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护环环1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固定区域内并上锁定区域内并上锁防跌倒专项方案防跌倒专项方案总结：持续质量改进总结：持续质量改进第四阶段第四阶段发展改善行动发展改善行动(Develop an action plan(Develop an action plan)第三阶段根本原因的确认第三阶段根本原因的确认问为什么问为什么/如何引起如何引起第二阶段近端原因为何第二阶段近端原因为何寻找所有和事件可能的原因寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认时间及流程确认操作人为设计等因子分析操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程第一阶段个案发生过程组织组织RCARCA小组小组定义要解决的问题定义要解决的问题资料收集资料收集护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！谢谢聆听！敬请指教！谢谢聆听！敬请指教！
