1、重症患者的感染重症患者的感染Infectious disease ofInfectious disease of critically ill patients critically ill patients广东医学院重症医学广东医学院重症医学Requirement Requirement 重症患者的感染因素重症患者的感染因素（Infectious factors of critically ill patients）重症患者的感染发病机制重症患者的感染发病机制（Infectious pathogenesis of critically ill patients）重症患者感染的诊断思路重症患者
2、感染的诊断思路（Diagnostic process of infection of critically ill patients）重症患者的常见病原菌及耐药情况重症患者的常见病原菌及耐药情况（common pathogen and antimicrobial resistance of critically ill patients）如何明确危重患者感染病原体如何明确危重患者感染病原体（How to identify the pathogen of critically ill patients?）广东医学院重症医学广东医学院重症医学 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插
3、管呼吸机辅助通气，发热39，下呼吸道吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促30次/分n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌n氧合指数氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变胸片示两肺广泛渗出改变n血血WBC 12.2109/L13/4Clinical case Clinical case 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP）?广东医学院重症医学广东医学院重症医学4危重患者的感染因素危重患者的感染因素 Infectious Infectious factors of critically ill patientsfactor
4、s of critically ill patients 病人因素病人因素：老年（70岁以上）基础疾病严重、休克、重大创伤、昏迷及特殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒细胞减少、皮质醇治疗和酗酒患者等 医源性因素医源性因素：药物（镇静、镇痛、H2受体阻滞药、抗生素和激素免疫抑制剂）、长时间外科手术、各种导管广东医学院重症医学广东医学院重症医学5 如动脉、深静脉、气管导管及胃、尿管等以及CRRT、MV和IABP等技术 环境因素环境因素：致病菌暴露或定植，ICU的滞留时间(3天)、交叉感染（患者之间、患者与医务人员之间）广东医学院重症医学广东医学院重症医学感染的特点 Feature of infecti
5、on 多为多为医院内获得性感染医院内获得性感染多见（入院多见（入院48h后后），），少数为少数为社区获得性感染社区获得性感染 院内感染根据感染源及感染途径又分为院内感染根据感染源及感染途径又分为外源性外源性和和内源性感染内源性感染 外源性外源性即是交叉感染，病原体来自病人体外即是交叉感染，病原体来自病人体外 内源性内源性即是自身感染，病原体来自自身皮肤、即是自身感染，病原体来自自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群 外源性外源性感染逐渐下降，而感染逐渐下降，而内源性内源性感染逐渐增多感染逐渐增多广东医学院重症医学广东医学院重症医学7发生下呼吸道细菌感
6、染必备下列条件之一发生下呼吸道细菌感染必备下列条件之一1 1、患者的防御功能发生障碍、患者的防御功能发生障碍2 2、有足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏、有足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏自身的防御机制自身的防御机制3 3、或者出现很强的致病菌、或者出现很强的致病菌肺部感染发病机制肺部感染发病机制(Pathogenesis of pulmonary infection)这三部曲是最重要的致病因素！这三部曲是最重要的致病因素！广东医学院重症医学广东医学院重症医学8 在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性菌的主要来源菌的主要来源 健康人胃内健康人胃内pH4时时,
7、微生物大量繁殖微生物大量繁殖 在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻、上消化道疾在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻、上消化道疾患以及接受胃肠营养、制酸药治疗的患者患以及接受胃肠营养、制酸药治疗的患者常见（尤其质子泵抑制剂常见（尤其质子泵抑制剂proton pump inhibitors-PPI)应权衡利弊使用应权衡利弊使用PPI广东医学院重症医学广东医学院重症医学9 一旦细菌一旦细菌定植定植(colonization)发生后，如果发生后，如果发生发生误吸（误吸（aspiration）即可导致肺部感染即可导致肺部感染发生发生 45%的正常人在熟睡后存在误吸（微吸入的正常人在熟睡后存在误吸（微吸入0.01ml）对于吞咽困
8、难、神智不清、气管插管和对于吞咽困难、神智不清、气管插管和（或）机械通气、胃肠道疾患和术后患者（或）机械通气、胃肠道疾患和术后患者则误吸率大大增加则误吸率大大增加(70%)广东医学院重症医学广东医学院重症医学10VAPVAP的感染原因的感染原因 infectious causes of VAPinfectious causes of VAP即便带有套囊的气管导管即便带有套囊的气管导管也不能完全防止误吸也不能完全防止误吸!吸入（吸入（aspiration）口咽部分泌物口咽部分泌物 消化道返流消化道返流感染病灶直接蔓延感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化气道湿化或治疗性雾化 吸入（吸入（inhal
9、ation）血行播散血行播散 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 79岁男性，因岁男性，因体重下降及体重下降及吞咽困难吞咽困难就诊，接受吞钡就诊，接受吞钡检查时患者发生大量检查时患者发生大量钡剂钡剂误吸（并未引发咳嗽反误吸（并未引发咳嗽反射），射），导致低氧和呼衰收导致低氧和呼衰收入入ICU，胸片显示右主、，胸片显示右主、左主、中间段支气管、双左主、中间段支气管、双下叶基底段显影钡剂，并下叶基底段显影钡剂，并进入较小的气道，呈树芽进入较小的气道，呈树芽(tree-in-bud)征表现征表现N Engl J Med 2012;366:1038 Why left side?广东医学院重症医学广东
10、医学院重症医学诊断思路诊断思路The Diagnostic process Establishment of a definitive diagnosis of infection 1.是否感染？是否感染？有的时候是很隐匿有的时候是很隐匿 有的时候仅仅是定植有的时候仅仅是定植 有的时候根本不是感染，可能是有的时候根本不是感染，可能是ARDS、可、可能是能是肺水肿肺水肿、可能是、可能是过敏性肺炎过敏性肺炎或是或是SLE在在肺部的侵润肺部的侵润广东医学院重症医学广东医学院重症医学13 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天，气管插管呼吸机辅助通气，发热39，下呼吸道吸引物较多，黄色粘稠，呼
11、吸急促30次/分n吸痰培养为少量白色念珠菌吸痰培养为少量白色念珠菌n氧合指数氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变胸片示两肺广泛渗出改变n血血WBC 12.2109/L13/4Clinical case Clinical case VAP vs ARDS 鉴别鉴别广东医学院重症医学广东医学院重症医学14肺部感染临床诊断困难：肺部感染临床诊断困难：“类肺炎类肺炎”充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎
12、肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润、结节病白血病肺内浸润、结节病广东医学院重症医学广东医学院重症医学15感染的诊断感染的诊断Diagnosis of iDiagnosis of infectionnfection High temperature(高热高热)Leukocytosis with left shift（白细胞增多并（白细胞增多并核左移）核左移）Hypotension（低血压）（低血压）Disseminated intravasc
13、ular coagulopathy(DIC，弥漫性血管内凝血，弥漫性血管内凝血)Renal insufficiency（肾功能不全）（肾功能不全）Respiratory failure（呼吸衰竭）（呼吸衰竭）广东医学院重症医学广东医学院重症医学16临床肺部感染指数（CPIS）CPIS 6，则高度怀疑存在，则高度怀疑存在HAPClinical sings and symptoms Clinical sings and symptoms 临床症状和体征临床症状和体征 广东医学院重症医学广东医学院重症医学17广东医学院重症医学广东医学院重症医学广东医学院重症医学广东医学院重症医学 感染的标志物感染的
14、标志物 Marker for Sepsis 如果不在肺部又怎么判断？如果不在肺部又怎么判断？实验室检查：血常规、实验室检查：血常规、C-反应蛋白（反应蛋白（CPR）等）等 降钙素原（降钙素原（Procalcitonin，PCT）-细菌感染细菌感染 血清血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热感染是否发热/脓毒症的原因脓毒症的原因 The Procalcitonin may help to rule out infection and provides information about recovery of patients.广东医学院重症医学广
15、东医学院重症医学 1-3-D-葡聚糖（葡聚糖（-D-glucan，G）实验）实验-念珠菌、曲霉菌等感染念珠菌、曲霉菌等感染 半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）实验实验-曲霉菌感染曲霉菌感染广东医学院重症医学广东医学院重症医学 T:39.0，双肺闻及大量，双肺闻及大量湿啰音，气管插管出可吸湿啰音，气管插管出可吸出黄脓痰，出黄脓痰，,血常规血常规 WBC：12.2X109/L，PCT:8.3 ng/Ml CPR:92 mg/L 确定感染！确定感染！广东医学院重症医学广东医学院重症医学Where?Identify the site of infectionIdentify
16、 the site of infection 感染的部位？感染的部位？不同部位的感染在选择抗菌药物的种类、不同部位的感染在选择抗菌药物的种类、剂量和疗程方面存在明显差异剂量和疗程方面存在明显差异 例如念珠菌例如念珠菌：对于无明显转移性并发症的：对于无明显转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后性且念珠菌血症引起的症状消失后2周，而周，而对于瓣膜置换患者则应持续至少对于瓣膜置换患者则应持续至少6周，对于周，对于中枢神经系统感染，应持续到所有症状体中枢神经系统感染，应持续到所有症状体征、征、CSF异常以及影像学异常消失异常
17、以及影像学异常消失From 首先应当明确感染部位首先应当明确感染部位!广东医学院重症医学广东医学院重症医学WhereWhere？T:39.0，双肺闻及大量湿啰音，双肺闻及大量湿啰音，气管插管出可吸出黄脓痰，气管插管出可吸出黄脓痰，血血常规常规 WBC：12.2X109/L，PCT:8.3 ng/Ml,CPR:92 mg/L CPIS 6，确定肺部感染！确定肺部感染！胸管引流液浑浊，胸水常规及生胸管引流液浑浊，胸水常规及生化结果提示感染化结果提示感染 颅脑手术已经拔除引流管颅脑手术已经拔除引流管 腹部闭合性损伤无引流管腹部闭合性损伤无引流管 胸腹壁伤口脓性分泌物，胸腹壁伤口脓性分泌物，尿常规提示
18、感染及真菌尿常规提示感染及真菌+肺部？肺部？胸腔？胸腔？头颅头颅?腹腔？腹腔？皮肤软组织？皮肤软组织？泌尿道？泌尿道？全身？全身？还做哪些检查？还做哪些检查？广东医学院重症医学广东医学院重症医学24常见病原体是什么？常见病原体是什么？What is common pathogenWhat is common pathogen？多重耐药的多重耐药的G-杆菌杆菌 （肠杆菌科和（肠杆菌科和/或非发酵或非发酵G-杆菌）？杆菌）？真菌真菌(白念或非白念白念或非白念)？多重耐药的球菌多重耐药的球菌?有显著证据表明：正确选择抗生素比其它有显著证据表明：正确选择抗生素比其它任何任何ICU治疗都重要，有助于挽救
19、更多患者治疗都重要，有助于挽救更多患者的生命（的生命（Initiation of appropriate antimicrobial treatment）广东医学院重症医学广东医学院重症医学Antimicrobial ResistanceAntimicrobial Resistance global problemsglobal problems 2011年年WHO世界卫生日主题：世界卫生日主题：抵御耐药性抵御耐药性 The theme for 2011 World Health Day：Combat Antimicrobial Resistance No Action Today,No Cu
20、re Tomorrow今天不采取行动，今天不采取行动，明天就无药可用！明天就无药可用！广东医学院重症医学广东医学院重症医学26临床分离细菌的分布临床分离细菌的分布-“-“阴盛阳衰阴盛阳衰”革兰阴性菌革兰阴性菌72（52043/72397）革兰阳性菌革兰阳性菌28（20354/72397）CHINET 2012汪复汪复,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13(5):CHINET-2012:72%Mohnarin-2011:70%CARES-2011:76.8%广东医学院重症医学广东医学院重症医学临床分离菌中的前临床分离菌中的前6位革兰阴性菌位革兰阴性菌86%肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌
21、为临床最常见的革兰阴性菌为临床最常见的革兰阴性菌汪复汪复,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2013;13(5):62%广东医学院重症医学广东医学院重症医学呼吸道标本呼吸道标本检检出出率率%血液标本血液标本检检出出率率%张小江张小江 等等.协和医学杂志协和医学杂志.2012;3(4):430-436.重症监护病房菌种分布亦以革兰阴性菌为主重症监护病房菌种分布亦以革兰阴性菌为主广东医学院重症医学广东医学院重症医学29 革兰阳性球菌gram-positive cocci 革兰阳性菌中葡萄球菌为多(尤其MRSA和MRSE)；肠球菌非常耐药,如万古霉素耐药肠球菌(VRE)近年来在ICU中的发病率有
22、明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)常引起肺炎、脑膜炎、菌血症 广东医学院重症医学广东医学院重症医学耐药球菌耐药球菌 drug-resistant coccidrug-resistant cocci 葡萄球菌属（葡萄球菌属（Staphylococcus）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 methicillin resistant coagulase negative staphylococcus-MRCNS耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 methicillin resistant staphylococcus aureus-MRSA 万古霉素中介
23、敏感金黄色葡萄球菌万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus VISA,-19961996日本首次报道日本首次报道耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌 Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus-VRSA 2002美国首次分离自糖尿病足溃疡，肾衰血透导管出口处广东医学院重症医学广东医学院重症医学31 肠球菌属（肠球菌属（EnterococcusEnterococcus）多重耐药屎肠球菌多重耐药屎肠球菌 多重耐药粪肠球菌多重耐药粪肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球
24、菌 (Vancomycin resistant enterococcus，VRE)链球菌属（链球菌属（streptococcusstreptococcus）耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant streptococcus pneumoniae，PRSP）耐药球菌耐药球菌 drug-resistant coccidrug-resistant cocci广东医学院重症医学广东医学院重症医学 G-杆菌较多，多为条件致病菌 肠杆菌科（肠杆菌科（EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae）：）：肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、
25、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等 非发酵菌（非发酵菌（non-fermenters）假单胞菌属（铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌等）、不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属和军团军属等革兰阴性杆菌 gram negative bacilli广东医学院重症医学广东医学院重症医学 非发酵菌（非发酵菌（non-fermenters）：指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧无芽胞革兰阴性杆菌；多为条件致病菌。其临床分离率有明显上升趋势,出现泛耐药菌株 Pan-resistant 假单胞菌属（铜绿、嗜麦芽窄食单胞菌等）不动杆菌属、黄杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属和军团军属等革兰
26、阴性杆菌 gram negative bacilli临床治疗困难、病死率高！临床治疗困难、病死率高！广东医学院重症医学广东医学院重症医学产生超广谱产生超广谱内酰胺酶的肠杆菌科内酰胺酶的肠杆菌科:ESBLsESBLs 埃希菌属、埃希菌属、克雷伯菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙门菌属志贺菌属变形杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙门菌属志贺菌属产生产生AmpC AmpC 内酰胺酶的肠杆菌属中阴沟、产气肠内酰胺酶的肠杆菌属中阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等:AmpCAmpC 产金属产金属内酰胺酶耐亚胺培南等碳青酶烯类的假单内酰胺酶
27、耐亚胺培南等碳青酶烯类的假单胞菌属、不动杆菌属胞菌属、不动杆菌属:MBLsMBLs耐药杆菌耐药杆菌 drug-resistant bacillidrug-resistant bacilli广东医学院重症医学广东医学院重症医学 多重耐药细菌多重耐药细菌-MDR-MDR 细菌对细菌对3 3种以上种以上不同类抗菌药物不同类抗菌药物耐药者即属于多耐药者即属于多重耐药细菌重耐药细菌（multi-drug resistant bacteria,multi-drug resistant bacteria,MDR MDR）MDRMDR病原菌感染应用抗菌药物病原菌感染应用抗菌药物(常用常用-内酰胺类、内酰胺类、
28、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等类等)的效果大多欠佳，病死率较高，治疗棘手的效果大多欠佳，病死率较高，治疗棘手 临床上最常见的耐药菌为临床上最常见的耐药菌为MRSA MRSA、不动杆菌不动杆菌、铜铜绿假单胞菌绿假单胞菌和和产产ESBLESBL的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌广东医学院重症医学广东医学院重症医学广泛耐药细菌广泛耐药细菌-XDR-XDR 细菌对常用抗菌药物细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药几乎全部耐药，阴性杆菌仅对阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感粘菌素和替加环素敏感，阳性球菌仅对阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏糖肽类和利奈唑胺敏感感广泛
29、耐药细菌广泛耐药细菌（extensively extensively drug resistant bacteria,XDR)drug resistant bacteria,XDR)广东医学院重症医学广东医学院重症医学泛耐药细菌PDRPDR 对对所有分类的抗菌药物全部耐药所有分类的抗菌药物全部耐药，阴，阴性杆菌对黏菌素类和替加环素耐药、性杆菌对黏菌素类和替加环素耐药、阳性球菌对糖肽类及利奈唑胺耐药等阳性球菌对糖肽类及利奈唑胺耐药等全部耐药。全部耐药。(Pan(Pandrug resistantdrug resistant，PDR)PDR)泛耐药铜绿假单胞菌泛耐药铜绿假单胞菌 泛耐药鲍曼氏不动杆
30、菌泛耐药鲍曼氏不动杆菌广东医学院重症医学广东医学院重症医学对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生对除替加环素和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性素都有抗药性 属于哪一种耐药菌属于哪一种耐药菌?XDR-广泛耐药铜绿假单胞菌广泛耐药铜绿假单胞菌（extensively drug-resistant Pseudomonas aeruginosa）广东医学院重症医学广东医学院重症医学真菌真菌-fungi-fungi 念珠菌属念珠菌属中热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌较前更常见,白色念珠菌相对下降，且耐药菌株（尤其氟康唑）增多 曲霉菌属曲霉菌属逐年上升 新型隐球菌新型隐球菌 组织胞浆菌组织
31、胞浆菌 卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌 广东医学院重症医学广东医学院重症医学40血液中念珠菌分离情况血液中念珠菌分离情况Hajjeh et al.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527其他其他1.12%1.12%lusitaneaelusitaneae1.02%1.02%克柔克柔2.04%2.04%热带念珠菌热带念珠菌12.23%12.23%近平滑念珠菌近平滑念珠菌13.25%13.25%光滑念珠菌光滑念珠菌白念珠菌白念珠菌45.87%45.87%24.46%24.46%广东医学院重症医学广东医学院重症医学其他其他 厌氧菌：拟杆菌属（脆弱拟杆菌）、梭状芽孢杆菌（
32、艰难梭状芽孢杆菌，产气荚膜，破伤风）耐甲硝唑增多 不典型病原体：肺炎衣原体、肺炎支原体（耐大环内酯类的增多）广东医学院重症医学广东医学院重症医学细菌耐药性的发生机理细菌耐药性的发生机理 最常见是钝化酶的形成钝化酶的形成：细菌通过耐药因子产生破坏抗生素的酶，使药物在作用于菌体前即被破坏而失效。如产生-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙 酰转移酶、红霉素酯化酶 其次是靶位改变靶位改变如青霉素结合蛋白(PBPs)改变等广东医学院重症医学广东医学院重症医学其他其他 抗生素的渗透障碍渗透障碍或主动外运改变膜的通透性膜的通透性 使药物不易进入；细菌泵出系统增多、增强，以排出已进入细菌内的药物生物被膜生物
33、被膜(biofilm)是细菌吸附于生物材料(气管插管)或机体腔道表面后,形成微菌落,并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身克隆包裹其中而形成的膜状物,又称胞外多糖(或多糖蛋白)复合物广东医学院重症医学广东医学院重症医学5种主要耐药机制外排泵出失活外膜蛋白改变渗透障碍靶位改变X生物被膜的形成产生灭活酶广东医学院重症医学广东医学院重症医学45绿脓杆菌的耐药机制 OprDOprD2 2OprMOprMMexAMexAMexBMexBPBPsPBPs-内酰胺酶内酰胺酶肽聚糖层肽聚糖层细胞细胞膜膜外外 膜膜碱性碱性氨基氨基酸酸美平美平美平美平亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南?菌体外膜菌体外膜通通透性透性模式图
34、模式图广东医学院重症医学广东医学院重症医学46 超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBL）Extended Spectrum Beta-Lactamase 对所有青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药，对酶抑制剂、头霉素类酶抑制剂、头霉素类(头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)部分有效,对碳青霉烯类碳青霉烯类敏感 AmpC 酶酶:源自氨苄西林耐药基因amp的头孢菌素酶（Amp Cephalosporinase,AmpC）头霉素类及克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂耐药。广东医学院重症医学广东医学院重症医学47 超超广谱超超广谱 内酰胺酶内酰胺酶(SSBL)Super Spectrum Beta
35、 Lactamases ESBLs/高产高产AmpC酶酶位于同一细菌或同一细菌位于同一细菌或同一细菌质粒质粒 菌株耐药性更强，传播更容易，控制更为棘手菌株耐药性更强，传播更容易，控制更为棘手 金属金属内酰胺酶内酰胺酶（MBLs,Metal lactamase）MBLs除单环类氨曲南外，对大部分内酰胺类、碳青霉烯类抗生素及克拉维酸、他唑巴坦和舒巴坦等内酰胺酶抑制剂均耐药,为泛耐药特性广东医学院重症医学广东医学院重症医学48超级细菌的耐药酶NDM-1 新德里金属内酰胺酶-1(New Delhi metallo-lactamase 1，简称NDM-1)NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，可以广泛存
36、在于各种细菌的NDA线粒体中，也就是它使各种病菌拥有传播和变异的惊人潜能。对多粘菌素敏感，部分对替加环素敏感广东医学院重症医学广东医学院重症医学How to identify the pathogen?How to identify the pathogen?五、如何明确病原体？五、如何明确病原体？按群体的病原学分布规律经验性考虑按群体的病原学分布规律经验性考虑 社区获得性还是医院获得性 早期、中期、晚期 糖尿病患者、肾替代治疗患者、HIV患者 本国、本地区、本院、本科室病原学特点 个体病人针对性不强个体病人针对性不强 抗菌治疗开始前必须留取病原学诊断标本！广东医学院重症医学广东医学院重症医学
37、如何留取病原学诊断标本？How do we take the specimen?血培养时机？When?早期已用药：在抗生素浓度低谷时采集血标本在抗生素浓度低谷时采集血标本 疗效不佳但一直不发烧：敏感抗菌药物治疗开始前敏感抗菌药物治疗开始前 抽多少？How many?血培养：抽血的量一般10ml10ml以上以上，同时厌氧及需氧培养 抽血的部位：考虑有导管相关性感染时必须从原导管、经皮外周静脉同时抽血,另外导管尖端培养 广东医学院重症医学广东医学院重症医学尽早寻找未用敏感药物的证据尽早寻找未用敏感药物的证据 临床症状和体征临床症状和体征 实验室检查：血常规、实验室检查：血常规、C-反应蛋白等反应蛋
38、白等 降钙素原（降钙素原（PCT）-细菌感染细菌感染 1-3-D-葡聚糖（葡聚糖（G）实验）实验-念珠菌、曲霉等感染念珠菌、曲霉等感染 半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM）实验）实验-曲霉感染曲霉感染 痰涂片痰涂片 临床肺部感染指数（CPIS）：X线、分泌物、体温 、WBC、PaO2/FiO2、气道分泌物培养 广东医学院重症医学广东医学院重症医学标本采集部位？标本采集部位？Where?血液、胸腹水、脑脊液、骨髓等无菌体液气道（上、下呼吸道）、尿道、肠道等感染病原体与污染病原体鉴别困难评价标本是否合格镜检痰：白细胞25个/LP 鳞状上皮细胞10/LP 尤其有细菌的吞噬、粘附感染细胞感染细胞革兰氏染
39、色革兰氏染色 胞内病原胞内病原微生物微生物广东医学院重症医学广东医学院重症医学 抗菌药物选择：抗菌药物选择：哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 氟康唑氟康唑（G实验增高、痰及尿涂片示酵母实验增高、痰及尿涂片示酵母样孢子体及菌丝，纤支镜下可见粘膜白斑样孢子体及菌丝，纤支镜下可见粘膜白斑予抢先性抗真菌治疗）予抢先性抗真菌治疗）source control：每天予伤口换药及湿敷、每天予伤口换药及湿敷、纤支镜吸痰、胸管引流等纤支镜吸痰、胸管引流等 organ support:呼吸支持、营养支持、呼吸支持、营养支持、免疫调理及其他对症处理免疫调理及其他对症处理 广东医学院重症医学广东医学院重症医学 痰培
40、养示：铜绿假单胞菌（痰培养示：铜绿假单胞菌（广泛耐药，广泛耐药，XDR）伤口、胸水培养示：大肠埃希菌（美平，伤口、胸水培养示：大肠埃希菌（美平，泰能，泰能，复达欣，哌拉西林复达欣，哌拉西林/他唑巴坦敏感）他唑巴坦敏感）（多重耐，多重耐，MDR）尿培养：白色念珠菌（氟康唑等均敏感）尿培养：白色念珠菌（氟康唑等均敏感）血培养：无致病菌生长血培养：无致病菌生长 腹部头颅腹部头颅CT未发现感染病灶未发现感染病灶广东医学院重症医学广东医学院重症医学 经十天治疗停呼吸机，经十天治疗停呼吸机，但痰多粘稠，较难咳但痰多粘稠，较难咳出，后续痰培养示：出，后续痰培养示：铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（广泛耐药，广泛耐
41、药，XDR）将将哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦改用碳氢酶烯类改用碳氢酶烯类-美平美平两周，痰量明显减少，复查痰培养示无致病两周，痰量明显减少，复查痰培养示无致病菌生长，拔除气管导管转出菌生长，拔除气管导管转出ICU广东医学院重症医学广东医学院重症医学SummarySummary 重症患者感染的因素：病人因素、医源性因素和环境因素 发生下呼吸道感染的机制：防御机制障碍、定植、误吸等 感染诊断的思路：鉴别诊断、临床表现及各种生物标志物 耐药病原体增多：尤其非发酵菌、球菌和真菌，MDR、XDR和PDR概念 耐药机制产生：钝化酶、靶位改变、膜渗透性下降、外排泵及生物膜 通过正确留取病原学标本尽早明确病原体广东医学院重症医学广东医学院重症医学Questions?Questions?如何在临床工作中对危重病人的感染进行如何在临床工作中对危重病人的感染进行预防？预防？广东医学院重症医学广东医学院重症医学广东医学院重症医学广东医学院重症医学
