1、胃癌围手术期护理胃癌围手术期护理 2016.11.26.21.病史汇报病史汇报2.相关知相关知 识回顾识回顾3.护理诊护理诊断及措施断及措施4.健康教育健康教育.简要病史n诊断诊断：胃癌n一般资料一般资料：患者鲍伦才，男，69岁，职业：退休职工n主诉主诉：剑突下胀痛不适1月余n入院时生命体征入院时生命体征：T36.1 P70 R18 BP150/60 wbc3.8109 正常值4.0-10 109.简要病史现病史现病史：患者患者1 1月前无明显诱因下出现剑突下胀痛月前无明显诱因下出现剑突下胀痛不适，伴食欲下降，进食后胀痛加重，无呕血黑便，不适，伴食欲下降，进食后胀痛加重，无呕血黑便，无皮肤巩膜
2、黄染，查体：一般情况可，巩膜无黄染，无皮肤巩膜黄染，查体：一般情况可，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，上腹部有压痛浅表淋巴结未触及肿大，腹平软，上腹部有压痛 ，全腹未触及包块，胃镜全腹未触及包块，胃镜+病理病理;胃角中分化腺癌胃角中分化腺癌 既往史既往史：高血压高血压2 2年，阑尾炎手术史年，阑尾炎手术史1 1年，右伴半年，右伴半结肠切除术一年余结肠切除术一年余.辅助检查辅助检查 n本院胃镜示胃角处糜烂本院胃镜示胃角处糜烂n血常规提示白细胞计数略低血常规提示白细胞计数略低n活检病理：病理提示高级上皮内瘤变活检病理：病理提示高级上皮内瘤变n术后病理：中分化腺癌术后病理：中分化腺癌n其他
3、：血、尿常规，生化全套，其他：血、尿常规，生化全套，PT,BG,PT,BG,，胸片，腹部，胸片，腹部B B超超 .治疗护理经过 患者入院后，及时完善各项检查后，根据各患者入院后，及时完善各项检查后，根据各项化验及辅助检查给予二护、软食。入院第五天项化验及辅助检查给予二护、软食。入院第五天完善有关检查及术前常规等准备后于完善有关检查及术前常规等准备后于8AM8AM在连硬在连硬外麻醉下行胃癌根治。外麻醉下行胃癌根治。12:3012:30术后返回病房给予术后返回病房给予吸氧吸氧,心电监护心电监护,医嘱并予补液、抗炎、止血、护医嘱并予补液、抗炎、止血、护胃及营养等治疗，胃及营养等治疗，术后予二级护理，
4、禁食，胃术后予二级护理，禁食，胃肠减压、留置导尿、肠减压、留置导尿、腹腔引流管，各引流管均腹腔引流管，各引流管均通畅通畅 。切口敷料干燥。护理加强病情观察、疼。切口敷料干燥。护理加强病情观察、疼痛护理、各引流管护理、循序渐进地鼓励其早期痛护理、各引流管护理、循序渐进地鼓励其早期活动，指导有效咳嗽、咳痰，并加强基础护理及活动，指导有效咳嗽、咳痰，并加强基础护理及生活护理。生活护理。.治疗护理经过1.1.术后第一天：自觉一般情况良好，切后疼痛能耐，敷料干燥无渗血，术后第一天：自觉一般情况良好，切后疼痛能耐，敷料干燥无渗血，无咳嗽，未起床活动，胃管引流通畅，无咳嗽，未起床活动，胃管引流通畅，2424
5、小时引出胃内容物小时引出胃内容物200ml,200ml,腹腔引流管引出陈旧性渗血腹腔引流管引出陈旧性渗血20ml20ml，导尿通畅，引出尿量可，继续给，导尿通畅，引出尿量可，继续给予止血，抗感染支持对症疗法，并给予雾化吸入。生命体征正常予止血，抗感染支持对症疗法，并给予雾化吸入。生命体征正常2.2.术后第二天：一般情况良好，未诉切口术后第二天：一般情况良好，未诉切口 能耐，肛门未通气，肠鸣能耐，肛门未通气，肠鸣音较弱，引流管通畅，腹腔引流管引出血性液体少许，胃肠减压引音较弱，引流管通畅，腹腔引流管引出血性液体少许，胃肠减压引出胃内容物出胃内容物200ml200ml保留导尿输液完后拔出，小便自解
6、。晚保留导尿输液完后拔出，小便自解。晚6pm6pm肛门排肛门排气，气，4PM4PM测测T38.2T38.2，8PM8PM测测38.338.3，12MN12MN测测38383.3.术后第三天：切口疼痛不甚，腹腔引流管有少许血性液体引出，胃术后第三天：切口疼痛不甚，腹腔引流管有少许血性液体引出，胃管与管与6am6am脱落，医嘱给予停胃肠减压，喝少量白开水，暂未进食。脱落，医嘱给予停胃肠减压，喝少量白开水，暂未进食。有饥饿感，有饥饿感，8AM8AM测测36.936.9，4PM4PM测测T36.5T36.54.4.术后第五天：切口疼痛不甚术后第五天：切口疼痛不甚,饮食改半流饮食改半流5.5.术后第八天
7、：未诉切口疼痛，拔除腹腔引流管术后第八天：未诉切口疼痛，拔除腹腔引流管6.6.术后第十天：无明显不适，生命体征平稳，术后第十天：无明显不适，生命体征平稳，无压痛及反跳痛，无压痛及反跳痛，切口愈合好，未拆线，患者于今日出院。切口愈合好，未拆线，患者于今日出院。.手术 方式及过程1.1.连硬外麻醉下消毒铺巾，取剑突下方正中并绕脐下连硬外麻醉下消毒铺巾，取剑突下方正中并绕脐下2-2-3cm3cm，切开皮，切开皮 肤，电刀切开进腹，探查，胃体柔软，肤，电刀切开进腹，探查，胃体柔软，胃角处浆膜光滑，病灶不硬僵，胃角处浆膜光滑，病灶不硬僵，2.2.沿横结肠沿横结肠 边缘，切断胃结肠韧带，切除横结肠系膜边缘
8、，切断胃结肠韧带，切除横结肠系膜前叶，右致结肠肝区，左致结肠脾曲，一并将胰被膜前叶，右致结肠肝区，左致结肠脾曲，一并将胰被膜切除。切除。3.3.沿胰腺上缘，切开小网膜，结扎切断胃网膜右动静沿胰腺上缘，切开小网膜，结扎切断胃网膜右动静脉，清除该处的淋巴结，向小网膜无血管处切开，结脉，清除该处的淋巴结，向小网膜无血管处切开，结扎切断胃右动脉，沿肝缘切断小网膜向上，分离切断扎切断胃右动脉，沿肝缘切断小网膜向上，分离切断胃左动脉及静脉，分别逢扎，沿胃左动脉第胃左动脉及静脉，分别逢扎，沿胃左动脉第2 2分支处分支处向胃体方向切断胃小网膜，闭合胃小网部，距肿块向胃体方向切断胃小网膜，闭合胃小网部，距肿块
9、边缘边缘7cm7cm处切断胃大弯，闭合处切断胃大弯，闭合1212指肠，行胃大弯后壁指肠，行胃大弯后壁与上段空肠吻合，并封闭残胃与上段空肠吻合，并封闭残胃 ，术毕冲洗腹腔，在，术毕冲洗腹腔，在1212指肠残端放置引流管，逐层缝合直至皮肤。指肠残端放置引流管，逐层缝合直至皮肤。.9 胃胃 癌癌 相关知识相关知识.胃的解剖学位置.1 1胃的慢性疾病：慢性胃溃疡的恶变率为胃的慢性疾病：慢性胃溃疡的恶变率为5 5，内镜发现癌变发生于溃疡，内镜发现癌变发生于溃疡周围反复出现炎症、糜烂的区域。萎缩性胃炎病人胃粘膜常伴肠上周围反复出现炎症、糜烂的区域。萎缩性胃炎病人胃粘膜常伴肠上皮化生，并可出现典型性增生，约
10、皮化生，并可出现典型性增生，约1010最终并发胃癌。胃息肉的恶最终并发胃癌。胃息肉的恶变率为变率为1010，特别是直径超过，特别是直径超过2cm2cm者。这些易恶变的疾病和状态，与者。这些易恶变的疾病和状态，与残胃癌等均被视为残胃癌等均被视为“癌前病变癌前病变”。2 2环境、饮食与遗传因素：胃癌的发生因地区和人种等的不同出现相对环境、饮食与遗传因素：胃癌的发生因地区和人种等的不同出现相对高发区，表明生活方式、饮食习惯等对其发生有较大影响。流行病高发区，表明生活方式、饮食习惯等对其发生有较大影响。流行病学研究结果表明，长期食用霉变粮食、霉制食品、咸菜、烟熏和腌学研究结果表明，长期食用霉变粮食、霉
11、制食品、咸菜、烟熏和腌制鱼肉以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。这些食品中有的制鱼肉以及高盐食品，可增加胃癌发生的危险性。这些食品中有的含有高浓度的硝酸盐，在胃内受硝酸盐还原酶的作用形成亚硝酸盐含有高浓度的硝酸盐，在胃内受硝酸盐还原酶的作用形成亚硝酸盐，再与胺结合形成致癌的亚硝胺；高浓度盐可能造成胃粘膜损伤，再与胺结合形成致癌的亚硝胺；高浓度盐可能造成胃粘膜损伤，使粘膜易感性增加协同致癌。另外有调查发现使粘膜易感性增加协同致癌。另外有调查发现A A型血者发生率高于其型血者发生率高于其他血型，胃癌又常见于近亲中，说明遗传在胃癌发生中的作用。他血型，胃癌又常见于近亲中，说明遗传在胃癌发生中的作用
12、。3 3胃幽门螺旋杆菌：大量流行病学资料提示，胃幽门螺旋杆菌：大量流行病学资料提示，HPHP感染人群胃癌的发生率感染人群胃癌的发生率是是HPHP阴性者的阴性者的3 36 6倍。可能原因是倍。可能原因是HPHP感染产生的氨中和胃酸，利于感染产生的氨中和胃酸，利于细菌生长，并促进硝酸盐降解为亚硝胺而致癌，同时细菌生长，并促进硝酸盐降解为亚硝胺而致癌，同时HPHP的代谢产物的代谢产物，包括一些酶和毒素也可能直接损害胃粘膜细胞的，包括一些酶和毒素也可能直接损害胃粘膜细胞的DNADNA而诱发基因突而诱发基因突变。变。.胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃体部较少。绝大多数胃癌好发于胃窦部，其次为贲门部，胃
13、体部较少。绝大多数为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和类癌。根为腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和类癌。根据肿瘤侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期胃癌据肿瘤侵犯胃壁的程度，可分为早期和进展期胃癌早期胃癌类型早期胃癌类型 1、隆起型、隆起型 2、表浅型、表浅型 3、凹陷型、凹陷型进展期胃癌类型进展期胃癌类型1、息肉型、息肉型2、溃疡型、溃疡型3、侵袭型、侵袭型4、胶样癌、胶样癌.诊断要点诊断要点确诊主要依赖确诊主要依赖X X线钡餐检查及胃镜和活组织检查，早期确诊是根治胃癌的重要条件，有以下线钡餐检查及胃镜和活组织检查，早期确诊是根治胃癌的重要条件，有以下现象者应作为诊断重点并及早或定期进
14、行现象者应作为诊断重点并及早或定期进行X X线钡餐和胃镜检查协助确诊。线钡餐和胃镜检查协助确诊。1 14040岁以上，尤其是岁以上，尤其是男性男性，既往无胃病史，近期出现消化系统相应症状者。，既往无胃病史，近期出现消化系统相应症状者。2 2病人可有上腹不适、消化不良、隐痛、嗳气、返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心呕病人可有上腹不适、消化不良、隐痛、嗳气、返酸等，出现渐进性上腹部疼痛，恶心呕吐，突然吐，突然呕血呕血或或黑粪黑粪，或进食后胸骨下有梗阻感者。，或进食后胸骨下有梗阻感者。3 3溃疡病人经内科治疗溃疡病人经内科治疗2 2月月无效，疼痛规律突然改变，无效，疼痛规律突然改变，X X线检查显示
15、溃疡反而线检查显示溃疡反而增大增大者。者。4 4晚期病人出现上晚期病人出现上腹部肿块腹部肿块，进行性，进行性贫血贫血、消瘦消瘦等，或相应的转移症状。等，或相应的转移症状。5 5X X线检查线检查胃息肉胃息肉2cm2cm，慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生，或胃切除术后，慢性萎缩性胃炎伴肠化生及不典型增生，或胃切除术后1515年以上者年以上者.18护理问题护理问题 .胃癌的护理问题P1.P1.疼痛：与肿瘤侵蚀组织、手术创伤有关疼痛：与肿瘤侵蚀组织、手术创伤有关P2 P2.恐惧、焦虑恐惧、焦虑 ：与环境改变、手术治疗、恶性疾病与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等。诊断及预后不佳
16、、死亡威胁等。P3.P3.营养失调：低于机体需要量，与胃肠消化功能减退、营养失调：低于机体需要量，与胃肠消化功能减退、进食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关。进食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关。P4.P4.有体液不足的危险有体液不足的危险 :与呕吐、胃肠减压、术后禁食、与呕吐、胃肠减压、术后禁食、出汗较多、可能的胃肠梗阻并发症等有关。出汗较多、可能的胃肠梗阻并发症等有关。P5.P5.潜在并发症潜在并发症 :与肿瘤侵蚀或手术创伤有关。与肿瘤侵蚀或手术创伤有关。P6P6知识缺乏：与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关。知识缺乏：与缺乏胃癌治疗和护理的知识有关。.20护理措施护理措施.P1：疼痛与肿
17、瘤侵蚀组织、手术创伤有关 术前及术后都可能出现疼痛，疼痛对睡术前及术后都可能出现疼痛，疼痛对睡眠和饮食均有影响，继而导致身心伤害，应密切眠和饮食均有影响，继而导致身心伤害，应密切观察疼痛的性质、程度、持续时间、伴随症状等，观察疼痛的性质、程度、持续时间、伴随症状等，并采取有效措施控制疼痛。提高病人生活质量。并采取有效措施控制疼痛。提高病人生活质量。包括分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸包括分散注意力、指导性想象、行为疗法、针灸等。必要时遵医嘱给予止疼药物。使用药物因密等。必要时遵医嘱给予止疼药物。使用药物因密切观察用药反应，按需给药，及时停药，减少药切观察用药反应，按需给药，及时停药，减少
18、药物依赖和副作用。物依赖和副作用。及时了解病人的所需，给予精神上的支及时了解病人的所需，给予精神上的支持，以提高病人对疼痛的耐受能力。持，以提高病人对疼痛的耐受能力。.P2：恐惧/焦虑与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等术前应向病人讲解胃癌的相关知识，帮助病人术前应向病人讲解胃癌的相关知识，帮助病人接受事实并增强对治疗和预后的信心接受事实并增强对治疗和预后的信心向病人讲述手术相关的知识，包括手术环境、向病人讲述手术相关的知识，包括手术环境、方法、相关人员和需要的配合等，并介绍成功手方法、相关人员和需要的配合等，并介绍成功手术的案例，克服对手术的恐惧。术的案例，克服对手术的恐
19、惧。术后应向病人解释各种治疗、护理措施的方法术后应向病人解释各种治疗、护理措施的方法和作用，包括引流管、用药等，取得病人配合，和作用，包括引流管、用药等，取得病人配合，告知治疗的进程和可能出现的反应，减少因不了告知治疗的进程和可能出现的反应，减少因不了解造成的恐惧和担忧。解造成的恐惧和担忧。.P3：营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 与胃肠消化功能减退、与胃肠消化功能减退、进食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关进食不足、术后禁食、机体代谢率增加等有关病情平稳，符合拔除胃肠引流管指症后，可给少量饮水，病情平稳，符合拔除胃肠引流管指症后，可给少量饮水，每次每次4 45 5汤匙，第二天进
20、半量流质，每次汤匙，第二天进半量流质，每次505080ml80ml，1 12 2小时一次，第三日进全量流质，每次小时一次，第三日进全量流质，每次100150ml,23100150ml,23小时一次，进食后如无不适，第四日可小时一次，进食后如无不适，第四日可进半流质，以稀饭为好，术后进半流质，以稀饭为好，术后10101414天可进软食。要注天可进软食。要注意少量多餐（每日意少量多餐（每日5 56 6次），一般需要次），一般需要6 6个月到一年才个月到一年才能恢复到正常的能恢复到正常的3 3餐饮食。餐饮食。鼓励病人鼓励病人 ，进食高蛋白、高热量、富含维生素、易消化、，进食高蛋白、高热量、富含维生素
21、、易消化、无刺激的饮食。无刺激的饮食。密切观察进食后的反应。饮食应选择少渣、易消化软食密切观察进食后的反应。饮食应选择少渣、易消化软食 ，忌产气、生冷、刺激食物。每日少量、多餐，定时定量。忌产气、生冷、刺激食物。每日少量、多餐，定时定量。必要时可采用完全胃肠外营养（必要时可采用完全胃肠外营养（TPNTPN），及时提供充分），及时提供充分的营养支持的营养支持 .P4.:有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、术后禁食、出汗较多、可能的胃肠梗阻并发症等有关。.P5:P5:潜在并发症潜在并发症与肿瘤侵蚀或手术创伤有关与肿瘤侵蚀或手术创伤有关 术后胃出血：手术后术后胃出血：手术后2424小时内从胃管中可引
22、流出小时内从胃管中可引流出100100300ml300ml暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现暗红或咖啡色胃液，属手术后正常现象。如果胃管内流出鲜血每小时象。如果胃管内流出鲜血每小时100ml100ml以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知以上，甚至呕血或黑便，持续不止，面色苍白，及时通知医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治医生，密切观察出血量及病人生命体征变化，多数病人给予止血药、抗酸药、输鲜血等保守治疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。疗而出血停止，少数病人经上述处理出血不止，需要再次手术止血。十二指肠残端破裂：
23、多发生在术后十二指肠残端破裂：多发生在术后3 36 6天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等天，表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛，腹肌紧张等 腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录腹膜炎症状，需立即进行手术治疗。术后妥善固定引流管，持续负压吸引保持通畅，观察记录引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染。引流的性状、颜色和量。纠正水、电解质失衡，抗感染。胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后胃肠吻合口破裂或瘘：少见，多发生在术后5 57 7天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低天，大多由于缝合不良，吻合口处张力过大、低蛋白血症
24、、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。若蛋白血症、组织水肿等原因所致。一旦发生常引起严重的腹膜炎，必须立即进行手术修补。若周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营周围组织已发生粘连，则形成局部脓肿和外瘘，应给予脓肿外引流，并加强胃肠减压，加强营养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。养和支持疗法，促进吻合口瘘自愈，必要时再次手术。术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能术后梗阻：术后梗阻按照梗阻部位可分为输入段、吻合口及输出段梗阻，表现为大量呕吐，不能进食。进食。输入
25、段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑输入段梗阻：典型症状为突发剧烈疼痛，频繁呕吐，不含胆汁，量较少，上腹部偏右有压痛及可疑包块，应立即手术处理。慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后包块，应立即手术处理。慢性不完全性输入段梗阻则表现在进食后15153030分钟，上腹阵发性胀分钟，上腹阵发性胀痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。痛，大量喷射状呕吐，含胆汁而不含胆汁，呕吐后症状缓解，亦需早期手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手术治疗。吻合口梗阻：主要表现为上腹饱胀，呕吐，不含胆汁，通常需手
26、术治疗。输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，输出段梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐食物、胆汁等，X X线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行线及钡餐检查可确定梗阻部位，如不能自行缓解需行手术治疗。缓解需行手术治疗。倾倒综合症及低血糖综合症：倾倒综合症一般表现为进食、特别是进食甜的流质后倾倒综合症及低血糖综合症：倾倒综合症一般表现为进食、特别是进食甜的流质后10102020分钟后，分钟后，病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进病人出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，并伴有肠鸣音亢进和腹泻等。告之患者少量多餐，细嚼慢咽，避免
27、过甜及过热的流质，进餐后平卧和腹泻等。告之患者少量多餐，细嚼慢咽，避免过甜及过热的流质，进餐后平卧10102020分钟。分钟。低血糖综合症多发生在进食后低血糖综合症多发生在进食后2 24 4小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮食指导，少量多餐进行预防。导致虚脱，与食物一过性刺激胰岛素大量分泌有关，应做好饮食指导，少量多餐进行预防。.6P:知识缺乏缺乏胃癌治疗和护理的知识有关 帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保帮助病人树立战胜癌症的信心和决心，保持积极、良好的情绪。持积极、良好的情绪。在病人住院期间，有计划地向病人介绍胃在病人住院期间，有计划地向病人介绍胃癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预癌的相关知识，包括诊断、病程、治疗、预后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人后等知识，并通过康复病人的实例告诉病人早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制早期诊断、及时治疗可明显缓解症状，控制疾病发展，关爱、支持病人，帮助其树立战疾病发展，关爱、支持病人，帮助其树立战胜疾病的信心和决心。教会病人调节情绪的胜疾病的信心和决心。教会病人调节情绪的方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。方法，鼓励病人保持积极、良好的情绪。.
