1、盆腔结核与卵巢癌的影像表现 盆腔结核是一种少见类型的肺外结核，约占肺外结核的 5.7%，因临床表现不典型，缺乏有效的辅助诊断方法，包块性盆腔结核易被误诊为卵巢肿瘤导致不适当的手术常有文献报道漏诊或误诊，以致延误治疗或过度治疗。盆腔结核的临床现状：据报道，生殖器结核发病率可高达 48.7%74.0%，且该病约 8090发生于 2040 岁的生育期妇女，女性结核性盆腔炎结核菌刺激引起纤维素渗出物往往使腹腔内脏器相互粘连，或炎性渗出液未被吸收而形成大小不等的囊性或囊实性包块，因病情、病程不同，临床表现差异较大。结核性盆腔炎的阳性体征取决于病程、病变类型及累及范围等，轻者阳性体征不多且无特异性，可有子
2、宫活动欠佳、下腹压痛、后穹窿处触及小结节等；病情严重形成包裹性积液或盆腔脏器粘连包裹成团时，可触及大小不等、形态不规则、活动度欠佳的盆腔包块；可有腹部揉韧感或腹水征阳性。这些临床表现无特异性，不易与卵巢癌、盆腔炎性疾病等妇科疾病相鉴别。盆腔结核的影像表现：盆腔囊实性包块：CT 检查示盆腔内或双侧附件区囊实性包块 45 例，包块形态多不规则且张力不高，增强扫描包块实性部分明显不均匀强化，囊壁厚薄不均，呈多囊及分房状改变，囊内成分未强化，囊壁呈环形强化。盆腔积液：游离性积液/包裹性积液，包裹性积液壁结构较薄、均匀或不均匀，增强明显强化；积液CT值大多为1228HU。示积液呈稍长 稍长信号。游离积液
3、均累及子宫直肠陷窝。（因结核性腹膜炎炎性反应、细胞渗出、纤维素渗出含有较多蛋白，值高于漏出液。）钙 化：CT示附件区、盆 腔内散在钙化，MR 检查的患者可见钙化呈长短信号。（钙化是结核性盆腔炎病变晚期最具特征性的表现）淋巴结肿大：淋巴结肿大呈均匀轻、中度强化或环形强化。输卵管增粗：常累及双侧输卵管，轻度仅表现为轻度肿胀或结节；随病情进展，输卵管可增粗、僵硬、管腔内充满干酪样坏死结核结节，MRI 能更好地显示周围多发的结节，结节呈等 等或稍长 信号。与盆腔内脏器（子宫、附件、肠管、输尿管）粘连：表现为炎性包块与周围肠管分界不清,部分包块将肠管包裹在内。附件增厚也是由于局部粘连引起。盆腔结核慢性病
4、理过程可出现腹膜增厚、腹腔内大量纤维素沉着,导致盆腹腔脏器广泛粘连,CT表现为腹膜增厚并强化,多数为均匀增厚,表面光滑;大网膜、肠系膜有网状、污浊状增厚,强化呈条索状、结节状改变;盆腔各结构表面有云絮状增厚软组织影;高密度腹水;肠系膜根部及腹膜后肿大的淋巴结呈边缘强化而中心为低密度改变。腹水：多数为包裹性积液,可侵犯输卵管、卵巢、子宫、肠管腹膜、大网膜等。卵巢癌的临床要点：卵巢恶性肿瘤：临床常见类型为卵巢上皮癌。卵巢上皮癌较常见占卵巢恶性肿瘤的60-90%，其中浆液性囊性癌和黏液囊性癌各占50%及15%，子宫内膜样癌占10%-30%。临床表现隐匿，易早期转移，多数病人就诊时即为晚期，临床上主要
5、表现为：腹胀，腹部包块，少数患者有月经紊乱。卵巢癌的影像表现：1、浆液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤的50%，双侧较常见为40%-70%，肿瘤的细胞分化反映了输卵管和卵巢表面上皮的形态特点，肿瘤呈囊性，囊性为主（囊性部分大于肿瘤的2/3），囊实性混合（实性部分是肿瘤的1/3-2/3）或实性（实性部分大于肿瘤的2/3）。2、肿瘤体积较大，直径可超过15cm，外表可光滑，也可穿破囊壁向外生长，形成肿瘤表面的乳头状突起，囊壁与周围组织粘连，肿瘤为单房或多房，囊内充满槽脆乳头和实性结节。囊壁和囊性间隔大于3mm，囊内液体为水样浆液或为混浊血性。囊壁和间隔附有乳头状或不规则型实性结节，囊内CT值可为水样密度，
6、或高于水的血性密度。增强后肿瘤实性部分，囊壁及间隔与子宫肌壁强化一致。2.黏液性囊腺癌：占卵巢恶性肿瘤15%,10%为单侧，76%为多房性，24%为单房，细胞模拟宫颈黏膜上皮和肠上皮的 分化特点形成囊腔和少量乳头突起的囊性或囊实性，实性肿瘤，囊内壁乳头少光滑，囊内含粘稠液体，或血性混浊胶样液体，实性区域常见缺血坏死。子宫内膜样癌：占卵巢癌的10%-30%，肿瘤可来源于异位的子宫内膜，也可来自卵巢表面上皮。肿瘤直径2-35cm不等，表面 光滑，有包膜，结节状，30%为双侧性，切面半囊半 实，单房或多房，囊内容物为清亮或血性液体，囊壁 可有乳头突起。1、囊性和囊实性上皮癌：平扫呈囊性或囊实性密度，
7、增强扫描见 实性部分明显强化。2、实性型浆液性腺癌:由于恶性肿瘤细过度增生堆积 以及乳头生长的速度不同，CT影像主要表现为菜花状，结节状，不规则片状，增强后强化明显，CT值与子宫强化基本一致。3、子宫内膜样癌：CT可显示肿瘤呈半囊半实，单房与多房，表面光滑，有包膜，囊内可有乳头状突起。多为单侧。少数为双侧。浆液性囊腺癌，肿瘤呈多房囊性,部分囊壁增厚大于3mm，囊内为浆液卵巢子宫内膜样癌：右下腹见一囊实性肿块，实质部分强化，壁厚不规则，两者的鉴别点：患者的年龄，盆腔结核一般好发于青年女性，而卵巢癌好发于 50 岁以上女性；病史，生活环境差、营养不良及免疫力差者易患结核，有结核病史或结核患者接触史
8、，原发不孕病史者考虑结核的可能性；而有卵巢癌家族史或恶性肿瘤病史者则要警惕卵巢癌的可能。盆腔结核患者的腹水多为草绿色渗出液，以淋巴细胞为主，其内可能找到结核杆菌，当多次细胞学检查未发现癌细胞时，要考虑到结核的可能，CT 检查多为包裹性积液，CT 值常大于 20Hu；而卵巢癌患者的腹水多为血性漏出液，可以找到癌细胞，CT 检查常为游离性盆腔积液，常为水样密度。结核性包块 CT常显示为边界不清、形态不规则，与周围肠管分界不清或包块内可见肠管结构；而卵巢癌位于双侧附件区，边界相对清楚，占位效应明显，与肠管结构分界相对清楚。结核性包块常较小且多发；而卵巢癌可以很大，多为单发。结核性包块钙化常位于肿块之外；而卵巢癌钙化常位于肿块内。盆腹腔腹膜、网膜增厚 CT 上常呈均匀性增厚或网格状改变，厚度小于 5 mm，增强后呈环形较多；而卵巢癌腹膜转移常呈饼状或结节状增厚并大量腹腔积液，厚度大于1cm，增强后结节呈明显均匀强化较多。必须紧密结合临床及其他辅助检查，动态观察 CA-125 变化对诊断有意义，持续升高常提示恶性肿瘤可能性大。22谢谢！谢谢！
