1、痛风性关节炎的中西医结合诊疗痛风性关节炎的中西医结合诊疗温振宇温振宇新钢中心医院康复医学科新钢中心医院康复医学科20192019年年6 6月月2929日日痛风的定义u痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病的反复发作性炎性疾病 痛风性关节炎u痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节的关节囊、滑囊、软骨、骨质和其节的关节囊、滑
2、囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应他组织中而引起病损及炎性反应 痛风性关节炎发病机制u痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增痛风是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引起高引起u尿酸是嘌呤代谢的最终产物，血中尿尿酸是嘌呤代谢的最终产物，血中尿酸浓度如果达到饱和溶解度的话，这酸浓度如果达到饱和溶解度的话，这些物质最终形成结晶体，积存于关节些物质最终形成结晶体，积存于关节附属的软组织中，导致关节出现炎症附属的软组织中，导致关节出现炎症反应反应 常见诱因u饮酒、暴食、过劳、着凉、手饮酒、暴食、过劳、着凉、手术刺激、精神紧张、外伤等均术刺激、精神紧张、外伤等均可成为发作诱因可成为发作诱因 痛风性关节炎病
3、理表现u关节滑膜充血、水肿、增生，关节较多积液；关节滑膜充血、水肿、增生，关节较多积液；u痛风结晶沉积于滑膜、软骨、交叉韧带、半月板等表面，痛风结晶沉积于滑膜、软骨、交叉韧带、半月板等表面，局部还可以形成较大痛风石局部还可以形成较大痛风石 好发人群u好发于好发于4040岁以上男性岁以上男性u但随着生活水平的提高，很多但随着生活水平的提高，很多人暴饮暴食，因此很多人暴饮暴食，因此很多2020岁左右岁左右的青年男性也发病的青年男性也发病u女性发病很少女性发病很少 好发部位u首发关节常累及足部第一跖趾首发关节常累及足部第一跖趾关节，其次为踝、膝等关节，全关节，其次为踝、膝等关节，全身的关节均可发病身
4、的关节均可发病u严重的患者耳廓等也可发病严重的患者耳廓等也可发病u病程越长、累及的关节就越多，病程越长、累及的关节就越多，病情也越重病情也越重 痛风性关节炎的危害u关节肿痛不是痛风最主要的危害，关节肿痛不是痛风最主要的危害，30%30%左右病人可见痛左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症，以及输尿管结石等风石和发生肾脏合并症，以及输尿管结石等u晚期有高血压、肾和脑动脉硬化、心肌梗塞晚期有高血压、肾和脑动脉硬化、心肌梗塞u少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外少数病人死于肾功能衰竭和心血管意外 烦人的膝关节痛风u膝关节是痛风性关节炎的好发部位之一，膝关节腔最大、关节膝关节是痛风性关节炎的好发部位之一，膝
5、关节腔最大、关节滑膜多、活动范围大，发病后症状较重，消退时间长、更容易滑膜多、活动范围大，发病后症状较重，消退时间长、更容易复发，而且常常是急性发作，说来就来，反复无常，严重影响复发，而且常常是急性发作，说来就来，反复无常，严重影响工作和生活工作和生活膝关节痛风临床表现u急性期急性期：多在夜间突然发病，：多在夜间突然发病，受累膝关节红、肿、热和剧痛，受累膝关节红、肿、热和剧痛，活动困难，全身无力，甚至发活动困难，全身无力，甚至发热、头痛等，一般持续热、头痛等，一般持续1 1周左右。周左右。此期关节滑膜充血水肿，关节此期关节滑膜充血水肿，关节液多且浑浊液多且浑浊 膝关节痛风临床表现u间歇期间歇期
6、：膝关节肿痛随病情反：膝关节肿痛随病情反复发作，间期变短、病期延长，复发作，间期变短、病期延长，逐渐转成慢性关节炎。此期滑膜逐渐转成慢性关节炎。此期滑膜增生明显，关节内有痛风结晶，增生明显，关节内有痛风结晶，并逐渐增多并逐渐增多膝关节痛风临床表现u慢性关节炎期慢性关节炎期：膝关节出现僵硬：膝关节出现僵硬畸形、运动受限。此期关节内的畸形、运动受限。此期关节内的软骨、滑膜、半月板及交叉韧带软骨、滑膜、半月板及交叉韧带表面遍布大量痛风结晶，关节韧表面遍布大量痛风结晶，关节韧带及关节囊被侵蚀变性，骨质可带及关节囊被侵蚀变性，骨质可有破坏有破坏膝关节痛风的治疗u治疗原则是控制尿酸的生成，加治疗原则是控制
7、尿酸的生成，加快尿酸的排泄，使血尿酸保持在快尿酸的排泄，使血尿酸保持在正常水平正常水平u控制饮食是根本，必须控制进食控制饮食是根本，必须控制进食高嘌呤食物高嘌呤食物膝关节痛风的治疗u急性期要祛除诱因并控制关节炎急性期要祛除诱因并控制关节炎急性发作，可以应用非甾类抗炎药急性发作，可以应用非甾类抗炎药（急性期首选的止痛药物）（急性期首选的止痛药物）u秋水仙碱（非甾类抗炎药无效时秋水仙碱（非甾类抗炎药无效时可考虑应用）可考虑应用）u糖皮质激素糖皮质激素膝关节痛风的治疗u缓解期主要是降低血尿酸，预防缓解期主要是降低血尿酸，预防再次急性发作再次急性发作u抑制尿酸生成药物有别嘌呤醇抑制尿酸生成药物有别嘌呤
8、醇u促进尿酸排泄药物有苯溴马隆等促进尿酸排泄药物有苯溴马隆等膝关节痛风的手术治疗u关节镜手术既是诊断手段，也是治关节镜手术既是诊断手段，也是治疗疗(治标）的重要措施，有些病人应该治标）的重要措施，有些病人应该考虑考虑u适应症：适应症：1 1、同一膝关节痛风发作、同一膝关节痛风发作3 3次以上；次以上；2 2、膝关节痛风长期大量积液，保守治疗无效；、膝关节痛风长期大量积液，保守治疗无效；3 3、膝关节痛风结晶多，关节屈伸受限。、膝关节痛风结晶多，关节屈伸受限。关节镜手术治疗的作用u关节镜下进行膝关节清理，能够清关节镜下进行膝关节清理，能够清除关节内大部分痛风结晶及尿酸代谢除关节内大部分痛风结晶及
9、尿酸代谢产物，大大减少痛风发作的频率，改产物，大大减少痛风发作的频率，改善膝关节功能，延长膝关节寿命。善膝关节功能，延长膝关节寿命。u选择在关节内痛风结晶形成不多时选择在关节内痛风结晶形成不多时手术，效果最好！关节镜还可以做任手术，效果最好！关节镜还可以做任何关节的痛风性关节炎手术何关节的痛风性关节炎手术我从中医角度对痛风性关节炎的认识u病因病机病因病机 外邪外邪风、寒、湿、热邪杂至，合而为痹。风、寒、湿、热邪杂至，合而为痹。内因内因正气不足，外邪乘虚而入，日久而成。正气不足，外邪乘虚而入，日久而成。u累及脏腑：肝、脾、肾，气、血、阴、阳。累及脏腑：肝、脾、肾，气、血、阴、阳。u临床治痹临床治
10、痹循三要，处方晓四宜循三要，处方晓四宜。u循三要循三要 1 1、扶正培本：脾胃虚弱、气血不足、肝肾两虚（阴虚、阳虚）、扶正培本：脾胃虚弱、气血不足、肝肾两虚（阴虚、阳虚）2 2、祛湿健脾：发汗、利小便、宣肺、健脾温肾、祛湿健脾：发汗、利小便、宣肺、健脾温肾 3 3、利咽解毒、利咽解毒u晓四宜晓四宜 1 1、寒痹宜温肾：附片、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、寒痹宜温肾：附片、补骨脂、淫羊藿、巴戟天 诸寒收引，皆属于肾；诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸风掉眩，皆属于肝；诸气愤郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸气愤郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸痛痒疮，皆属于心。诸痛痒疮，皆属于心。2 2、
11、热痹宜养阴：生地、玄参、麦冬、白芍、热痹宜养阴：生地、玄参、麦冬、白芍 3 3、寒热错杂宜通：桂枝、桑枝、路路通、丝瓜络、徐长卿、寒热错杂宜通：桂枝、桑枝、路路通、丝瓜络、徐长卿 4 4、久病入络宜活血搜风：蜈蚣、全蝎、僵蚕、土鳖虫、水蛭、久病入络宜活血搜风：蜈蚣、全蝎、僵蚕、土鳖虫、水蛭u辩证用药辩证用药常见症状处理常见症状处理 1 1、肿胀、肿胀 ：初期或急性发作期，多属风湿热邪，治宜清热、祛：初期或急性发作期，多属风湿热邪，治宜清热、祛 风、利湿风、利湿石膏、知母、白茅根、车前子、滑石石膏、知母、白茅根、车前子、滑石 利湿多用防己、黄芪、猪苓利湿多用防己、黄芪、猪苓 2 2、疼痛：寒湿之
12、邪留滞、疼痛：寒湿之邪留滞麻黄附子细辛汤、芍药木瓜汤、麻黄附子细辛汤、芍药木瓜汤、芍药甘草汤之类（青风藤、海风芍药甘草汤之类（青风藤、海风 藤、桑枝、桂枝、威灵仙、乳香、没药）藤、桑枝、桂枝、威灵仙、乳香、没药）3 3、风湿结节：多从水、湿、痰论治、风湿结节：多从水、湿、痰论治 4 4、关节畸形：扶正培本是控制关节畸形发展和矫正畸形治本、关节畸形：扶正培本是控制关节畸形发展和矫正畸形治本 之法，应加强按摩、理疗之类。之法，应加强按摩、理疗之类。u行痹：肢体关节疼痛，屈伸不利，痛无定处行痹：肢体关节疼痛，屈伸不利，痛无定处防风汤防风汤防风 茯苓 秦艽 葛根 麻黄 桂枝 当归 羌活 甘草 生姜 大
13、枣u痛痹：肢体关节肌肉疼痛剧烈，如刀割，得热痛缓，痛处固定，痛痹：肢体关节肌肉疼痛剧烈，如刀割，得热痛缓，痛处固定，日轻夜重日轻夜重乌头汤、麻黄附子细辛汤乌头汤、麻黄附子细辛汤制川乌、麻黄、黄芪、白芍、制草乌、熟附子、干姜、麻黄、细辛、桂枝、甘草u热痹：起病急骤，关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可触，屈伸热痹：起病急骤，关节疼痛，局部红肿灼热，痛不可触，屈伸不利，得冷稍舒不利，得冷稍舒白虎桂枝汤白虎桂枝汤石膏、知母、粳米、甘草、桂枝u着痹：肢体关节重着酸痛，痛处固定，下肢为甚，或有肿胀，着痹：肢体关节重着酸痛，痛处固定，下肢为甚，或有肿胀，肌肤麻木，天气阴雨加重肌肤麻木，天气阴雨加重薏苡仁汤薏苡仁
14、汤薏苡仁、当归、川芎、生姜、桂枝、羌活、独 活、防风、白术、甘草、川乌、麻黄分型论治痛风的饮食原则u痛风病人应该多吃低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃高痛风病人应该多吃低嘌呤的食物，少吃中嘌呤的食物，不吃高嘌呤的食物嘌呤的食物1 1、低嘌呤食物：五谷杂粮、面包、蛋类、奶类、水果、蔬菜；、低嘌呤食物：五谷杂粮、面包、蛋类、奶类、水果、蔬菜；2 2、中嘌呤食物：肉类、豆类、海鲜；、中嘌呤食物：肉类、豆类、海鲜；3 3、高嘌呤食物：豆苗、黄豆芽、芦笋、菠菜、蘑菇、紫菜、动、高嘌呤食物：豆苗、黄豆芽、芦笋、菠菜、蘑菇、紫菜、动物内脏、贝壳食物、鱼类。物内脏、贝壳食物、鱼类。痛风的饮食原则u痛风常并发
15、肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症，应保持理想体痛风常并发肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症，应保持理想体重，超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，重，超重或肥胖就应该减轻体重。不过，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作否则容易导致酮症或痛风急性发作u碳水化合物可促进尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米碳水化合物可促进尿酸排出，患者可食用富含碳水化合物的米饭、馒头、面食等饭、馒头、面食等u少用强烈刺激的调味品或香料；不宜使用抑制尿酸排出的药物；少用强烈刺激的调味品或香料；不宜使用抑制尿酸排出的药物；戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高
16、脂食物 痛风的饮食原则u蛋白质可根据体重，按照比例来摄取，蛋白质可根据体重，按照比例来摄取，1 1公斤体重应摄取公斤体重应摄取0.80.8克克至至1 1克的蛋白质，并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等，克的蛋白质，并以牛奶、鸡蛋为主。如果是瘦肉、鸡鸭肉等，应该煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉应该煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉u少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出；少吃盐，每天应该限制在少吃脂肪，因脂肪可减少尿酸排出；少吃盐，每天应该限制在2 2克至克至5 5克以内；大量喝水，每日应喝水克以内；大量喝水，每日应喝水2000ml2000ml至至3000ml3000ml，促进尿，促进尿酸排除酸排除痛
17、风的饮食原则u禁酒！酒精容易使体内乳酸堆积，对尿酸排出有抑制作用，以禁酒！酒精容易使体内乳酸堆积，对尿酸排出有抑制作用，以啤酒尤其明显，易诱发痛风，饮用像威士忌类含铅的酒，使痛啤酒尤其明显，易诱发痛风，饮用像威士忌类含铅的酒，使痛风发病的危险性增加了风发病的危险性增加了3 3倍倍u多吃高钾质食物，如香蕉、西兰花、西芹等。钾质可减少尿酸多吃高钾质食物，如香蕉、西兰花、西芹等。钾质可减少尿酸沉淀，有助将尿酸排出体外。沉淀，有助将尿酸排出体外。u多摄取充足的碱性食物，如海带、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、多摄取充足的碱性食物，如海带、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、番茄等疏果番茄等疏果 u医乃仁术医乃仁术u天雨虽宽，不润无根之草天雨虽宽，不润无根之草 医术再高，难度无缘之人医术再高，难度无缘之人与君共勉与君共勉
