1、膝关节骨性关节炎指南解读刘培来山东大学齐鲁医院 骨科骨关节炎概述年龄，肥胖炎症、创伤遗传因素中老年多见，女性男性好发于负重关节病因病因特点特点致残率高达临床表现症状症状体征体征血沉血沉反应蛋白反应蛋白关节液关节液白细胞白细胞间隙狭窄间隙狭窄软骨下骨硬化软骨下骨硬化囊性变囊性变骨赘形成骨赘形成关节积液关节积液游离体游离体疼痛疼痛僵硬僵硬肿大肿大骨擦音（感）骨擦音（感）活动障碍活动障碍线线实验室实验室诊断标准近一个月内膝关节反复疼痛近一个月内膝关节反复疼痛线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成软骨下骨硬化和（或）囊性变、关
2、节缘骨赘形成关节液（至少两次）清亮粘稠，关节液（至少两次）清亮粘稠，随访时间随访时间周周篇独立文献篇独立文献针对性修改针对性修改纳入分析纳入分析初稿初稿指南指南推荐等级的含义临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。尽管他们可以优先选择，但是否遵循该尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。是决定治疗的关键因素。有限中度推荐专家共识不确定除非出现一个明确且令人信服的替代方案，除非出现一个明确且令人信服
3、的替代方案，临床医生应遵循该项建议。临床医生应遵循该项建议。强烈（推荐或不推荐）支持的证据较多，且质量和强度很高支持的证据较多，但质量和强度一般证据勉强，不能得出清晰的结论缺乏完善的有说服力的研究专家支持，但缺乏研究证据医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。意愿是决定治疗的关键因素。医生应根据自己经验决定是否采用；医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。患者
4、的意愿是决定治疗的关键因素。推荐推荐等级含义内容对于有症状的患者，建议参与自我管理项目，对于有症状的患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。练和参与与国家指南一致的体力活动。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐等级内容对于有症状的患者，如对于有症状的患者，如果体重指数超过，建议果体重指数超过，建议减肥。减肥。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。含义推荐等级含义内容对于有症状的患对于有症状的患者，我们不建议者
5、，我们不建议使用针灸疗法。使用针灸疗法。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。推荐含义内容对于有症状的患者，我们既不赞成也不反对对于有症状的患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐等级不确定推荐推荐等级含义内容对于有症状的患者，我对于有症状的患者，我们既不赞成也不反对他们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。们使用按摩治疗。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估
6、这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐推荐等级含义内容既不赞成也不反对他们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。膝内侧间室不负重）。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐推荐等级含义内容对于内侧关节间隙疼对于内侧关节间隙疼痛的患者，不建议使痛的患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。用外侧楔形鞋垫。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐推荐等级含义内容对于有症状的患者，我对于有症状的患者，我们不建议使用氨基葡萄们不
7、建议使用氨基葡萄糖和软骨素。糖和软骨素。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。和安慰剂的对比研究唯一评分差异分析支持软骨素 支持安慰剂最小临床意义变化值标准有不少文献支持软骨素缓解疼痛，但统计分析后未达到最小临床意义变化值（）标准（红线）。不推荐的原因分析将功能改善作为重要评价标准将功能改善作为重要评价标准疼痛改善有限疼痛改善有限以中等水平证据研究居多以中等水平证据研究居多推荐推荐等级含义内容对于症状性膝关节骨关节炎对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。使用非甾体抗炎药或
8、曲马多。强烈推荐除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。新增加疼痛的阶梯治疗强阿片类药物强阿片类药物非阿片辅助非阿片辅助非阿片类药物辅助药物非阿片类药物辅助药物吗啡，芬太尼吗啡，芬太尼曲马多曲马多等等弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片辅助非阿片辅助面临的问题疗效疗效成瘾性成瘾性优势优势？曲马多推荐原因后续研究l 由于中枢介导，患者的痛阈低于正常人l 研究发现大脑中有多个与疼痛相关的区域l 曲马多的中枢镇痛作用可发挥优势曲马多的成瘾性和相似，且明显低于羟考酮曲马多缓释剂能缓解引起的慢性疼痛及睡眠障碍疗效成瘾性优势 .;().,.;().,.,.药物机理作用于外周受体胃肠道刺激耐
9、药性心血管风险曲马多 人工合成的非阿片类药物作用于中枢神经系统曲马多在治疗中的应用分析表明：分析表明：曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。曲马多治疗骨性关节炎，可缓解疼痛，改善功能。,.,.:,.,.,.().().,.:.早在年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的早在年，曲马多即列入美国疼痛学会制定的关节炎治疗指南中。关节炎治疗指南中。年，美国风湿病学会将曲马多和并列为年，美国风湿病学会将曲马多和并列为治疗的推荐用药，和处于同等推荐级别。治疗的推荐用药，和处于同等推荐级别。指南纳入的曲马多相关研究在纳入的项曲马多和其他药物（安慰剂）的对照研究中，共有个评价指标，其中有个指标都有利于治疗组
10、（曲马多）。尤其是个疼痛指标中有个显著地有利于治疗组（曲马多）。曲马多和安慰剂对照研究曲马多组整体表现改善的患者比例明显高于安慰剂组。（）例患者随机分为曲马多组和安慰剂组给药后观察周,.().（整体表现的改善）无改善改善很小改善较大改善很大患者比例曲马多组安慰剂组曲马多和安慰剂对比研究服用曲马多的疼痛缓解明显优于安慰剂。（岁岁分级级分级级（轻到中度）（轻到中度）步评分步评分透明质酸关节内注射关节严重退变关节严重退变明显的间隙狭窄明显的间隙狭窄内外翻超过内外翻超过周内注射过激素周内注射过激素明显的关节积液明显的关节积液纳入标准排除标准推荐推荐等级含义内容既不赞成也不反对使用既不赞成也不反对使用关
11、节腔内注射生长因子关节腔内注射生长因子和或富血小板血浆。和或富血小板血浆。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐推荐等级含义内容不建议使用注射不建议使用注射器灌洗治疗。器灌洗治疗。中度推荐临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。推荐推荐等级含义内容对于主要诊断为有症状对于主要诊断为有症状的膝关节骨关节炎患者，的膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜我们不建议使用关节镜下灌洗和或清理术。下灌洗和或清理术。虽然没有进行有害性分析，但仍然强烈推荐。除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临
12、床医生应遵循该项建议。推荐推荐等级含义内容对于合并半月板撕裂的膝关节患者，既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。不确定医生应根据自己经验决定是否采用；时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。争议不推荐一致赞成半月板切除治疗循证医学循证医学专家意见专家意见指南修整损伤的半月板修整损伤的半月板清除软骨碎霄和游离体清除软骨碎霄和游离体解除影响关节活动的绞锁与阻挡解除影响关节活动的绞锁与阻挡减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量减轻疼痛症状，改善功能，提高生活质量 清理滑膜增生清理滑膜增生游离体取出游离体取出取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤髌髌股股关关节节软
13、软关节镜下射频髌支持带松解术关节镜下射频髌支持带松解术关节镜下射频髌外侧支持带松解术可减轻髌股关节摩擦力，关节镜下射频髌外侧支持带松解术可减轻髌股关节摩擦力，降低髌股关节软骨的磨损降低髌股关节软骨的磨损髌骨周围等离子刀松解具有去神经化的作用，达到止痛目的髌骨周围等离子刀松解具有去神经化的作用，达到止痛目的髌股支持带松解去神经化髌股支持带松解去神经化 恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损恢复髌股关节运动轨迹，减轻髌股关节软骨应力磨损 髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛改善症状髌骨周围射频去神经化，减轻疼痛改善症状髌周去神经化髌周去神经化髌支持带松解与微骨折术髌支持带松解与微骨折术推荐推荐等
14、级含义内容可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。有限医生应根据自己经验决定是否采用；应高度关注那些反对该项治疗的最新研究；患者的意愿是决定治疗的关键因素。推荐推荐等级含义内容由于缺乏可信的证据，对于有症状的内侧间室膝关节患者，建议不使用自由浮动（非固定）的支撑垫片。专家共识尽管他们可以优先选择，但是否遵循该项建议主要由医生决定，但患者的意愿是决定治疗的关键因素。间室支撑垫片总结推荐推荐理疗、按摩理疗、按摩应力支具应力支具对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿片类药物阿片类药物糖皮质激素注射糖皮质激素注射生长因子生长因子半月板部分切除半月板部分切除截骨术截骨术针灸针灸氨基葡萄糖氨基葡萄糖软骨素软骨素透明质酸注射透明质酸注射注射器灌洗注射器灌洗关节镜清理关节镜清理间室支撑垫片间室支撑垫片楔形鞋垫楔形鞋垫体力活动体力活动减肥减肥曲马多曲马多不推荐不推荐不确定不确定2022-10-15指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策指南仅供参考，可辅助形成最后的临床路径，指导临床决策指南指南恰当应用标准恰当应用标准（）（）临床路径临床路径讨论：指南的意义讨论：临床决策三要素谢 谢！
