1、ICU与医院感染预防1出院病出院病人总数人总数医院感染医院感染同期内科感染率同期内科感染率(%)同期外科感染率同期外科感染率(%)发生人数发生人数感染率感染率%148人人42人人28.44.41.4某大型综合性教学医院的某大型综合性教学医院的2008年年1月月12月月 ICU与医院感染预防2 老年老年 意识不清意识不清 胃内容物吸入胃内容物吸入 多发外伤多发外伤 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 颅脑外伤颅脑外伤 严重感染严重感染 重大手术重大手术 内镜治疗（气管镜、腹腔镜等）内镜治疗（气管镜、腹腔镜等）机械通气及持续时间机械通气及持续时间 插管（鼻饲、气管、引流等）插管（鼻饲、气管、引流等）颅脑
2、外伤后大剂量镇静剂使用颅脑外伤后大剂量镇静剂使用 泌尿道插管泌尿道插管 动静脉插管动静脉插管 免疫抑制剂免疫抑制剂 大剂量抗生素使用大剂量抗生素使用ICU与医院感染预防34l临床情景临床情景某男，某男，65岁岁脑胶质瘤术后脑胶质瘤术后20天天高热，黄痰，呼吸困难高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气和人工气道机械通气胸片肺炎胸片肺炎痰培养：痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌尿培养：两种念珠菌l结局结局术后术后1月死亡月死亡花费：花费：10万元？万元？ICU与医院感染预防4lVAPlCR-BSIlCR-UTI
3、l耐药菌感染：耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与与AB，CD，KPC，VREl感染暴发感染暴发5ICU与医院感染预防5表明：表明：ICUICU是医院病人病情最为危重，是医院病人病情最为危重，医疗救治任务最为繁重，发生医院医疗救治任务最为繁重，发生医院感染隐患和危险因素最为复杂的科感染隐患和危险因素最为复杂的科室，因此是医院感染预防和控制的室，因此是医院感染预防和控制的重点科室。重点科室。感染管理：向ICU进军！ICU与医院感染预防61、熟悉和掌握控制医院感染的一系列技术规范、标准、熟悉和掌握控制医院感染的一系列技术规范、标准（有哪些？）（有哪些？）7ICU与医院感染预防7
4、2、建立完善的医院感染管理组织体系和医院感、建立完善的医院感染管理组织体系和医院感 染管理责任制染管理责任制3、严格执行有关规章制度和技术操作规范、严格执行有关规章制度和技术操作规范ICU与医院感染预防8l 隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？l常规医院感染发病率和漏报率监测？常规医院感染发病率和漏报率监测？重点部位、重点环节、特殊耐药菌等监测？重点部位、重点环节、特殊耐药菌等监测？l严格的环境消毒？严格的空气消毒或层流？严格的环境消毒？严格的空气消毒或层流？l手卫生？手卫生？l隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）l定期环境（空气、物
5、表与手）微生物监测？定期环境（空气、物表与手）微生物监测？l抗菌药物管理？抗菌药物管理？ICU与医院感染预防98超声波室感染控制措施与探头消毒方法超声波室感染控制措施与探头消毒方法9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手 术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法10对对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚应有隔离制度和措施，隔离标识清楚ICU与医院感染预防10l多做科学的有效干预多做科学的有效干预感控目的：降低危险因素，减少发病感控目的：降低危险因素，减少发病没有干预（新技术、新方
6、法、新流程），就没有改变没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变科学的干预方法：循证感控科学的干预方法：循证感控l少做意义不大的监测少做意义不大的监测已经了解本底发病率和危险因素已经了解本底发病率和危险因素“完美完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测转向目标性监测转向目标性监测强调过程监测比结果监测更重要强调过程监测比结果监测更重要ICU与医院感染预防11 一、建筑结构与布局一、建筑结构与布局 1 1、区域选择、区域选择 （应形成一个独立区域）（应形成一个独立区域）清洁安静清洁安静 远离拥挤人流远离拥挤人流 远离其他部门远离其他部门 ICU
7、与医院感染预防12 一、建筑结构与布局一、建筑结构与布局 2 2、合理分区、合理分区 放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰,有利于医院感染控制。有利于医院感染控制。ICU与医院感染预防13 一、建筑结构与布局一、建筑结构与布局 2 2、合理分区、合理分区 医医 疗疗 区区 域：域：监护区（室）、隔离监护室、治疗室、消毒室监护区（室）、隔离监护室、治疗室、消毒室 医疗辅助用房：无菌物品（含一次性）库房、被服
8、库房、各类备医疗辅助用房：无菌物品（含一次性）库房、被服库房、各类备 用器材库房、复用器材清洗消毒间、探视通道用器材库房、复用器材清洗消毒间、探视通道 （室）等（室）等 生活辅助用房：更衣室、医护办公室（会议室）、值班房等生活辅助用房：更衣室、医护办公室（会议室）、值班房等 污物处置区域：污物通道、医疗废物存放、污物倾倒清洗、洁具污物处置区域：污物通道、医疗废物存放、污物倾倒清洗、洁具 清洗、复用物品清洗消毒、厕所等清洗、复用物品清洗消毒、厕所等ICU与医院感染预防14 一、建筑结构与布局一、建筑结构与布局 2 2、合理分区、合理分区 污物收集、处置、清洁应远离治疗室，污物收集、处置、清洁应远
9、离治疗室，特殊操作后的物品不得回到医疗区域。特殊操作后的物品不得回到医疗区域。护士站应面对监护区安排护士站应面对监护区安排ICU与医院感染预防15 一、建筑结构与布局一、建筑结构与布局 2 2、合理分区、合理分区 最新规范要求：为了便于诊疗操作，防止飞沫、最新规范要求：为了便于诊疗操作，防止飞沫、接触传播，开放式病床，每床使用面积接触传播，开放式病床，每床使用面积不少于不少于15平米，平米，床间距床间距1.5米米。每个每个ICU至少配备至少配备2个单间个单间病房，每间使用面积病房，每间使用面积18-25平米，平米，用于收治隔离病人。用于收治隔离病人。鼓励在人力资源充足的条件下，多设单间或分鼓励
10、在人力资源充足的条件下，多设单间或分割式病房。割式病房。ICU与医院感染预防16 一、建筑结构与布局一、建筑结构与布局 3 3、装饰要求、装饰要求 装饰要求：材料选择、墙角设计要利于清洁装饰要求：材料选择、墙角设计要利于清洁 洗手设施：洗手设施：具备足够的非接触性洗手设施和干手设具备足够的非接触性洗手设施和干手设 施，单间施，单间，开放式病床，开放式病床 。快速手消毒剂每床位配置。快速手消毒剂每床位配置。单人间要求：不少于总床位的单人间要求：不少于总床位的20%20%ICU与医院感染预防17ICU与医院感染预防18 是为了防止感染因子从病人或带菌者是为了防止感染因子从病人或带菌者 传播给其他人
11、所采取的各种方法和技术。传播给其他人所采取的各种方法和技术。隔离隔离ICU与医院感染预防19（一）（一）正确洗手：正确洗手：隔离隔离医务人员手医务人员手 G-杆菌带菌率杆菌带菌率 2030%带菌量带菌量 108cfu 烧伤、监护病房工作人员手烧伤、监护病房工作人员手 带菌率带菌率 80%普通护士手普通护士手 金黄色葡萄球菌带菌率金黄色葡萄球菌带菌率 2568%金黄色葡萄球菌菌落数金黄色葡萄球菌菌落数 106107cfuICU护士手护士手 带菌量（单只手）带菌量（单只手）103cfu护理坐便、端便盆手护理坐便、端便盆手 带菌量（单只手）带菌量（单只手）1011cfu吸痰后手吸痰后手 带菌量（单只
12、手）带菌量（单只手）108cfu换药后手换药后手 带菌量（单只手）带菌量（单只手）1089cfu医务人员手上带菌率医务人员手上带菌率ICU与医院感染预防20（一）（一）正确洗手：正确洗手：隔离隔离约约30的医院感染是由医务人员的医院感染是由医务人员的手传播细菌而造成的的手传播细菌而造成的 如果医务人员在诊疗活动中能规范进行如果医务人员在诊疗活动中能规范进行 手卫生，可以降低手卫生，可以降低30%30%的医院感染率。的医院感染率。ICU与医院感染预防21（一）（一）正确洗手：正确洗手：隔离隔离ICU与医院感染预防22隔离隔离ICU与医院感染预防23隔离隔离ICU与医院感染预防24隔离隔离ICU与
13、医院感染预防25隔离隔离ICU与医院感染预防26隔离隔离ICU与医院感染预防27ICU与医院感染预防28ICU与医院感染预防29ICU与医院感染预防30ICU与医院感染预防3120092009年年4 4月国家卫生部颁布了月国家卫生部颁布了医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，并于同年并于同年1212月月1 1日正式实施。规范对医疗机构如何设置手日正式实施。规范对医疗机构如何设置手卫生设施、洗手和手消毒应遵循什么原则、医务人员如卫生设施、洗手和手消毒应遵循什么原则、医务人员如何进行卫生洗手和手消毒、医疗机构如何对手卫生效果何进行卫生洗手和手消毒、医疗机构如何对手卫生效果进行监测等，均作了明确要求
14、。进行监测等，均作了明确要求。ICU与医院感染预防32ICU与医院感染预防331、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；移动到清洁部位时；2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿脱隔离衣前后；、穿脱隔离衣前后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患者周围环境及物品后；、接触患者周围环境及物品后；6、处理药物和配餐前、处理药物和配
15、餐前ICU与医院感染预防341、接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生、接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品时；物污染的物品时；2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。患者污物之后。ICU与医院感染预防35ICU与医院感染预防36ICU与医院感染预防37 （二（二）设立隔离室：）设立隔离室：将病人与易感者分开，减少病原体将病人与易感者分开，减少病原体 经任何途径感染的机会。经任何途径感染的机会。隔离隔离如：如：ICU（包括急诊（包括急诊ICU）应设单间隔离间，遇特殊）应设单间隔离间，遇特殊 病
16、原体或耐药菌株感染，应隔离治疗，并使用病原体或耐药菌株感染，应隔离治疗，并使用 隔离标识隔离标识，明确隔离措施。，明确隔离措施。ICU与医院感染预防38隔离隔离ICU与医院感染预防39诊疗活动类别口罩类别ICU与医院感染预防40ICU与医院感染预防41ICU与医院感染预防423、眼罩、防护面罩：、眼罩、防护面罩：双向防护的隔离措施双向防护的隔离措施 隔离隔离那些情况下需要配戴防护眼镜或面罩？那些情况下需要配戴防护眼镜或面罩？进行重大心血管、胸腔、腹腔及其他相关手术，有可能进行重大心血管、胸腔、腹腔及其他相关手术，有可能 发生血管、脏器破裂，造成血液飞溅时；发生血管、脏器破裂，造成血液飞溅时；胸
17、腔、腹腔穿刺等医疗操作时有可能产生病人体液喷溅时；胸腔、腹腔穿刺等医疗操作时有可能产生病人体液喷溅时；进行污染物品清洗油可能发生污水污物喷溅时。进行污染物品清洗油可能发生污水污物喷溅时。ICU与医院感染预防434、手套：、手套：双向防护措施。双向防护措施。隔离隔离l减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来，减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来，戴手套是最好方法戴手套是最好方法l规范地戴手套及更换手套，成本效果更好规范地戴手套及更换手套，成本效果更好l手套的类型，用途和材料比较多样手套的类型，用途和材料比较多样l降低病原体双向传播的危险降低病原体双向传播的危险l明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受
18、明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染病的感染血液性传染病的感染ICU与医院感染预防44l医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。套，戴手套前后应当洗手。l一次性无菌手套不得重复使用。一次性无菌手套不得重复使用。ICU与医院感染预防45l戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手l为节约使用，每半天换一次手套为节约使用，每半天换一次手套l戴手套只是为了保护自己戴手套只是为了保护自己l手套种类问题手套种类问题ICU与医院感染预防463、隔离衣与防护服：、隔离衣与防护服：接触感染性病人或病人分泌物接
19、触感染性病人或病人分泌物 时应穿隔离衣，对大面积烧伤时应穿隔离衣，对大面积烧伤 病人创伤换药时也应穿隔离衣。病人创伤换药时也应穿隔离衣。必要时穿戴防护服必要时穿戴防护服。4、污物袋：、污物袋：垃圾分类收集、污染被服收集垃圾分类收集、污染被服收集 7 7、使用后医疗器械处理：使用后医疗器械处理：一次性、可重复使用一次性、可重复使用 隔离隔离ICU与医院感染预防47隔离隔离ICU与医院感染预防48隔离隔离规范给予规范给予标准预防标准预防的定义为：的定义为：“认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离。不论其是否有均具有传染性，须进行隔离。不论其
20、是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施”“标准预防标准预防”ICU与医院感染预防49隔离隔离 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调双相防护，既防止疾病从病人传给医务人员，又防止疾强调双相防护，既防止疾病从病人传给医务人员，又防止疾 病从医务人员传给病人；病从医务人员传给病人；根据疾的主要传播途径，采取响应的隔离措施，包括接触隔根据疾的主要传播途径，采取响应的隔离措施，包括接触隔 离、空气隔离和微粒隔离
21、。离、空气隔离和微粒隔离。ICU与医院感染预防50 强调的是强调的是隔离隔离ICU与医院感染预防51 拔除静脉输液、输拔除静脉输液、输 血穿刺针头时，应血穿刺针头时，应 手持针翼部位，手持针翼部位，千千 万不要万不要远离该部位远离该部位ICU与医院感染预防52 杜绝回套针帽杜绝回套针帽:使用后使用后 的注射、采血针尖，的注射、采血针尖，千千 万不要万不要回套针帽，尤其回套针帽，尤其 是采血针尖，带血的空是采血针尖，带血的空 针芯比实针芯危险更大。针芯比实针芯危险更大。必须要套时，请单手操必须要套时，请单手操 作。作。、杜绝针帽回套杜绝针帽回套回套回套ICU与医院感染预防53 使用后的针尖利器请
22、立即处理，投入专用利器盒使用后的针尖利器请立即处理，投入专用利器盒内收集，内收集，千万别千万别混放与其他垃圾袋，尤其是生活垃混放与其他垃圾袋，尤其是生活垃 圾圾袋内，以防刺伤别人袋内，以防刺伤别人（工人刺伤的常见原因）。（工人刺伤的常见原因）。ICU与医院感染预防54 医疗器械清洗前，先小心分离处理针尖、锐利及破损器械，医疗器械清洗前，先小心分离处理针尖、锐利及破损器械，再处理其他器械，防止刺伤自己。再处理其他器械，防止刺伤自己。可重复使用针尖、刀片、尖刀使用后，请放置于实现准备可重复使用针尖、刀片、尖刀使用后，请放置于实现准备 好的容器内（如弯盘等）保存，好的容器内（如弯盘等）保存，千万不要
23、千万不要放回包布内，防放回包布内，防 止刺伤整理包布的工作人员。止刺伤整理包布的工作人员。废弃刀片等利器，请及时投入专用利器盒内收集。废弃刀片等利器，请及时投入专用利器盒内收集。尽量减少手与针尖的直接接触机会，如果一定要接触，应借尽量减少手与针尖的直接接触机会，如果一定要接触，应借 助于其他器械，而不要直接用手。如镊子、钳子等。助于其他器械，而不要直接用手。如镊子、钳子等。疫苗预防接种疫苗预防接种ICU与医院感染预防55禁止将针头放置在禁止将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部医务人员避免意外针刺伤的方法医务人员避免意外针刺伤的方法使用后，应立即丢使用后，应立即丢入尖锐物收集箱入尖锐物收集箱
24、应用重新盖帽装置应用重新盖帽装置引起针刺伤引起针刺伤的危险动作的危险动作禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽禁止用手移禁止用手移去注射器针头去注射器针头ICU与医院感染预防56隔离隔离一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施（1）立即停止立即停止医疗活动，轻轻挤出针刺部位的血液。禁止局部挤压。医疗活动，轻轻挤出针刺部位的血液。禁止局部挤压。（2）用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用自来水）彻底进行局部）用无菌水（或清洁水、纯净水，无条件时用自来水）彻底进行局部 冲洗，或用生理盐水冲洗污染的黏膜（眼结膜等）。冲洗，或用生理盐水冲洗污染的黏膜（眼结膜等）。（3）再用安
25、尔碘或酒精冲洗消毒伤口并包扎。）再用安尔碘或酒精冲洗消毒伤口并包扎。（4）立即报告感染管理科或相关部门登记备案，并接受相应处理。）立即报告感染管理科或相关部门登记备案，并接受相应处理。ICU与医院感染预防57隔离隔离（5）明确污染源的，进行相应血清学检测，不明污染源的，进行）明确污染源的，进行相应血清学检测，不明污染源的，进行HBV、HCV、HIV、梅毒抗体等血清标记物检测。全部阴性者接种乙肝疫苗。、梅毒抗体等血清标记物检测。全部阴性者接种乙肝疫苗。（6）明确为）明确为HBV暴露者或不明确污染源的，暴露者或不明确污染源的，24小时内注射乙肝高效免疫球小时内注射乙肝高效免疫球 蛋白（本人已是乙肝
26、表面抗体阳性者可以不再注射乙肝高效免疫球蛋白）。蛋白（本人已是乙肝表面抗体阳性者可以不再注射乙肝高效免疫球蛋白）。接受医学观察接受医学观察45天，复测天，复测HBV、HCV、HIV血清标记物，根据复查结果血清标记物，根据复查结果 考虑是否接受相关治疗。考虑是否接受相关治疗。ICU与医院感染预防58隔离隔离（7）明确为）明确为HIV暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行治疗暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行治疗 （2小时内，不超过小时内，不超过24小时），疗程小时），疗程4周，并接受医学观察周，并接受医学观察2年。年。分别为分别为4周、周、8周、周、12周、半年和周、半年和2年。年。（8）明确为
27、）明确为HCV暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行干扰素和病毒唑治疗。暴露者，而其他均为阴性的，应尽快进行干扰素和病毒唑治疗。45天后复测天后复测HCV血清标记物，根据检测结果考虑是否继续给予相应治疗。血清标记物，根据检测结果考虑是否继续给予相应治疗。（9）追踪暴露时间、暴露的来源、伤口的深度、暴露者的疫苗接种情况、）追踪暴露时间、暴露的来源、伤口的深度、暴露者的疫苗接种情况、抗体情况，记录处理经过、用药情况，跟踪药物防护效果及暴露后的抗体情况，记录处理经过、用药情况，跟踪药物防护效果及暴露后的 血清学变化等。血清学变化等。一旦发生利器伤后，应立即采取下列措施一旦发生利器伤后，应立即采取下列措
28、施ICU与医院感染预防59 积极开展积极开展 职业暴露防护职业暴露防护 宣传宣传ICU与医院感染预防60 何谓无菌技术？何谓无菌技术？防止无菌物品再污染，保证无微生物防止无菌物品再污染，保证无微生物 侵入人体以引起感染所进行的操作技术侵入人体以引起感染所进行的操作技术 。ICU与医院感染预防61 1 1、应明确无菌区和非无菌区。、应明确无菌区和非无菌区。2 2、无菌操作环境应宽敞、清洁、限制人员流动。、无菌操作环境应宽敞、清洁、限制人员流动。晨间护理、清理床单位或更换床单被服时一定要避晨间护理、清理床单位或更换床单被服时一定要避 开无菌操作时间。开无菌操作时间。必须遵循的基本原则必须遵循的基本
29、原则ICU与医院感染预防62 3 3、无菌操作前工作人员应戴好帽子口罩、修剪指、无菌操作前工作人员应戴好帽子口罩、修剪指 甲、外科洗手后要戴手套。甲、外科洗手后要戴手套。在进行呼吸道处理（吸痰、插管、清理口腔等）、伤在进行呼吸道处理（吸痰、插管、清理口腔等）、伤 口换药、放置导尿管、更换引流管、动静脉穿刺等操口换药、放置导尿管、更换引流管、动静脉穿刺等操 作时，均应注意戴帽子口罩，注意手的清洗和消毒，作时，均应注意戴帽子口罩，注意手的清洗和消毒，戴一次性清洁或无菌手套，操作后或脱手套后洗手。戴一次性清洁或无菌手套，操作后或脱手套后洗手。快速手消毒剂每床配置，专床专用，不要混用。快速手消毒剂每床
30、配置，专床专用，不要混用。必须遵循的基本原则必须遵循的基本原则ICU与医院感染预防63 4 4、取放无菌物品应面向无菌区，不可面对无菌区、取放无菌物品应面向无菌区，不可面对无菌区 谈笑、打喷嚏、咳嗽。谈笑、打喷嚏、咳嗽。5 5、医生查房时一定要注意两病人之间要洗手或手消毒。医生查房时一定要注意两病人之间要洗手或手消毒。7、加强对护工、清洁工人的管理和培训，接触病人之前、加强对护工、清洁工人的管理和培训，接触病人之前 和处理不同病人之间一定要注意更换手套、洗手和手和处理不同病人之间一定要注意更换手套、洗手和手 消毒。消毒。必须遵循的基本原则必须遵循的基本原则ICU与医院感染预防64 必须遵循的基
31、本原则必须遵循的基本原则ICU与医院感染预防65必须遵循的基本原则必须遵循的基本原则 ICU与医院感染预防66监测内容有哪些？监测内容有哪些？（一）医院感染病例监测（一）医院感染病例监测1、医院感染重点部位监测（、医院感染重点部位监测（3根管子）根管子）2、医院感染暴发监测、医院感染暴发监测3、多重耐药菌监测、多重耐药菌监测（二）手卫生监测（二）手卫生监测（三）物表和空气监测（三）物表和空气监测（四）消毒灭菌效果监测（四）消毒灭菌效果监测三、医院感染监测三、医院感染监测ICU与医院感染预防67 1、重点部位感染监测、重点部位感染监测 ICU与医院感染预防682022-10-15Dr.HU Bi
32、jie69NNIS（美国医院感染监测系统）（美国医院感染监测系统）对对VAP的定义进行了严格的限的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼或气管插管接受支持或控制呼吸吸 启动启动MVMV(机械通气）机械通气）24h24h后发生的感染性肺后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后后48h48h内发生的肺炎。内发生的肺炎。MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，5 5天者为天者为晚发性晚发性VAPVAPICU与医院感染预防6970l口咽和胃腔细菌吸入l气溶
33、胶吸入l直接接种与交叉污染l血道播撒ICU与医院感染预防702022-10-15Dr.HU Bijie71l降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)而不是常规选用而不是常规选用通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管l防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT（气管导管），是能进行声门下吸
34、引（气管导管），是能进行声门下吸引l保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症l减少外源性污染减少外源性污染合适的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率ICU与医院感染预防712022-10-15Dr.HU Bijie72l床头抬高至少床头抬高至少30度度Head of bed-30 l每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停
35、用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaningl尽早停用应激性溃疡预防药物尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease(PUD)Prophylaxisl口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care l深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis(DVT)Prophylaxisl插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）ICU与医院感染预防72l仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5Lancet 1999;354:1851-58预防与胃管
36、给食有关的吸入，如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入，如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）ICU与医院感染预防7374l使用气囊上方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流l气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展ICU与医院感染预防74ICU与医院感染预防75 ICU与医院感染预防76 ICU与医院感染预防77 ICU与医院感染预防7879如何
37、进行如何进行VAP监测？监测？ICU与医院感染预防79住进ICU使用了 呼 吸 机 的患者1、住ICU超过48 h，转出ICU 48 h内 2、有呼吸道感染症状体征，如咳嗽、咳脓痰、痰多、肺部听诊有 罗音。3有全身感染的症状体征，如体温，血白细胞或临床医师填写相关检查和检验申请，如痰培养、胸部X线检查、血R或血培养，并做好病程记录。ICU护士填写ICU患者日志。痰培养采集方法：ICU护士戴无菌手套，按吸痰法将痰吸入无菌集痰器内，加盖送检，或是按照吸痰法无菌抽吸痰液送检。临床医生根据患者症状体征、实验室报告及胸部X线检查结果判断是否为VAP。如果是VAP，根据微生物结果选择用抗菌药物，并通知医院
38、感染监控专职人员，做好病程记录。12位医院感染监控专职人员每周23次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素。每3个月小结，得出呼吸机使用率及其相关肺炎感染率，找出不足及时改正，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理建议。病区监控医护病区监控医护进行感染病例进行感染病例登记，记录一登记，记录一般情况、治疗、般情况、治疗、控制传播的措控制传播的措施、转归等。施、转归等。定期对感染病定期对感染病例进行汇总分例进行汇总分析，发挥科室析，发挥科室自我控制能力自我控制能力ICU与医院感染预防80ICU与医院感染预防81l导管病菌定植导管病菌定植l局部感染、静脉炎局部感染、静脉炎l导管相关性血液感染导
39、管相关性血液感染l输液相关的血液感染输液相关的血液感染ICU与医院感染预防82 导管相关性血液感染导管相关性血液感染 定义定义感染定义导管定植导管顶部、皮下导管部分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长静脉炎导管出口部位出现硬结或红斑，发热和疼痛或压痛出口部位感染临床定义出口部位2厘米内的红斑、硬结和/或压痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位流脓，可有/或无伴发的血流感染。微生物学定义导管出口部位的渗出物中培养出微生物，可有或无伴发的血流感染隧道感染来自导管出口部位2厘米内，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和硬结，可有/或无伴发血流感染袋感染完全植入血管内装置皮下袋的感染性积液
40、；常有袋上方部位触痛、红斑或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死，有或无伴随血流感染的发生血流感染输注液相关从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源导管相关配置血管内装置病人的细菌血症或真菌血症，和至少有一次外周静脉血培养呈阳性，感染的临床表现(例如，发热、寒战和低血压)和无明显的其他血流感染源(除导管之外)。至少包括以下各项中的一项：有一次半定量(每导管节段15CFU)或定量(每导管节段103CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；同时有5:1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养
41、呈阳性比外周血液培养呈阳性至少早2小时)ICU与医院感染预防83l穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管l导管接口部污染导管接口部污染l经血行污染导管端口经血行污染导管端口l输液污染输液污染（注：有和无隧道（注：有和无隧道CVC的差别）的差别）ICU与医院感染预防84初步诊断初步诊断（符合下列情形之一者）（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现）性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红 斑斑(除外理化因素所致除外理化
42、因素所致)3.发烧发烧38，无其他原因解释，无其他原因解释确定诊断确定诊断 管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物ICU与医院感染预防85l留置导管术时采用大手术铺巾留置导管术时采用大手术铺巾Maximal sterile barriersl洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin antisepsisl尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺Site choicel严格执行手卫生规则严格执行手卫生规则HAND HYGIENEl每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管l抗菌导管抗菌导管Antibi
43、otic-coated or antiseptic-impregnated catheterl插管后的护理插管后的护理Post-insertion careICU与医院感染预防86l项目：项目：年度重点年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染l内容：内容：设计评价表，对于留置深静脉超过设计评价表，对于留置深静脉超过7272小时的患者，从第小时的患者，从第4 4 天开始，天开始，每天评估是否可以拔除导管每天评估是否可以拔除导管 l分值：分值：2 2分分l评估方法：评估方法：在在ICUICU或病区查看延长插管的病人至少或病区查看延长插管的病人至少2 2例，了解是否
44、例，了解是否 每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人每天填写评估表（至少包括需要继续留置的理由和评价人 签名）签名）l扣分标准：扣分标准：没有按要求做到每天评估，没有按要求做到每天评估，每发现每发现1 1例扣例扣1 1分分ICU与医院感染预防8788如何进行如何进行监测？监测？ICU与医院感染预防88保留导管保留导管外周V血1份,中心V血1份ICU带有中心静脉导管48h的的患者1、发热,T38,寒战和/或低血压，1岁的患者T37.2、静脉穿刺部位有脓液/渗出物/弥漫性红斑3、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（排除理化因素）管床护士每4h观察穿刺部位，若发现以上疑似情况通知感控护士
45、和主管医生，提示医生填写“培养申请单”，ICU护士填写“ICU患者日常记录”。在患者寒颤或发热时采血医师首先判断导管是否仍有保留的必要性。按导管保留与否分别采用不同的送检方法拔除导管拔除导管2个外周V血、导管尖端5cm送化验室,室温放置不超过12h实验室提供培养结果ICU与医院感染预防89临床医师根据微生物学检测结果判断是否为 CR-BSI阳性,涂片,镜检报告；提供最终鉴定药敏报告阴性，报告病程记录护理记录12位培训过的感控科专职人员每天安排固定时间到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素1、每天由感控人员记录数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据，便于相互校对）。2、每月小结，
46、找出不足，及时改正。3、每3个月得出CR-BSI率，并召开座谈会与科室进行交流，给予合理化建议。ICU与医院感染预防90ICU与医院感染预防91无症状性菌尿无症状性菌尿肾盂肾炎肾盂肾炎急性膀胱炎急性膀胱炎附睾炎、前列腺炎附睾炎、前列腺炎 ICU与医院感染预防92l细菌入侵：细菌入侵：污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；污染导尿管或尿道外口细菌种植于膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；沿导尿管内腔上行而感染膀胱；导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱导尿管与尿道粘膜间细菌生长繁殖并上行感染膀胱.l留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿留置导尿或尿道器械操作引起粘膜损伤，破坏泌尿道粘膜的
47、自然防御屏障道粘膜的自然防御屏障l导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可导尿管表面细菌定植、大量繁殖并分泌胞外多糖可形成细菌生物膜形成细菌生物膜biofilmICU与医院感染预防93 只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管只有了解正确的无菌插管和维护技术的医护人员、病人家属，才能触摸导管或其他有关操作（或其他有关操作（I）；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教（）；定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教（II）不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采不能因为病人护理上的方便就采用。对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断性插管等。用
48、其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法或间断性插管等。ICU与医院感染预防94 l插管选用：插管选用：只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的只有在必须时才使用插管，并尽早拔除。不能因为病人护理上的方便就采用（方便就采用（I）；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如）；对某些病人可采用其他引流尿液的方法，如阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管（阴茎套引流法、耻骨上插管或间断性插管（III）l洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手（洗手：进行导尿管或附件的一切操作前后，均必须洗手（I）ICU与医院感染预防95 导管插入：导管插入：严格无菌操作技术（严格无菌操作技术（I）；戴
49、无菌手套、手术布单，）；戴无菌手套、手术布单，仔细清洁、消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油（仔细清洁、消毒尿道口，一次性使用的无菌润滑油（II），减），减少尿道损伤；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿少尿道损伤；尽可能采用小口径而引流良好的导管，以减少尿道损伤（道损伤（II）；正确固定导管，避免滑动或牵拉（）；正确固定导管，避免滑动或牵拉（I）保持密闭系统保持密闭系统：必须采用无菌、连必须采用无菌、连续密闭的尿液引流系统（续密闭的尿液引流系统（I）；）；（I）；如闭）；如闭式引流系统遭受破坏，应重新更换式引流系统遭受破坏，应重新更换（III）ICU与医院感染预防96 冲洗：冲洗：尽量避
50、免膀胱冲洗，除非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列尽量避免膀胱冲洗，除非为防止或解除血凝块或粘膜阻塞（前列腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不腺或膀胱手术后）。不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗，此举不能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生（能有效减少尿路感染发生率，反而促成耐药菌株产生（II）。）。标本采集：标本采集：采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空采取小量新鲜尿标本作检查时，可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法针抽取尿液，接口要用消毒剂清洗。大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取（从集尿袋获取（I
