1、中医内科学第六章 肾系病证第一节 水肿第二节 淋证第三节 癃闭第四节 阳痿第五节 遗精学习目的 掌握肾系病证的发病特点，以及水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点 水肿的概念，基本病机，水肿与鼓胀、阳水与阴水的鉴别，分证论治；淋证的概念，基本病机，分证论治；癃闭的概念，基本病机，癃闭与淋证、水肿、关格的鉴别，分证论治；阳痿的概念，分证论治；遗精的分证论治。肾为先天之本，藏真阴而寓真阳，肾藏精，是人体生长、发育、生殖之源，生命活动之根。肾主水，肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化
2、转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿、癃闭等病证；肾与膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。肾开窍于耳，若肾精充足，髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；反之，若肾精虚衰，髓海失养，耳窍不荣，则出现耳鸣、耳聋。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产
3、物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。根据肾的生理功能和病机变化特点，将水肿、淋证、癃闭、阳痿、遗精等归属于肾系病证。肾病多虚，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴虚、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳光；阳虚宜甘温助阳，益火之源，以消阴翳。此外，肾与其他脏腑的关系也非常密切，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕，肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐
4、；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不媛土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘、痴呆；依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。临证时应注意脏腑之间的关联，随证处理。第五节 遗精概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：遗精是指不因性活动而精液自行频繁泄出的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时无性刺激情况之下精液流出的谓“滑精”。源流灵枢本神称本病为“精时自下”，并对其病因证治作了论述：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失恐惧而不解则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下”，指出遗精与情志内伤有密切关系。汉代
5、张仲景金匮要略血痹虚劳病脉证并治有“梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”等描述，并立桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳失调所致遗精。隋代巢元方诸病源候论虚劳病诸候下有“虚劳梦泄精候”，“虚劳精血出候”等记载，大抵仍归“虚劳”范畴。唐代孙思邈备急千金要方-肾藏对“失精赢瘦”、“梦泄精”、“虚劳失精”等分列了方药与灸法。宋代许叔微普济本事方正式提出“遗精”和“梦遗”名称，在病机上将梦遗归为下元虚惫，并提出经络壅滞，欲动心邪病机，并倡导补肾、清心、利湿等不同治法。严用和济生方白浊赤浊遗精论治认为本病“心肾不交”占多数。元代朱丹溪倡导“相火”致遗精理论，丹溪心法遗精指出：“肝与肾皆有相火，每因心火动则相火亦动
6、。”明代方隅医林绳墨梦遗精滑认为“梦遗精滑，湿热之乘”。清代程钟龄医学心悟遗精提出：“大抵有梦者，由于相火之强，不梦者，由于心肾之虚。”叶桂临证指南医案遗精则认为：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。”西医学中的神经衰弱、神经官能症、前列腺炎、精囊炎等疾患，出现以遗精为主要表现者，可参照本节内容辨证施治。【病因病机】本病因由劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等而致。基本病机为肾失封藏，精关不固。(一)病因 1劳心太过情志失调，劳神太过，耗伤心阴，则心阳独亢，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗精。或因思虑太甚，损伤心脾，以致心神失养，气不摄精，容易遗泄，如景
7、岳全书杂证谟遗精所言：“有因用心思虑过度而辄遗者，此中气有不足，心脾之虚陷也。”2欲念不遂少年气盛，情动于中，意淫于外，或心有恋慕，所欲不遂，或壮夫久旷，思慕色欲，阴精暗耗，皆令心动神摇，君相火旺，扰动精室而遗精。3饮食不节醇酒厚味，损伤脾胃，湿热内生，蕴而生热，湿热循经下注，扰动精室，迫精下泄可致遗精。如张氏医通遗精云：“脾胃湿热之人，及饮酒厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。”4恣情纵欲房事不节，或少年无知，频犯手淫，或醉而人房，纵欲无度，日久肾虚精亏，水不制火，相火扰动精室，或精损及阳，肾不固精乃成遗精。如证治要诀遗精所言：“有色欲过度，而滑泄不禁者。”常用萆薜、黄柏、车前子清
8、利湿热；实证以清泄为主，分别予以清利湿热、清心安神、清泄相火等法；”叶桂临证指南医案遗精则认为：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。症状：梦遗频作，甚而滑精，伴见形寒肢冷，阳痿早泄，精液清冷，夜尿频多，面色晄白。汉代张仲景金匮要略血痹虚劳病脉证并治有“梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”等描述，并立桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳失调所致遗精。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；肾病多虚，常“培其不足，不可伐其有余”，肾虚一般分阴虚、阳虚两类，阴虚宜甘润益肾，壮水之主，以制阳光；多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏
9、，精关不固。症状：遗精时作，劳则加重。肝胆湿热较重者可用龙胆泻肝汤。灵枢本神称本病为“精时自下”，并对其病因证治作了论述：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧自失恐惧而不解则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下”，指出遗精与情志内伤有密切关系。(二)病机 遗精的基本病理变化总属肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。精之藏制虽在肾，但精之主宰则在心。若劳心太过，心有欲念，以致君火摇于上，心失主宰，则精自遗。肝肾内寄相火，其系上属于心。若君火妄动，相火随而应之，势必影响肾之封藏。故君火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动精室而成遗泄。脾主运化，为气血生化之源，若
10、久嗜醇酒厚味，脾胃湿热内生，下扰精室则迫精外泄；亦或劳倦、思虑伤脾，脾气下陷，气不摄精而成遗精。病理性质有虚实之别，因君相火旺，湿热下注，扰动精室而遗者多属实；肾脏亏损，封藏失职而泄者多属虚。初起多因于火旺、湿热，以实证为主；久病则相火、湿热灼伤肾阴，而致肾阴亏虚，甚或阴损及阳而成阴阳两虚，或肾阳衰惫。且在病理演变过程中常出现阴虚火旺、阴虚湿热等虚实夹杂之证。遗精初起大多轻浅，若调理得当，多可痊愈。若讳疾忌医，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等病。【诊断及鉴别诊断】(一)诊断 1未婚男子无人为刺激情况下出现频繁遗精，每周超过2
11、次；已婚男子在每周已有1次以上性生活排精的情况下，无人为刺激时仍经常出现精液自行遗泄现象，并伴有其他不适者，每周超过1次以上。2常伴有头昏耳鸣，精神委靡，腰腿酸软，失眠健忘等症。3常有恣情纵欲，劳心太过，久嗜醇酒厚味等病史。直肠指诊、前列腺液常规检查、前列腺和精囊8超等检查有助于本病诊断。(二)鉴别诊断 溢精溢精为生理现象，指成年未婚男子或已婚夫妻分居者，每月遗精l2次，次日无不适症状，为正常生理现象，不需要治疗。【辨证论治】(一)辨证要点 遗精首当辨虚实。初病多虚实参见，久病多虚；体壮多实，体弱多虚。其次明脏腑，劳心过度、欲念无穷所致多为心病；体虚多病、滑泄不固者多病在脾肾；湿热者多病在肝。
12、肾虚为主者，亦当别其阴阳。(二)治则治法 实证以清泄为主，分别予以清利湿热、清心安神、清泄相火等法；虚者补之，予以补肾固精、益气摄精等法。虚实夹杂者，治疗当清补兼施；久病夹瘀者，佐以祛瘀。(三)分证论治 1君相火旺 症状：遗精梦泄，性欲亢进，易举易泄，心烦寐差，潮热颧红，腰酸耳鸣，口干多饮，溲黄便结。舌红苔少或薄黄，脉细数。病机析要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄，故梦则遗精，寐少梦多，心中烦热；肾虚不荣，故腰膝腿酸软，精神不振，倦怠乏力；精不养神，故头晕目眩，善恐健忘；心热下移，灼伤津液，故口干溲赤。治法：清心泄肝。方药：黄连清心饮合三才封髓丹。常用黄连清泻心火；生地黄滋阴清热；当归、酸枣仁、
13、茯神、远志养血安神；莲子清心健脾，涩精止遗；天冬、熟地黄滋水养阴；黄柏泻火坚阴；人参、甘草益气和中。兼有湿热内蕴，加薏苡仁清热利湿；小溲短赤灼热加淡竹叶、灯心草泄热通淋；若阴虚内热较重，遗精频作，潮热颧红，可用大补阴丸滋阴降火。2湿热下注 症状：遗精频作，小便混浊或尿末滴白。兼见尿道灼热或痒痛，溲黄频急或淋沥不尽，大便不爽，口黏口苦，外阴湿痒。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。病机析要：湿热蕴滞，下扰精室，开合失职，遗精频作；湿热下注，故小溲热赤浑浊，阴囊湿痒；热扰心神，则心烦少寐；湿热阻滞，传化失常，则大便秘结或排便不爽。治法：清热利湿。方药：程氏萆薜分清饮。常用萆薜、黄柏、车前子清利湿热；莲子
14、心、丹参、石菖蒲清心安神；茯苓、白术健脾利湿；薏苡仁、土茯苓、蒲公英、石韦清热利湿。饮食不节，酿痰化热，可合平胃散或三仁汤；肝胆湿热较重者可用龙胆泻肝汤。3劳伤心脾 症状：遗精时作，劳则加重。兼心悸气短，四肢倦怠，失眠健忘，纳少腹胀，面色萎黄，大便溏薄。舌质淡胖，边有齿印，舌苔薄白，脉细弱。病机析要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精，遗精乃作；心神不安，故心悸不宁，失眠健忘；脾运失职，化源不足，故食少便溏，面色萎黄，四肢倦怠。治法：调补心脾，益气摄精。方药：妙香散。常用人参、黄芪益气健脾；山药、茯苓健脾摄精；远志、辰砂宁心安神；木香理气醒脾；鸡内金、莲子、山药、芡实涩精止遗。中气不升，加升麻、柴胡
15、、糯米根须，或改用补中益气汤。4肾气不固 症状：梦遗频作，甚而滑精，伴见形寒肢冷，阳痿早泄，精液清冷，夜尿频多，面色晄白。舌质淡嫩有齿痕，苔白滑，脉沉细。病机析要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固，则梦遗频作，甚而滑精；阴损及阳，命门火衰，故见形寒肢冷，阳痿早泄，精液清冷，夜尿频多。肾脏亏损，封藏失职而泄者多属虚。治法：清心泄肝。故君火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；肾开窍于耳，若肾精充足，髓海得养，耳窍得荣，则听觉灵敏；其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。4恣情纵欲房事不节，或少年无知，频犯手淫，或醉而人房，纵欲无度，日久肾虚精
16、亏，水不制火，相火扰动精室，或精损及阳，肾不固精乃成遗精。此外，遗精日久，或因滥用固涩，或经常刻意忍精不泄，时时遗精却泄精不畅者，舌紫黯，有瘀斑，此为败精阻窍，精道瘀阻，当行气活血，化瘀通精，可用血府逐瘀汤加减。菟丝子、杜仲壮腰摄精；肾主水，肾中精气的蒸腾气化作用对体内津液的输布、排泄以维持体内水液代谢的平衡具有重要调节作用，肺之通调水道、脾之运化转输水液以及膀胱的气化作用都依赖于肾精的蒸腾气化。舌质淡胖，边有齿印，舌苔薄白，脉细弱。虚者补之，予以补肾固精、益气摄精等法。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；虚者补之，予以补肾固精、益气摄精
17、等法。方药：黄连清心饮合三才封髓丹。其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。天冬、熟地黄滋水养阴；遗精日久，精滑不固者，须治以补肾固涩；治法：补肾益精，固涩止遗。方药：右归饮合金锁固精丸。常用熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、当归补肾养血生精；菟丝子、杜仲壮腰摄精；鹿角胶、肉桂、附子填精温肾；沙苑子、芡实、莲须、莲子肉、煅龙骨、煅牡蛎补肾涩精止遗。兼有心肾不交佐以远志、茯神宁心安神；阴阳失调者可用桂枝加龙骨牡蛎汤。此外，遗精日久，或因滥用固涩，或经常刻意忍精不泄，时时遗精却泄精不畅者，舌紫黯，有瘀斑，此为败精阻窍，精道瘀阻，当行气活血，化瘀通精，可用血府逐瘀汤加减。【预防调护】注意精神调养，消除恐惧
18、心理，生活起居有度，夜卧时避免穿过紧衣裤，节制性欲，戒除手淫。包茎、包皮过长或外性器有炎症时及早就医，以免诱发遗精。饮食有节，起居有常，不可以酒为浆，过食肥甘辛燥食品，以免湿热内生，加重病情。切勿恣情纵欲，手淫过度，保持外性器清洁，发生遗精时不可强忍或挤压阴茎，遗精后不可立即冷水洗浴以免寒邪内侵。【结语】遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于心肾肝脾。临床辨证应分虚实。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精”。始病时以君相火旺，心肾不交为多，病机虚实参见，以清心泻相火和清下焦湿热为主；遗精日久，精滑不固者，须治以补肾固涩；劳伤心脾者则以补益心脾、益气固摄为法。总之，谨守病机，不可一见遗精即予以补涩。
