1、第七节 便 秘 便秘是以排便间隔时间延长、排出困难或排便不尽感为临床表现的病症。古代文献中又称“大便难”、“脾约”、“秘涩”、“秘结”等。其临床特点是排便周期延长，或粪便干结，排出困难，或虽有便意，但不能排出。本病可见于各年龄人群，患病率随年龄增长明显增加，以女性多见。本节讨论的范畴相当于西医的慢性功能性便秘。【病因病机】多因饮食不节，燥热内结，情志失调或素体亏虚等，致大肠失于濡润，传导功能失常，而便结难出。1、燥热内结 2、肠道气滞 3、气阴两虚 4、脾肾阳虚 1、燥热内结 平素阳盛之体，嗜食辛辣厚味或热病余邪未尽，肠胃积热，津液耗损，燥热内结。2、肠道气滞 情志失和或久坐少动，气机郁滞不宣
2、，腑气通降失常，传导失职。3、气阴两虚 劳倦内伤，年老体弱，妇女产后气血耗损，肠道失荣，推动乏力。4、脾肾阳虚 久病久下，年老体衰，阳气不足，寒从内生，浊阴凝聚，温煦无权，肠道传送无力。西医认为本病常由于药物、神经内分泌疾病、饮食、环境、心理等因素引起。人体的消化功能、直肠感觉、盆底及肛门括约肌的协调运动脑肠轴以及神经系统的传入功能任何环节发生障碍，都会引起便秘。【诊断】1、可发生于任何年龄，表现为：排便周期异常：排便次数减少，数日或数十日排一次大便，或排便次数增多但无法有效排空；排便费力、排便时间延长、缺乏便意、排便不尽感、肛门直肠坠胀感等；患者可长期依赖泻药，部分患者伴有心理或精神障碍。2
3、、临床常分为结肠慢传输型、出口梗阻型和混合型，其中出口梗阻型又可以分为盆底失弛缓型和盆底松弛型。3、直肠指诊、电子肠镜可排除结直肠器质性疾病，特别是肿瘤的筛査；排粪造影、直肠气囊逼出试验、肛门直肠压力测定、结肠运输试验等检査有助于确定便秘的类型；盆腔四重造影、动态磁共振检査能较好地提示盆底各脏器的脱垂状况，如直肠前突、直肠黏膜内脱垂、肠疝、膀胱子宫脱垂等。【鉴别诊断】1、肠粳阻 多急性起病，伴有腹痛拒按，肛门无排气，呕吐等症状，腹部立位X线片多可见肠道气液平面。2、先天性巨结肠 有长期便秘病史，钡灌肠检査多能发现病灶部位。直肠黏膜肌层组织学检査，肌间和黏膜下神经丛无神经节细胞，直肠黏膜乙酰胆碱
4、酯酶组织化学检査可确诊。3、结直肠肿瘤 结、直肠肿瘤堵塞肠道引起的排便困难，常伴有便血、黏液等症状，指诊、电子肠镜和组织学检査可确诊。【辨证论治】便秘的治疗，当分淸寒、热、虚、实，以通便为目的。燥热者宜泻热润肠，气滞者宜行气导滞，气阴不足者当益气养阴，阳虚者当通阳通便，虚实夹杂者，治当攻补兼施。1、燥热内结证 2、肠道气滞证 3、气阴两虚证 4、脾肾阳虚证 1、燥热内结证 证候：大便干结，腹部胀满，按之疼痛。伴口干口臭，面红心烦，小便短赤。舌红苔黄燥，脉滑实。治法：清肠泻热通便。方药:麻子仁丸加减。常用麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁。郁怒伤肝,易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；痔疮便血者，
5、加槐花、地榆、茜草清肠止血。2、肠道气滞证 证候:大便不畅，欲解不得出，或便而不爽，甚则少腹作胀。伴嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。舌苔薄腻，脉细弦。治法:行气导滞通便。方药:六磨汤加减。常用乌药、木香、积壳、槟榔、沉香、大黄。气郁化火，口苦咽干者加黄芩、栀子、牡丹皮淸肝泻火；情志不舒，胁胁作胀者，加香附、柴胡、厚朴疏肝理气解郁；服药后，大便通畅者，即可去大黄，转以调气为主。3、气阴两虚证 证候:大便干结，或虽有便意，临厕无力努挣，挣则汗出气短。或便后乏力，神疲肢倦懒言。舌体瘦薄，舌偏红少苔，边有齿痕，脉细弱。治法：益气养阴，润肠通便。方药:增液汤合黄芪汤加减。常用玄参、麦冬、生地、当归、石斛、
6、沙参、黄芪、火麻仁、白蜜。乏力汗出者，加白术、党参补中益气：痔疮便血者，加阿胶、槐角养血止血；心烦口干者，加知母、玉竹滋阴生津。4、脾肾阳虚证 证候：大便秘结，排出困难。伴面色萎黄无华，时作眩晕，或腰膝酸软，畏寒肢冷，小便清长。舌淡苔白，脉沉迟。治法；温阳通便。方药：济川煎加减。常用当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳。寒凝气滞、腹痛较甚者，加肉桂、木香温阳散寒，行气止痛。【外治】灌肠法 中药灌肠或生理盐水灌肠对便秘有良好的效果，但经常使用易产生依赖性。【其他疗法】1针灸耳针、体针 2生物反馈疗法 3手术 1针灸耳针、体针是中医治疗便秘的有效方法，常用穴位有天枢、足三里等。2生物反馈疗法 主要适用于盆底失弛缓型和盆底松弛型便秘。通过训练患者进行盆底协调、感觉阈识别和盆底肌肉条件反射，协助改善盆底习惯，是一种无痛苦、无创伤的安全有效的方法。包括肌电图介导的生物反馈、压力介导的生物反馈及其他生物反馈方式等。患者先在治疗师的陪同下学习如何调控括约肌的舒缩，然后独自练习，最后达到能正常排便。3手术 由结直肠、肛管器质性疾病引起的便秘多考虑手术治疗。功能性便秘可行全结肠切除术或次全结肠切除术治疗，但手术应慎重，术后可能后遗顽固性腹泻和大便失禁。【预防护理】1合理膳食，多饮水，多吃粗纤维的食物；养成定时排便的习惯，避免排便时久蹲或努挣。2保持心情舒畅，加强体育锻炼；忌滥用泻药。谢谢！
