1、国家精品课程中医妇科学国家精品课程中医妇科学黑龙江中医药大学附属第一医院妇科黑龙江中医药大学附属第一医院妇科 刘丽刘丽1 病案举例病案举例陈某，陈某，37岁，个体。岁，个体。2008年年1月月20日初诊，日初诊，主主 诉：结婚诉：结婚15年不孕。年不孕。现病史：月经素来稀发，甚则闭阻不行。形体肥胖，毛发稠密。现病史：月经素来稀发，甚则闭阻不行。形体肥胖，毛发稠密。平素喉间多痰，神疲思睡，腰酸，带下量多，大便不实。平素喉间多痰，神疲思睡，腰酸，带下量多，大便不实。婚产史：孕零产零。婚产史：孕零产零。即往史：否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史。即往史：否认肝炎结核等传染病史，否认手术外伤史。体
2、检：舌苔薄腻，脉细滑。体检：舌苔薄腻，脉细滑。盆腔检查：妇检子宫略小，卵巢可及。盆腔检查：妇检子宫略小，卵巢可及。实验室检查：未检。实验室检查：未检。其他检查：其他检查：B超：子宫超：子宫50mm30mm41mm，左卵巢，左卵巢45mm 48mm,右卵巢右卵巢36mm21mm。双侧卵巢内约可见数个。双侧卵巢内约可见数个扩张卵泡（提示为多囊卵巢综合征。）扩张卵泡（提示为多囊卵巢综合征。）23提出问题提出问题1.1.该病的中西医临床诊断？该病的中西医临床诊断？2.2.该病的病因病机？该病的病因病机？3.3.临床的对策及转归？临床的对策及转归？4.4.中医治疗的优势与特色？中医治疗的优势与特色？4主
3、症分析：患者结婚十五年不孕，主症分析：患者结婚十五年不孕，属不孕症的原发性不孕范畴属不孕症的原发性不孕范畴辨治思路辨治思路症型分析：患者同居十五年未怀孕，形体肥症型分析：患者同居十五年未怀孕，形体肥胖，毛发稠密胖，毛发稠密,脾肾素虚水湿难化，聚湿成痰脾肾素虚水湿难化，聚湿成痰,痰阻冲任胞宫痰阻冲任胞宫,气机不畅气机不畅,经行推后或停闭痰阻经行推后或停闭痰阻冲任冲任,脂膜壅塞脂膜壅塞,遮蔽子宫遮蔽子宫,不能摄精成孕不能摄精成孕,而致而致不不孕孕.痰阻气机气机不畅则血运受阻痰阻气机气机不畅则血运受阻,痰瘀互结于痰瘀互结于冲任冲任,胞宫胞宫,不能荫发启动氤氲乐育之期而致不不能荫发启动氤氲乐育之期而致
4、不孕孕.喉间多痰喉间多痰,苔腻苔腻,均为痰湿内阻症之征均为痰湿内阻症之征,痰痰湿湿内阻内阻,闭阻冲任胞宫闭阻冲任胞宫,故经行后期量少或闭经故经行后期量少或闭经.痰痰湿下注湿下注,则带多质稠则带多质稠 。5立法处方：燥湿化痰，行滞调经。立法处方：燥湿化痰，行滞调经。苍附导痰丸（苍附导痰丸（叶氏女科证治叶氏女科证治调经调经）茯苓茯苓10g10g、法半夏、法半夏10g10g、陈皮、陈皮10g10g、甘草、甘草3g3g、苍术苍术10g10g、胆南星、胆南星10g10g、香附、香附10g10g、枳壳、枳壳10g10g生姜生姜6g6g、神曲、神曲10g10g方中用二陈汤燥湿除痰；苍术健脾燥湿；方中用二陈汤
5、燥湿除痰；苍术健脾燥湿；枳壳、香附行气化痰；胆南星清热化痰生姜枳壳、香附行气化痰；胆南星清热化痰生姜,甘草和中。全方重在燥湿化痰以治标，常加甘草和中。全方重在燥湿化痰以治标，常加仙灵脾、巴戟天、黄芪、党参补肾健脾以治仙灵脾、巴戟天、黄芪、党参补肾健脾以治本，先治标或标本兼顾，痰湿得化，同时要本，先治标或标本兼顾，痰湿得化，同时要注意加强补肾注意加强补肾 调经以助孕。调经以助孕。6随着生殖医学的迅速发展，过去认为不能妊娠的患者，随着生殖医学的迅速发展，过去认为不能妊娠的患者，通过人工助孕技术或中西医结合治疗使之获得了妊娠的通过人工助孕技术或中西医结合治疗使之获得了妊娠的机会，这使绝对性不孕症的范
6、围得到逐渐缩小。机会，这使绝对性不孕症的范围得到逐渐缩小。7第一节第一节 不孕症不孕症目的要求目的要求：掌握不孕症的概念、辩证论治掌握不孕症的概念、辩证论治 熟悉其病因病机熟悉其病因病机8一、不孕症的定义一、不孕症的定义 我国对不孕症的定义是指婚后我国对不孕症的定义是指婚后2 2年以上，配偶年以上，配偶生殖功能正常，有正常的性生活，未避孕而未受生殖功能正常，有正常的性生活，未避孕而未受孕者或婚后曾有过孕产史，但又有孕者或婚后曾有过孕产史，但又有2 2年以上未避孕年以上未避孕而不孕者，称之为不孕。前者为原发性不孕，古而不孕者，称之为不孕。前者为原发性不孕，古人称人称“全不产全不产”；后者为继发性
7、不孕，古人称；后者为继发性不孕，古人称“断绪断绪”。9 不孕名词始见于不孕名词始见于周易周易九五艾辞九五艾辞中，如云中，如云:“妇三岁不妇三岁不孕。孕。”不孕一词不孕一词首见于首见于(素问素问骨空论骨空论，如云，如云:“督脉者督脉者此生此生病病其女子不孕。其女子不孕。”针灸甲乙经针灸甲乙经中则有中则有“绝子绝子”之名，之名，关于病名：关于病名：10二、二、“不孕不孕”、“不育不育”的名称的名称区别区别 “不孕不孕”也有称为也有称为“不育不育”的，国内对这两个名词的，国内对这两个名词的应用尚未统一。国外一般通用的应用尚未统一。国外一般通用“不孕不孕”，而很少用，而很少用“不育不育”一词。一词。严
8、格的说，二者的含义是不同的。不孕症是指严格的说，二者的含义是不同的。不孕症是指因某些因素而没有受孕的能力；不育症则是能够受孕，因某些因素而没有受孕的能力；不育症则是能够受孕，但却不能使孕胎很好的发育，如妊娠后发生流产、异但却不能使孕胎很好的发育，如妊娠后发生流产、异位妊娠、葡萄胎、早产、死胎或死产等而未能正常分位妊娠、葡萄胎、早产、死胎或死产等而未能正常分娩获得活婴者娩获得活婴者,所以说所以说“不孕不孕”“”“不育不育”是有根本区别是有根本区别的。的。11不孕症的发生常常关系到男女双方的问题不孕症的发生常常关系到男女双方的问题由于对不孕症的定义和诊断方法有所不同由于对不孕症的定义和诊断方法有所
9、不同病率有所以发较大的差异，国外报道：该病率有所以发较大的差异，国外报道：该病的发病率为病的发病率为,10%25%,10%25%；国内报道：为；国内报道：为10%10%15%15%。此外可能与结婚的年龄、受教此外可能与结婚的年龄、受教育的程度、月经初潮的年龄、民族、居住育的程度、月经初潮的年龄、民族、居住地区生活条件、遗传基因等因素有关地区生活条件、遗传基因等因素有关。三、不孕症的发病率三、不孕症的发病率1280706050403020100女方因素女方因素男方因素男方因素男女双方因素男女双方因素根据国内流行病学的调查根据国内流行病学的调查13四、孕育的主要机理四、孕育的主要机理 中医学对人类
10、生命起源的认识要比西方中医学对人类生命起源的认识要比西方国家认识早了许多，早在几千年前国家认识早了许多，早在几千年前易经易经中中即有即有“天地氤氲，万物化淳，男女构精，万物天地氤氲，万物化淳，男女构精，万物化生化生”素问素问上古天真论云：上古天真论云：“女子七岁肾女子七岁肾气盛气盛二七天癸至二七天癸至,任脉通任脉通,太冲脉盛，月事太冲脉盛，月事以时下，故能有子。以时下，故能有子。”“丈夫八岁肾气实丈夫八岁肾气实二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子能有子”.的论述。的论述。14肾气盛肾气盛冲任二脉相资冲任二脉相资月经调和月经调和决定妊娠的关键决定
11、妊娠的关键脏腑气血脏腑气血妊娠的物质基础和必要条件妊娠的物质基础和必要条件子子 宫宫妊娠的靶器官妊娠的靶器官,男精壮男精壮,女女经调经调,氤氲之时氤氲之时,阴阳合，阴阳合，则胎孕成。则胎孕成。15五、中医对不孕症的认识五、中医对不孕症的认识不孕症不孕症,既是一个独立性的疾病，也是多种既是一个独立性的疾病，也是多种疾病导致的结果疾病导致的结果,石室秘录石室秘录.子嗣论子嗣论指指出出“女子不能生子有十病女子不能生子有十病,为胞宫寒为胞宫寒,脾胃寒，脾胃寒，带脉急带脉急,肝气郁肝气郁,痰气盛痰气盛,相火旺相火旺,肾水衰肾水衰,任任督病，膀胱气化不能督病，膀胱气化不能,气血虚气血虚.,.,况任督之况任
12、督之间有疝瘕之症，则外系障碍间有疝瘕之症，则外系障碍,胞胎缩入于疝胞胎缩入于疝瘕之内瘕之内,往往精不能施往往精不能施”.上述前十病以功上述前十病以功能失调为主能失调为主,后者以器质性病变为多见。后者以器质性病变为多见。16 基础体温测定（基础体温测定（BBTBBT）性腺轴内分泌激素测定性腺轴内分泌激素测定,主要测定主要测定 E2E2、P P、FSHFSH、LHLH、T T、PRLPRL。B B超监测排卵超监测排卵,可以直观的观察卵泡发可以直观的观察卵泡发 育及排卵情况育及排卵情况 免疫学检查免疫学检查,如抗精子抗体（如抗精子抗体（ASABASAB）、）、抗内膜抗体（抗内膜抗体（EMABEMAB
13、）等。）等。辅助检查17不孕六、病因病机六、病因病机18先天禀赋不足肾气不充命火虚衰早婚房事不节耗精损血肾阳虚阴精暗耗肾阴虚久病及肾肾阴阳两虚肾虚、精血乏源、冲任不足不不孕孕19素体脾胃虚弱饮食失节损伤脾胃气血化源不足冲任不充不 孕20七情内伤肝气郁结因寒、热、虚、实或外伤、情志等过食膏梁味气机郁阻、疏泄失调血瘀肥胖痰湿体聚湿生痰不孕孕冲任不能相资瘀血阻滞冲任痰湿阻滞胞宫21病 史诊诊断断要要点点症 状22检 查诊诊断断要要点点23输卵管功能输卵管功能免疫功能免疫功能卵巢功能卵巢功能2425卵巢卵巢 Ovary262728宫腔镜腹腔镜C TMRI2930正常宫腔正常宫腔31 不孕症排卵功能障碍
14、生殖道畸形等盆腔肿瘤盆腔炎症西医学对本病的认识西医学对本病的认识32七、辩证论治七、辩证论治 33 主要依据婚久不孕，了解月经的 变化、带下病的轻重程度，结合全身 症状及舌脉进行综合分析明确脏腑、气血、寒热、虚实，以指导治疗。辩证要点辩证要点34 中医尤其重视“种子必先调经”的学术 思想,调经种子为治疗不孕症的大法以温养 肾气调理气血。使经调病除,则胎孕可成。此外，还需情志舒畅,房事有节,择氤氲 的候而合阴阳，以利于成孕。治疗原则治疗原则35婚久不孕婚久不孕痰湿型痰湿型血瘀型血瘀型共同症状共同症状36 不同症状不同症状痰湿痰湿血瘀血瘀 月经不调，经量或多或月经不调，经量或多或少头晕耳鸣，腰痠腿
15、软，精少头晕耳鸣，腰痠腿软，精神疲倦，小便清长，舌淡苔神疲倦，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细，两尺尤甚。薄，脉沉细，两尺尤甚。月经愆期，量多少不定月经愆期，量多少不定经前乳房胀痛，胸胁不舒经前乳房胀痛，胸胁不舒,小小 腹胀痛，精神抑郁或烦躁易腹胀痛，精神抑郁或烦躁易 怒，舌红苔薄怒，舌红苔薄 ，脉弦。，脉弦。月经后期，量月经后期，量少或多色紫黑少或多色紫黑,有血块有血块,经行不经行不畅甚或漏下不止畅甚或漏下不止,少腹疼痛拒按经少腹疼痛拒按经前痛剧，舌紫黯前痛剧，舌紫黯 或舌边有瘀点或舌边有瘀点 脉弦涩。脉弦涩。形体肥胖，经形体肥胖，经行延后，甚或闭行延后，甚或闭经带下量多，色经带下量多，色白质粘，
16、无臭白质粘，无臭,头头晕心悸，胸闷泛晕心悸，胸闷泛恶面色晄白苔白恶面色晄白苔白 腻，脉滑。腻，脉滑。37治疗法则肝郁型肝郁型血瘀型血瘀型痰湿型痰湿型肾阴虚肾阴虚疏肝解郁，理血调疏肝解郁，理血调经经活血化瘀，温经通络活血化瘀，温经通络燥湿化痰，理气调经燥湿化痰，理气调经肾气虚肾气虚肾阳虚肾阳虚温肾助阳，化湿固精温肾助阳，化湿固精滋肾养血，调补冲任滋肾养血，调补冲任补肾益气，填精益髓补肾益气，填精益髓38 辨证论治辨证论治 一、一、肾虚型肾虚型（一）（一）肾气虚肾气虚 治疗法则：补肾益气，填精益髓治疗法则：补肾益气，填精益髓 方药举例：毓麟珠方药举例：毓麟珠景岳全书景岳全书 方方 解：菟丝子、鹿角
17、霜、杜仲解：菟丝子、鹿角霜、杜仲 补肾强腰补肾强腰膝膝 而益精髓而益精髓;人参、白术、茯苓、炙甘草（四君人参、白术、茯苓、炙甘草（四君子）子）补气补气 当归、川芎、熟地、酒白芍（四物当归、川芎、熟地、酒白芍（四物汤）汤）养血养血 川椒川椒 温督脉以扶阳温督脉以扶阳39（二）肾阳虚（二）肾阳虚 治疗法则：温肾助阳，化湿固精治疗法则：温肾助阳，化湿固精 方药举例：温胞饮方药举例：温胞饮傅青主女科傅青主女科 方方 解：解：巴戟、故纸、丝子巴戟、故纸、丝子 补肾助阳，益精补肾助阳，益精 气气;肉桂、附子肉桂、附子 温肾助阳以化阴温肾助阳以化阴;白术、人参白术、人参 健脾益气而除湿健脾益气而除湿;山药、
18、芡实山药、芡实 补肾涩精而止带补肾涩精而止带 杜仲杜仲 补肾而止腰痛补肾而止腰痛 加加 减：寒客胞中，宫寒不孕减：寒客胞中，宫寒不孕 艾附暖宫丸艾附暖宫丸沈氏尊生书沈氏尊生书艾叶艾叶 香附香附 当归当归 续断续断 吴茱萸吴茱萸 川芎川芎 白芍白芍 黄芪黄芪 肉桂肉桂 生地黄生地黄40（三）肾阴虚（三）肾阴虚 治疗法则：滋肾养血，调补冲任治疗法则：滋肾养血，调补冲任 方药举例：养精种玉汤方药举例：养精种玉汤傅青主女科傅青主女科 方方 解：熟地、山萸肉解：熟地、山萸肉滋肾而益精血滋肾而益精血;当归、当归、白芍白芍 养血调经养血调经 加加 减：若血虚甚减：若血虚甚加鹿角胶、紫河车填精养加鹿角胶、紫河
19、车填精养 血，血，大补奇经；大补奇经；若血虚伤阴，阴虚内热若血虚伤阴，阴虚内热清血清血 养阴汤；养阴汤；若兼有潮热者若兼有潮热者 加知母、青蒿、龟板、加知母、青蒿、龟板、炙鳖甲滋阴而清虚热。炙鳖甲滋阴而清虚热。41 二、肝郁型二、肝郁型 治疗法则：疏肝解郁，理血调经治疗法则：疏肝解郁，理血调经 方药举例：百灵调肝汤方药举例：百灵调肝汤百灵妇科百灵妇科 方方 解：当归、赤芍解：当归、赤芍活血养肝；活血养肝；皂刺、牛膝皂刺、牛膝活血通经以行少腹之瘀；活血通经以行少腹之瘀；甘草甘草 调药，益中气；调药，益中气；瓜蒌瓜蒌 宽胸利气化痰；宽胸利气化痰；通草、王不留行通草、王不留行行水活血以通肝经行水活血
20、以通肝经之滞；之滞；枳实、青皮、川楝子枳实、青皮、川楝子疏肝理气疏肝理气 变变 证：肝气犯脾，肝郁脾虚证：肝气犯脾，肝郁脾虚开郁种玉汤开郁种玉汤 42 三、痰湿型三、痰湿型 治疗法则：燥湿化痰，理气调经治疗法则：燥湿化痰，理气调经 方药举例：启宫丸方药举例：启宫丸 方方 解：苍术、茯苓、神曲解：苍术、茯苓、神曲健脾祛湿消积；健脾祛湿消积；半夏、陈皮半夏、陈皮燥湿化痰理气；川芎、香附燥湿化痰理气；川芎、香附理理气行滞调经。气行滞调经。加加 减：减：痰湿内盛痰湿内盛加瓜蒌，南星、石菖蒲加瓜蒌，南星、石菖蒲 经量过多经量过多去川芎，加黄芪、续断去川芎，加黄芪、续断 心悸心悸加远志加远志 月经后期或闭
21、经月经后期或闭经鹿角胶、仙灵脾、巴戟天鹿角胶、仙灵脾、巴戟天43 四、血瘀型四、血瘀型 治疗法则：活血化瘀，温经通络治疗法则：活血化瘀，温经通络 方药治疗：少腹逐瘀汤方药治疗：少腹逐瘀汤医林改错医林改错 方方 解解:茴香、干姜、肉桂茴香、干姜、肉桂温经散寒温经散寒 当归、川芎、赤芍当归、川芎、赤芍养血活血行瘀养血活血行瘀 元胡、没药、蒲黄、五灵脂元胡、没药、蒲黄、五灵脂活血化瘀活血化瘀 止痛止痛 加加 减：血瘀日久化热减：血瘀日久化热血府逐瘀汤加红藤、血府逐瘀汤加红藤、败酱草、薏苡仁、金银花败酱草、薏苡仁、金银花 血虚血虚调经种玉汤调经种玉汤万氏妇人科万氏妇人科 44八、中医中药对于不孕症的治
22、疗意义深远八、中医中药对于不孕症的治疗意义深远九、中西医结合诊治不孕症的优势九、中西医结合诊治不孕症的优势45十、预防与调护十、预防与调护v 加强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血加强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血,以增加受孕机会。以增加受孕机会。v 积极治疗全身性慢性疾病。积极治疗全身性慢性疾病。v 进行性生活和受孕知识的教育。进行性生活和受孕知识的教育。46v 养成良好的生活习惯，戒烟、不酗酒养成良好的生活习惯，戒烟、不酗酒.v 调畅情志，保持心情愉快，避免情绪紧张。调畅情志，保持心情愉快，避免情绪紧张。v 注意经期卫生，防止生殖道炎症的发生。注意经期卫生，防止生殖道炎症的发生。v 做好计划生育工作。避免未婚先孕和多次流产引起的做好计划生育工作。避免未婚先孕和多次流产引起的继发性不孕。继发性不孕。4748
