1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由于药物及代谢产由于药物及代谢产物的毒性作用或机体对物的毒性作用或机体对药物产生过敏反应，对药物产生过敏反应，对肝脏造成损害引起肝损害肝脏造成损害引起肝损害文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物性肝损害的发生率仅次于皮肤粘膜皮肤粘膜损害和药物热。损害和药物热。占所有黄疸住院病人的25；或急性肝炎住院病人的10。老年肝病患者中，药物性肝病的比例可 达20以上。暴发性肝衰竭患者中，2050与药物有关。流行病学统计：流行病学统计：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当
2、之处，请联系网站或本人删除。高水溶性代谢物高水溶性代谢物第一相反应（氧化）第一相反应（氧化）第二相反应（结合）第二相反应（结合）脂溶性药物脂溶性药物水溶性代谢产物水溶性代谢产物P450细胞色素氧化酶细胞色素氧化酶借助各种借助各种转移酶转移酶与与乙酰基、谷胱甘肽、乙酰基、谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、谷酰胺葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、谷酰胺等结合等结合第三相反应（排泄）第三相反应（排泄）分子量分子量大于大于400400500500者直接从胆汁排泄者直接从胆汁排泄通过运载体（通过运载体（MIP2；P糖蛋白）等糖蛋白）等分子量分子量小于小于300300者进入者进入血液从肾脏排出血液从肾脏排出 文档仅
3、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物代谢异常所致肝损害药物代谢异常所致肝损害3.13.2免疫介导所致肝损害免疫介导所致肝损害 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药药 物物及及 其其代代 谢谢产产 物物的的直直 接接 毒毒 性性 肝细胞膜及肝细胞膜及 细胞骨架被破坏细胞骨架被破坏 核酸核酸 转化和突变转化和突变 肝肝细细胞胞坏坏死死可预测、与可预测、与剂量、疗程剂量、疗程有关有关特点特点3.1药物代谢异常所致肝损害药物代谢异常所致肝损害文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
4、3.2免疫介导所致肝损害免疫介导所致肝损害3.2.1机机制制 药物及其代谢产物引起药物及其代谢产物引起 过敏反应，通过细胞免疫或体液免疫，过敏反应，通过细胞免疫或体液免疫，造成肝细胞被免疫系统识别杀伤，造成肝细胞被免疫系统识别杀伤，损害肝功能，甚至造成损害肝功能，甚至造成重症肝炎。重症肝炎。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.2免疫介导所致肝损害免疫介导所致肝损害不可预测性；不可预测性；仅发生在某些特异体质的人；仅发生在某些特异体质的人；与药物剂量和疗程无关；与药物剂量和疗程无关；具有免疫异常表现；具有免疫异常表现；可有肝外组织器官损害的表现。可有
5、肝外组织器官损害的表现。3.2.2特特点点文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。前驱期症状：乏力、发热、皮疹、瘙痒等前驱期症状：乏力、发热、皮疹、瘙痒等 发作期症状：黄疸、肝脾肿大、肝区疼痛、叩击痛、肝功发作期症状：黄疸、肝脾肿大、肝区疼痛、叩击痛、肝功能不全甚至发生肝性脑病能不全甚至发生肝性脑病 慢性药物性肝损害者部分可有肝外表现：如关节痛、关节慢性药物性肝损害者部分可有肝外表现：如关节痛、关节炎、皮肤粘膜病变等，少数可并发亚急性肝坏死、肝硬化、炎、皮肤粘膜病变等，少数可并发亚急性肝坏死、肝硬化、门脉高压门脉高压 弥漫性肝脂肪变性可导致肝衰竭弥漫性肝脂
6、肪变性可导致肝衰竭4 临床表现临床表现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5 临床分型临床分型5.1按发病急缓按发病急缓按酶学损伤类型按酶学损伤类型5.2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.1按发病急缓按发病急缓急性药物性肝损伤：急性药物性肝损伤：第一次发病第一次发病,肝功能异常肝功能异常持续半年以内的肝损伤持续半年以内的肝损伤慢性药物性肝损伤：慢性药物性肝损伤：发病发病 2 次以上或肝功能异次以上或肝功能异常持续半常持续半年年以上以上文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人
7、删除。5.2按酶学损伤类型按酶学损伤类型肝细胞性：肝细胞性：ALT2倍正常值；倍正常值；ALT/ALP5胆汁淤积性：胆汁淤积性：ALP2倍正常值；倍正常值；ALT/ALP2混合性：混合性：ALT2倍正常值；倍正常值；2 ALT/ALP5（乏力、食欲减退等非特异性症状（乏力、食欲减退等非特异性症状,黄疸可有可无）黄疸可有可无）（黄疸、瘙痒）（黄疸、瘙痒）（乏力、食欲减退、黄疸、瘙痒）（乏力、食欲减退、黄疸、瘙痒）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6 诊断诊断6.16.26.3诊断标准诊断标准排除标准排除标准疑似病例疑似病例文档仅供参考，不能作为科学依据
8、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.1诊断标准诊断标准（1）有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初）有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在590 d内，有特内，有特异质反应者潜伏期可异质反应者潜伏期可90 d。停药后出现肝细胞损伤的潜。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期伏期 15 d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期30 d。（2）有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清细胞损伤型的血清ALT峰值水平在峰值水平在8 d内下降内下
9、降 50(高高度提示度提示)，或，或30 d内下降内下降50；胆汁淤积型的血清；胆汁淤积型的血清ALP或或TB峰值水平在峰值水平在180 d内下降内下降50。（3）必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。（4）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。倍。符合以上诊断标准的前符合以上诊断标准的前3项，或前项，或前3项中有项中有2项符合，加项符合，加上第上第4项，均可确诊为药物性肝损伤项，均可确诊为药物性肝损伤文档仅供参考，不能作为科学依据
10、，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.2排除标准排除标准（1）不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前）不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期15 d，发生胆汁淤积型或混合性肝损伤发生胆汁淤积型或混合性肝损伤 30d(除慢代谢药物除慢代谢药物外外)。（2）停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝）停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。在肝细胞损伤型中，血清细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在峰值水平在30 d内下降内下降50%；在胆汁淤积型中，血清；在胆汁淤积型中，血清ALP或或TB峰值水平在峰值水平在18
11、0 d内下降内下降 50%。（3）有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。）有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。如果具备第如果具备第3 项，且具备第项，且具备第1、2项中的任何项中的任何1项，则项，则认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损认为药物与肝损伤无相关性，可临床排除药物性肝损伤伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.3疑似病例疑似病例（1）用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但
12、同）用药与肝损伤之间存在合理的时序关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态；时存在可能导致肝损伤的其他病因或疾病状态；（2）用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相）用药与发生肝损伤的时序关系评价没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。病因或疾病的临床证据。对于疑似病例对于疑似病例,应采用国际共识意见的应采用国际共识意见的 RUCAM 评评分系统进行量化评估。分系统进行量化评估。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当
13、之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7 治治 疗疗7.1 7.1 立即停药立即停药 7.2 7.2 卧床休息卧床休息+饮食疗法饮食疗法 7.3 7.3 退黄：退黄：静滴维生素静滴维生素C、茵栀黄、茵栀黄 7.4 7.4 解毒剂：解毒剂：谷胱甘肽、硫普罗宁、多稀磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、硫普罗宁、多稀磷脂酰胆碱、甘草甜素类药物等。甘草甜素类药物等。7.5 7.5 激素治疗：激素治疗：DexDex、强的松。强的松。7.6 7.6 暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭:人工肝。人工肝。7.7 特殊解毒剂；扑热息痛引起肝坏死，可用特殊解毒剂；扑热息
14、痛引起肝坏死，可用N-乙乙 酸半胱氨酸酸半胱氨酸解毒；烟肼引起的药物肝炎，可用大剂量解毒；烟肼引起的药物肝炎，可用大剂量的的维生素维生素B6；淤胆型肝炎可用淤胆型肝炎可用熊脱氧胆酸熊脱氧胆酸。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7.8 中医药治疗中医药治疗常用药物：黄连、黄芩、败酱草、芦 根、生甘草、青皮、枸杞、女贞 子、猪苓。病机：药毒直损肝脏，肝体失养，肝用 失调，类及脾肾。治则：补肝体，调肝用，防肝变。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8 预预 防防8.18.1用药用药前应前应慎重慎重 选择选择 抗生素
15、类、抗肿瘤类及解热镇痛剂抗生素类、抗肿瘤类及解热镇痛剂 ,引起过敏的可能性较大；引起过敏的可能性较大；新药特别是化学合成剂新药特别是化学合成剂 ,未经长期验证的未经长期验证的 ,要防止要防止“试试看试试看”的错误做法；的错误做法；用药量偏大及长期应用用药量偏大及长期应用 ,肝损害机遇较多肝损害机遇较多 ,也不能大意；也不能大意；用药品种宜少而精；用药品种宜少而精；联合用药，应警惕药物间的代谢产物联合用药，应警惕药物间的代谢产物 ,形成新的肝毒性物质。形成新的肝毒性物质。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8.28.2用药用药时应时应避开避开不利不利 情
16、况情况 8 预预 防防 空腹或饥饿，营养缺乏，空腹或饥饿，营养缺乏，嗜酒或醉酒之后等服药。嗜酒或醉酒之后等服药。避免巴比妥或冬眠灵类药物同服，避免巴比妥或冬眠灵类药物同服，或异烟肼与利血平同服。或异烟肼与利血平同服。儿童或年龄在儿童或年龄在 5555岁以上者岁以上者 药物对肝脏毒性增加，慎用。药物对肝脏毒性增加，慎用。对已患有肝病的病人及肝功能不正常者，对已患有肝病的病人及肝功能不正常者，更应慎重：如降糖药的应用。更应慎重：如降糖药的应用。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。8 预预 防防8.38.3利用利用药物药物代谢代谢的的互相互相作用作用 半胱氨
17、酸可减轻扑热息痛的毒性；半胱氨酸可减轻扑热息痛的毒性；对氨基水杨酸能减轻或防止异烟肼对对氨基水杨酸能减轻或防止异烟肼对 肝的损害；肝的损害；皮质激素类能防止大多数药物性肝损害；皮质激素类能防止大多数药物性肝损害；含硫氢基药物能防止药物性肝损害。含硫氢基药物能防止药物性肝损害。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.5 常见肝损害药物及特点常见肝损害药物及特点 药物种类药物种类 发病率发病率临床特点临床特点 发病机制发病机制抗抗生生素素类类大环内酯大环内酯类：类：阿奇阿奇霉素霉素、螺旋霉素、红霉素、利君沙 多发于成年人，孕妇禁忌。首次使用多在1020天发
18、生肝损害，再次使用48小时内迅速出现损害。发热、腹痛腹痛、黄疸。肝细胞损伤和胆汁淤积。药物直接毒性、过敏反应 四环素类四环素类：四环素四环素土霉素 410天发生。包括肝损害、氮质血症、胰腺炎氮质血症、胰腺炎。病死率较高。药物直接毒性 喹诺酮类喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星氧氟沙星 1%肝细胞损伤和胆汁淤积 药物直接毒性 表表1 1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物种类药物种类 发病率发病率临床特点临床特点 发病机制发病机制抗抗生生素素类类-内酰内酰胺类：胺类：头孢菌素、青霉素类 5%潜伏期16周。肝细胞损伤和胆汁淤积。特异质反应 磺胺类：磺胺类：柳氮
19、磺胺吡啶 0.51%在1430天出现损害，发热、皮疹、黄疸、嗜酸性粒细胞增多。病死率病死率1010 。免疫介导的 过敏反应 抗抗结结核核类类抗结核抗结核药药：利福平利福平异烟肼 12.9%易感因素：年龄、联合用药、易感因素：年龄、联合用药、剂量。多在剂量。多在1 12 2月后发生，以月后发生，以消化道症状为主要表现，消化道症状为主要表现，病死病死率超过率超过1010。利福平可影响胆利福平可影响胆红素的代谢，临床多伴黄疸红素的代谢，临床多伴黄疸。毒性代谢产物 表表2 2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物种类药物种类 发病率发病率临床特点临床特点 发
20、病机制发病机制解热镇药：解热镇药：扑热息痛扑热息痛、阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛等 14.1%与剂量过大、醉酒有关，潜伏期1天至数月。病死率高，美国10自杀者服用。以肝细胞损伤为主。胃黏膜损伤、胃溃疡、出血胃黏膜损伤、胃溃疡、出血 药物直接毒性、特异质 抗肿瘤药：抗肿瘤药：丝裂霉素、环磷酰胺、甲胺蝶呤、抗嘌呤药、抗嘧啶药 14.9%细胞损伤与胆汁淤积。慢性肝损害可见：肝硬化、血管损害、肿瘤。药物直接毒性抗甲亢药抗甲亢药：他巴唑他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶等 2.12%24周出现。除外丙硫氧嘧啶，大部分为胆汁淤积型。与甲亢性肝炎鉴别与甲亢性肝炎鉴别 药物直接毒性、过敏反应表表3 3文档仅供参
21、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物种类药物种类 发病率发病率临床特点临床特点 发病机制发病机制降糖药：降糖药：优降糖、拜糖平、曲格列酮曲格列酮等，(磺酰脲类)55%潜伏期16个月之间。肝细胞损伤和胆汁淤积。与糖尿病性肝病鉴别与糖尿病性肝病鉴别 药物直接毒性（硝基苯基）过敏反应 女性激素与女性激素与口服避孕药：口服避孕药：40%消化道症状、瘙痒、黄疸。肿瘤、血管损害、胆石症。细胞损伤与胆汁淤积。药物直接毒性抗精神病药抗精神病药物物：氯丙嗪、奋乃静 12%15周出现、瘙痒、黄疸、发热、消化道症状。淤胆多见。多12月痊愈。免疫介导的 过敏反应抗惊厥、癫抗惊厥、癫
22、痫药物：痫药物：苯妥英纳、卡马西平、丙戊酸钠 潜伏期1周4年不等。发热、皮疹、黄疸、嗜酸性粒细胞增多。病死率30 免疫介导的 过敏反应表表4 4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物种类药物种类 发病率发病率临床特点临床特点 发病机制发病机制 抗抑郁药：抗抑郁药：阿米替林 托洛沙酮 14.1%肝细胞损伤与胆汁淤积 药物毒性镇静药：镇静药：安定 佳乐定 少 以胆汁淤积多见。心心血血管管用用药药抗心律失常药抗心律失常药奎尼丁、异搏定、胺碘酮 9.8%肝细胞损伤与胆汁淤积 与心源性肝病鉴别与心源性肝病鉴别 中毒及免疫损伤抗高血压药：抗高血压药：甲基多巴、肼
23、曲嗪等 25%降脂药：降脂药：苯氧芬酸类 表表5 5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。药物种类药物种类 发病率发病率临床特点临床特点 发病机制发病机制 麻醉类药：麻醉类药：氯仿氯仿、氟烷 异氟醚 55%由于手术中经常出现缺由于手术中经常出现缺氧、休克、输血反应感染，氧、休克、输血反应感染，往往掩盖了肝损伤的发生。往往掩盖了肝损伤的发生。多急性发作，病死率高 约50。常表现发热、黄疸等。中毒及免疫性 损伤中草药中草药：黄药黄药子、雷公藤、子、雷公藤、首乌、柴胡、首乌、柴胡、大黄、大黄、青黛、川楝子、山豆根、山慈菇、合欢皮、贯众、半夏、薄荷、天花粉、丁香、地榆、泽泻、寄生、苍耳子等。发病多隐匿。临床可表现为急、慢性肝损害、胆汁淤积、肝硬化、肿瘤。中毒及免疫性 损伤表表6 6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
