1、阳明病篇医学知识概论一、阳明生理功能阳明之气：胃、大、小肠、脾及其手足经脉共同配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常情况下二者保持相对平行l阳明内涵：小肠属于阳明，据内经“小肠大肠皆属于胃”及素问，“脾胃者，仓禀之官，五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导，变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃阳明病篇医学知识2l脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主升，
2、二者互为表里，同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”阳明病篇医学知识3二、阳明病因病机传经而来:三阳病误治本经自感:风寒直犯阳明三、证型阳明本证或主体邪热郁于胸膈心中懊侬栀豉汤证胃热炽盛大热大汗大烦渴白虎证 脉洪大津伤热结于肠潮热谵不大便三承气 腹胀满痛阳明湿热郁蒸目、身、溲黄茵陈汤证津液受伤阳热亢盛（津伤热盛）互为因果阳明悍热亡阴三急下阳明病篇医学知识4四、
3、治则：v清下两法五、预后v阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运用得当，药到病除预后良好，传变少故云“万物所归，无所复传”高度概括了其预后但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即阳明三急下局面。清宣郁热栀豉汤辛寒重剂白虎清热利湿退黄茵陈蒿汤l清法l下法攻下实热燥结三承气汤阳明病篇医学知识5第一节 阳明病辨证纲要一、阳明病提纲原文180：阳明之为病，胃家实是也。v提要：阳明病提纲证v分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 与胃互为表里的脾胃家经曰：“小肠大肠皆属于胃”215 “胃中有燥屎五六枚”217 “以燥屎在胃中”依据阳明病篇医学知识6实 正气强而不虚（阳明为多气多血一经，胃气强
4、弱反映正气强弱）阳明病病性里实热证（生理：阳明化生 气血、津液、阳气一经，病理：阳明多从 燥化，因阳明以燥气为本）邪气盛实（经曰：邪气盛则实）胃肠虚实交替失常（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替，此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实，即“实而满”。）阳明病篇医学知识7胃家实是以病机形式来阐述阳明受邪之后致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、实的特点。v启发本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主，白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定“胃家实”这一提纲证。阳明病篇医学知
5、识8二、阳明病病因病机原文179：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实，大便难是也。原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。阳明病篇医学知识9原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。v提要：述阳明病成因及其脉证v分析：179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太
6、阳转属阳明因发汗太过或误吐下亦有发汗不彻等来路阳明病篇医学知识10脉证汗出濈濈然者大便难 不更衣阳明病篇医学知识11三、阳明病脉证原文182：问曰：阳明外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。v提要：阳明胃热亢盛在外的证候v分析：l外证是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义阳明病篇医学知识12l身热l汗出胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热，身热潮热之分）特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰 胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮阳明病篇医学知识13l
7、不恶寒 反恶热言表证己解据183“恶寒何故自罢”胃热炽盛，热自内向外透为阳明热型l脉大洪大之意，阳明胃热充斥于脉气阳明病篇医学知识14v鉴别：阳明病 太阳中风发热：壮热蒸蒸发热热从内蒸，扪之愈久则热感越甚大汗出必伴烦渴翕翕发热，热在体表初触则热感，久扪之则热感潮衰汗出：甚则时时恶风，背微恶寒汗出不多，多伴恶风寒腹征：口渴引饮腹满胀痛不大便口中和 无腹征脉象：洪大有力来去皆盛浮缓阳明病篇医学知识15原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。v提要：风寒直犯阳明之表证v分析：病有得之一日不发热而恶寒者 特征：一日恶寒自罢表证己解 汗出恶热
8、阳明表证化热入里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。风寒直犯阳明阳明表证阳明病篇医学知识16原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。v提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征v分析：无所复传阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当，传变少，预后良好。生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样病理：胃肠素盛，不论初感他经传来皆迅速化燥而归于胃成实。万物所归阳明病篇医学知识17原文186：伤寒三日，阳明脉大。v提要：述阳明病主脉v分析：脉大阳明胃热亢盛，充斥于脉气指洪大或沉
9、实有力，脉来去皆盛实阳明病篇医学知识18第二节、阳明病本证原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子汤证主之。原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊忄农，饥不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。阳明病篇医学知识19v提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见证候及误治变证v分析：咽燥口苦发热汗出不恶寒反恶热腹满而喘、谵语、脉浮紧风寒直犯阳明阳明里热之征误温针及下之太早 胃肠实热虽去但无形热邪郁于胸膈心中懊憹舌上胎者清宣郁热栀豉汤阳
10、明病篇医学知识20v鉴别：太阳栀豉汤证阳阳栀豉汤证来路不同病机则一热扰胸膈同热邪重饥不能食头汗出异热邪轻v思考：太阳病第76条仅以“心中懊憹”，而本条文 中“心中懊憹”与“舌上胎者”俱见，其义何 在？阳明病篇医学知识21原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。v提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治v分析：脉浮胃热炽盛从内向外透与表有热互应，壮热大汗出意在其中 脉滑胃热炽盛于里，与里有热互应大烦渴脉洪大则意在其中v治法：辛寒重剂直清阳明胃热白虎汤阳明病篇医学知识22v方义：石膏：大辛大寒入胃经清胃热知母：甘寒清热养阴炙甘：补中粳米：养胃气原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧
11、，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。v提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证阳明病篇医学知识23v分析：v治禁：影响胃肠气机壅滞不通腹满推之可不大便迫津外出汗自出伤津耗气身重伤津耗气面部经脉失养口不仁面垢上扰心神谵语膀胱失约遗尿胃热炽盛忌汗无表证胃热亢盛误汗谵语忌下胃热虽盛但腑实未成误下阴竭于下额上生汗 阳浮于上中阳受伤手足厥冷阳明病篇医学知识24v施治：白虎汤主之v应用：仲景本身运用阳明胃热炽盛厥阴病热厥证热痹证阳明病篇医学知识25原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤
12、主之。原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。阳明病篇医学知识26v提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证v分析：太阳病 误治胃热炽盛气津两伤 大烦大渴 白虎汤时时恶风背微恶寒舌上干燥口干舌燥加人参益气生津白虎加人参汤表未解当然不可用白虎汤阳明病篇医学知识27v鉴别：v白虎加参证 气津两伤 白虎证 无气津两伤v时时恶风 本证 背微恶寒 太阳中风证原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。原文224：阳明病，汗
13、出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。胃热炽盛同异阳明病篇医学知识28v提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水热互结下焦证治 v分析：脉浮言里热盛非表脉 发热 喝欲饮水 小便不利水停下焦v治法：育阴清热利水猪苓汤v方义：茯苓猪苓泽泻利水 滑石清热利水 阿胶育阴阳明胃热炽盛之征对阴伤有热者尤宜 阳明病篇医学知识29v鉴别：v猪苓汤证 五苓散证v221 222 条 223阐明阳明三清法来路、机理、表现、治则和方药。及后世三焦辨证源于此也。阳明病篇医学知识30二、阳明实证原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤
14、。原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。v提要：胃燥热结的证治 阳明病篇医学知识31v分析：v心烦胃燥热结浊热上扰指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结 之法 经吐下法后心烦示虚烦指欲吐热邪迫胃指不吐热结于胃蒸蒸发热喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，肌肤热而润湿，属胃热亢盛，胃热外透所致，这些应与太阳中风作一鉴别。两者皆有发热汗出，故有无恶寒为其鉴别要点。腹胀满热结于肠，胃肠气机不通，推之与大便秘结俱见不吐不下阳明病篇医学知识32v鉴别：腹胀满本方证66条厚朴生姜半夏人参汤证本方证虚烦证(76条栀豉证)心烦阳明病篇医学知识33v小承气汤小承气汤阳明病篇医学知识34原文213
15、：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。原文214：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩，小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈v提要：实热内结不甚（轻证）阳明病篇医学知识35v分析：v方义：枳三枚朴二两理气消痞大黄清热去实阳明汗出过多津液外泄实热内结（“胃中燥”）浊热上扰谵语腑气不通大便必硬但不甚脉来滑疾轻下实热小承气汤阳明病篇医学知识36大承气汤阳明病篇医学知识
16、37第二节 阳明病本证【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發潮熟，【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發潮熟，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯愈，宜大承氣湯。（。（220220）【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。3.3.大承气汤证大承气汤证阳明病篇医学知识38二阳并病转属阳明腑实的证治二阳并病转属阳明腑实的证治 病因病机：二阳并病，表证已罢，热入病因病机：二阳并病，表证已罢，热入阳明，燥实内阻，腑气不阳明，燥实内阻，腑气不 通。（痞满燥实俱通。（痞满燥实俱甚）甚）二阳并病二阳并病表证已罢，转入阳明表证已罢，转入阳明
17、 但发潮热但发潮热阳明里热结实。阳明里热结实。手足手足漐漐漐漐汗出汗出里热蒸腾，迫津外泄里热蒸腾，迫津外泄 大便难大便难燥实内阻，腑气不通燥实内阻，腑气不通 谵语谵语浊热上扰心神浊热上扰心神 治法：攻下实热，荡涤燥结。治法：攻下实热，荡涤燥结。方药：大承气汤。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识39 大黄大黄苦寒，泻热去实，推陈致新苦寒，泻热去实，推陈致新 芒硝芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便咸寒，润燥软坚，通利大便 厚朴厚朴苦辛温，行气除满苦辛温，行气除满 枳实枳实苦微寒，破气消痞苦微寒，破气消痞 煎服法：煎服法：先煎厚朴、枳实，去滓后再入大黄，最后纳先煎厚朴、枳实，去滓后再入大黄，最后纳芒硝（临床
18、多用冲服）。芒硝（临床多用冲服）。其意在取后下者气锐而先行。其意在取后下者气锐而先行。大便通利后，则停后服，以免过服伤正。大便通利后，则停后服，以免过服伤正。大承气汤大承气汤方解方解阳明病篇医学知识40v大黄后下大黄后下v 调胃承气汤方调胃承气汤方v 甘草二甘草二兩兩，炙，炙 芒消半升芒消半升 大大黃黃四四兩兩，清酒洗，清酒洗v上三味，切，以上三味，切，以水三升，煮二物至一升水三升，煮二物至一升，去滓，去滓，內內芒硝，更上微火一二芒硝，更上微火一二沸，沸，溫頓溫頓服之，以服之，以調調胃胃氣氣。v 小承小承氣湯氣湯方方v 大大黃黃四四兩兩，酒洗，酒洗 厚朴二厚朴二兩兩，炙，去皮，炙，去皮 枳枳實
19、實三枚，大者，炙三枚，大者，炙 上三味，上三味，以以水四升，煮取一升二合水四升，煮取一升二合，去滓，分，去滓，分溫溫二服。二服。v大承大承氣湯氣湯方方v 大大黃黃四四兩兩（酒洗）（酒洗）厚朴半斤（炙，去皮）厚朴半斤（炙，去皮）枳枳實實五枚五枚（炙）（炙）芒消三合芒消三合v 上四味，以水一斗，先煮二物，取上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，五升，去滓，內內大大黃黃，更煮取二升更煮取二升，去滓，去滓，內內芒消，更上微火一芒消，更上微火一兩兩沸，分温再服，沸，分温再服，得下得下餘餘勿服。勿服。阳明病篇医学知识41v本草正义本草正义:大黄迅速善走，直达下焦，无大黄迅速善走，直达下焦，无坚不破，有
20、梨庭扫穴之功坚不破，有梨庭扫穴之功，迅如走丸，迅如走丸，一过不留。一过不留。v大黄可用至大黄可用至150150240240克。克。v吴鞠通创：吴鞠通创：v白虎承气汤白虎承气汤清热攻下清热攻下v犀连承气汤犀连承气汤解毒攻下解毒攻下v宣白承气汤宣白承气汤宣肺攻下宣肺攻下v导赤承气汤导赤承气汤清利湿热通下清利湿热通下v新加黄龙汤新加黄龙汤攻补兼施攻补兼施v增液承气汤增液承气汤滋阴泄下滋阴泄下v牛黄承气汤牛黄承气汤开窍醒神攻下开窍醒神攻下阳明病篇医学知识42临床应用临床应用 大承气汤本治痞满燥实俱备之阳明腑实证，大承气汤本治痞满燥实俱备之阳明腑实证，病机重心在胃肠热盛，燥实阻结，腑气不通。病机重心在胃
21、肠热盛，燥实阻结，腑气不通。古时多用本方治疗腹痛、便秘、下利、呕逆、呃逆、古时多用本方治疗腹痛、便秘、下利、呕逆、呃逆、热厥、癫狂、痉病、头痛、目痛、牙痛、口疮、喉热厥、癫狂、痉病、头痛、目痛、牙痛、口疮、喉痹、疮疡等病症。痹、疮疡等病症。现代临床用于乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热、伤现代临床用于乙型脑炎、病毒性肝炎、流行性出血热、伤寒及副伤寒、流行性感冒、细菌性菌痢、大叶性肺炎、支寒及副伤寒、流行性感冒、细菌性菌痢、大叶性肺炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、急慢性肾炎、脑血管意外、皮气管哮喘、肺源性心脏病、急慢性肾炎、脑血管意外、皮质醇增多症、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胆系感染、胆石质醇增多症
22、、急性胰腺炎、急性肠梗阻、胆系感染、胆石症、急性铅中毒、产后腹痛、精神分裂症、痔疮、脱肛等症、急性铅中毒、产后腹痛、精神分裂症、痔疮、脱肛等各种疾病，各种疾病，只要符合燥热结实之病理变化，皆可用大承气汤取效。只要符合燥热结实之病理变化，皆可用大承气汤取效。阳明病篇医学知识43v伤寒温病下法应用伤寒温病下法应用阳明病篇医学知识44【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，【原文】陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也。當下失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也。當下之，宜大承氣湯之，宜大承氣湯。（。（256256）【词
23、解】【词解】其脉不负者，为顺也其脉不负者，为顺也。负者，失也：此是根据五行负者，失也：此是根据五行生克理论，综合脉证来辨析疾病的顺逆。生克理论，综合脉证来辨析疾病的顺逆。阳明属土，少阳属木，如阳明少阳合病下利，若脉来实阳明属土，少阳属木，如阳明少阳合病下利，若脉来实大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，木邪不能克土，其脉大滑数，是阳明偏胜，中土尚旺，木邪不能克土，其脉与阳明实热证相合，则为与阳明实热证相合，则为“不负不负”，其病，其病“为顺也为顺也”。若脉来不见实大滑数，而纯见少阳弦脉，则是阳明不足，若脉来不见实大滑数，而纯见少阳弦脉，则是阳明不足，木火偏胜，木必克土，病情为逆，即木火偏胜，木必克土，
24、病情为逆，即“负者，失也负者，失也”。阳明病篇医学知识45【解析】阳明少阳合病宜下的证治。【解析】阳明少阳合病宜下的证治。阳明少阳合病必下利阳明少阳合病必下利 若阳明脉见若阳明脉见实大滑数实大滑数 阳明偏胜，木阳明偏胜，木不克土，不克土，若少阳脉见弦若少阳脉见弦则肝胆邪旺，木火偏胜，则肝胆邪旺，木火偏胜，木必木必 克土克土 为负为失。为负为失。阳明病篇医学知识46 阳明少阳合病，阳明邪气偏胜下利的证治。阳明少阳合病，阳明邪气偏胜下利的证治。下利下利胃肠宿食，热结旁流胃肠宿食，热结旁流 脉滑数脉滑数宿食积滞，邪热较盛宿食积滞，邪热较盛 胃肠燥热胃肠燥热 实证实证 治法治法：攻下实热。：攻下实热。
25、方药方药：大承气汤。：大承气汤。阳明病篇医学知识47【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩【原文】病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（也。（239239）【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。【提要】辨阳明腑实燥屎内结证。阳明病篇医学知识48【解析】辨阳明腑实燥屎内结证。病人不大便五六日病人不大便五六日邪热入里，归于阳明邪热入里，归于阳明。绕脐痛绕脐痛胃肠干燥，宿垢与燥热相搏，结为燥屎，胃肠干燥，宿垢与燥热相搏，结为燥屎，阻塞肠道，气滞不通阻塞肠道，气滞不通 烦躁烦躁燥热上扰燥热上扰。发作有时发作有时燥屎不得下泻而解，矢气向上燥屎不得
26、下泻而解，矢气向上攻冲时，故腹痛烦躁有时相应发作攻冲时，故腹痛烦躁有时相应发作 治法：泻热去实，攻下燥屎。治法：泻热去实，攻下燥屎。方药：大承气汤。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识49【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能【原文】陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但革更者，但革更 耳，宜大承氣湯下之。耳，宜大承氣湯下之。（215215）【词解】【词解】胃中：胃概肠而言，此处当指肠中。胃中：胃概肠而言，此处当指肠中。【提要】以能食与否辨阳明腑实大便硬结微【提要】以能食与否辨阳明腑实大便硬结微甚的证治。甚的证治。【解析】【解析】1.1
27、.读法读法 本条本条“宜大承气汤下之宜大承气汤下之”应接在应接在“胃中必有燥屎五六枚也胃中必有燥屎五六枚也”句下，属倒装文法。句下，属倒装文法。阳明病篇医学知识50谵语谵语里热炽盛，里热炽盛，上扰神明上扰神明 潮热潮热热归阳明热归阳明反不能食者反不能食者阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞，阳明胃热，津液干燥，浊气壅滞，燥屎内结。燥屎内结。治宜攻下实热治宜攻下实热 大承气汤。大承气汤。若能食者若能食者是大便燥结，尚未至燥坚程度是大便燥结，尚未至燥坚程度，“但硬耳但硬耳”腑实已成腑实已成 治宜轻下，小承气汤。治宜轻下，小承气汤。阳明病篇医学知识51【原文】汗出讝語者，以有燥屎在胃中，【原文】汗出讝語者，
28、以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。此為風也。須下者，過經乃可下之。下之下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之下之愈，宜大承氣湯。（愈，宜大承氣湯。（217217）【提要】辨表虚里实是否当下的证治。【提要】辨表虚里实是否当下的证治。阳明病篇医学知识52汗出汗出风邪未解，当见有无风寒，发热，风邪未解，当见有无风寒，发热，头痛等证头痛等证中风表虚中风表虚谵语谵语胃热上扰，神明不安，还应有腹满痛，胃热上扰，神明不安，还应有腹满痛，拒按，不大便等证。拒按，不大便等证。“以有燥屎在胃中以有燥屎在胃中”。阳明病篇医学知识53治法：须下者，过经乃可下之治法：须下
29、者，过经乃可下之因表里因表里同病，故当循先表后里之法同病，故当循先表后里之法，表证已罢，纯，表证已罢，纯属阳明燥热结实者，则可用大承气汤泻热去属阳明燥热结实者，则可用大承气汤泻热去实。实。下之若早，语言必乱下之若早，语言必乱若表证未罢，若表证未罢，下之过早，则表邪内陷，胃热更甚，热扰神下之过早，则表邪内陷，胃热更甚，热扰神昏，必致语言错乱。昏，必致语言错乱。2.2.“下之愈，宜大承气汤下之愈，宜大承气汤”宜接在宜接在“过经乃过经乃可下之可下之”句下，亦属倒装文法。句下，亦属倒装文法。阳明病篇医学知识54伤寒温病比较v寒伤阳，热伤阴寒伤阳，热伤阴 1 1攻下问题攻下问题 寒病下不嫌迟，热病下不嫌
30、早寒病下不嫌迟，热病下不嫌早 2 2表里双解问题表里双解问题 寒病先温里后解表，热病解表时，必须清里寒病先温里后解表，热病解表时，必须清里 3 3苦寒药：苦寒药：温病夹湿，多配芳化药温病夹湿，多配芳化药开始口不苦而淡，黄芩等不一定适合开始口不苦而淡，黄芩等不一定适合口甜可用，须配伍芳化药口甜可用，须配伍芳化药辛开苦泄：伤寒用法：下利清谷，腹中雷鸣辛开苦泄：伤寒用法：下利清谷，腹中雷鸣 温病用：透达湿邪温病用：透达湿邪阳明病篇医学知识55【原文】【原文】陽陽明病，下之，心中懊明病，下之，心中懊憹憹而而煩煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微胃中有燥屎者，可攻。腹微滿滿，初，初頭頭硬，硬，後必溏，不可攻之。
31、若有燥屎者，宜大承後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯氣湯。（。（238238）【提要】【提要】辨阳明病可攻与不可攻的证治。辨阳明病可攻与不可攻的证治。阳明病篇医学知识56【解析】【解析】1.1.读法读法 本条本条“若有燥屎者，宜大若有燥屎者，宜大承气汤承气汤”应接在应接在“可攻可攻”句下，属倒装文法。句下，属倒装文法。辨阳明病可攻的证治。辨阳明病可攻的证治。陽明病下之：陽明病下之：心中懊憹而烦下后邪热未尽，热邪上扰神明。腹满疼痛拒按，大便不通，潮热，谵语，舌苔黄燥等“胃中有燥屎胃中有燥屎”治宜大承气汤泻热去实。治宜大承气汤泻热去实。阳明病篇医学知识57辨阳明病不可攻的证治。辨阳明病不可攻
32、的证治。陽明病下之陽明病下之：腹微满腹微满胃热气滞不甚胃热气滞不甚。初头硬初头硬邪热内结，大便干结。邪热内结，大便干结。后必溏后必溏热而不实，邪未及结。热而不实，邪未及结。不可攻之不可攻之“攻之后必腹满不能食攻之后必腹满不能食”。阳明病篇医学知识58【原文】大下後，六七日不大便，【原文】大下後，六七日不大便，煩煩不解，不解，腹腹滿滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承宿食故也，宜大承氣湯氣湯。(241)(241)【提要】下后燥屎复结的证治。【提要】下后燥屎复结的证治。阳明病篇医学知识59成因：下后余邪未尽，津液未复，加之饮食不节，成因：下后余邪未尽，
33、津液未复，加之饮食不节，所进食物，变为宿食，与燥热搏结，遂成燥屎复结。所进食物，变为宿食，与燥热搏结，遂成燥屎复结。下后六七日不大便下后六七日不大便燥屎复结，腑气不通。燥屎复结，腑气不通。心烦心烦燥热内扰，心神不宁。燥热内扰，心神不宁。腹满痛腹满痛燥屎内阻，气机阻滞，腑气不通。燥屎内阻，气机阻滞，腑气不通。治法：下后燥屎复结，仍宜再下，以泻热通腑。治法：下后燥屎复结，仍宜再下，以泻热通腑。方药：大承气汤。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识60v原文212：伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，
34、涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。【词解】【词解】循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清时，循衣摸床：同捻衣摸床。即患者神志不清时，两手不自主地反复摸弄衣被床帐。两手不自主地反复摸弄衣被床帐。【提要】阳明腑实重证的辨证治疗和预后。【提要】阳明腑实重证的辨证治疗和预后。阳明病篇医学知识61成因：伤寒表病，误用吐法，津液劫夺，邪从燥化，成因：伤寒表病，误用吐法，津液劫夺，邪从燥化，内归阳明，热结成实。内归阳明，热结成实。不大便五六日不大便五六日邪从燥化，热结成实。邪从燥化，热结成实。日晡所发潮热日晡所发潮热阳明经气旺于申酉戌，热结于阳明经气旺于申酉戌，热结于腑，故此时热势
35、最高。腑，故此时热势最高。不恶寒不恶寒是阳明外证，当包括发热，汗出等证。是阳明外证，当包括发热，汗出等证。独语如见鬼状独语如见鬼状肠中燥屎结聚，腑气不通，热肠中燥屎结聚，腑气不通，热浊之气上扰，神明内乱。浊之气上扰，神明内乱。治法：攻下实热。方药：大承气汤。治法：攻下实热。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识62【解析】【解析】2.2.阳明腑实重证及其预后。阳明腑实重证及其预后。病机：阳明里实阻滞，胃热亢极，津液将竭，正虚邪实。病机：阳明里实阻滞，胃热亢极，津液将竭，正虚邪实。发则不识人发则不识人胃热亢极，神识昏糊。胃热亢极，神识昏糊。循衣摸床循衣摸床热极津竭热极津竭，神明无主。神明无主。惕而不安
36、惕而不安热极阴竭，正虚神浮。热极阴竭，正虚神浮。微喘微喘腑气不通，肺气上逆。腑气不通，肺气上逆。直视直视热极津枯，目失所养热极津枯，目失所养预后预后：脉弦者生：脉弦者生如脉见弦长，为阴液尚未全竭，正如脉见弦长，为阴液尚未全竭，正气犹存，有一线生机。气犹存，有一线生机。脉涩者死脉涩者死若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津竭，预后不良竭，预后不良。阳明病篇医学知识63【解析】【解析】2.2.阳明腑实重证及其预后。阳明腑实重证及其预后。治法：治法：微者微者即证状较轻，只见即证状较轻，只见“日晡所发潮热，不恶日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状寒，独语如见鬼状”者，则可用大承
37、气汤攻下实热。者，则可用大承气汤攻下实热。若一服而通利，则止后服，以免过服伤正。若一服而通利，则止后服，以免过服伤正。重者重者即在即在“不大便五六日，不大便五六日，日晡所发潮热，不日晡所发潮热，不恶寒恶寒”等证的基础上见到等证的基础上见到“发则不识人，发则不识人，循衣摸床，循衣摸床，惕而不安，微喘直视惕而不安，微喘直视”等证候，则可采取泻阳救阴，等证候，则可采取泻阳救阴，开窍清心，扶正祛邪之法，开窍清心，扶正祛邪之法，可选用后世增液承气、可选用后世增液承气、新加黄龙、合紫雪、安宫牛黄等方新加黄龙、合紫雪、安宫牛黄等方 。阳明病篇医学知识64温病与伤寒大异v伤寒与温病是两类性质不同的外感热病v温
38、病初起邪在肺卫，治以辛凉解表v湿浊兼挟，邪在少阳见少阳三焦病变，治以分消上下v里结阳明时多湿热积滞交结胃肠，治以轻法频下v病程中易伤津液，重视养阴生津v病至后期多见虚热证，常要滋养肺胃或肝肾之阴阳明病篇医学知识65温病“热变最速”v伤寒与温病同属外感热病，传变趋向均由表入里，但其病因性质则有寒温之异，传变速度亦有快慢之别，故初起治法截然不同。阳明病篇医学知识66【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不【原文】病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（。（242242）【词解】【词解】喘冒：即气喘而头昏目眩。喘冒：即气喘而
39、头昏目眩。【提要】阳明燥屎内结喘冒不能卧的证治。【提要】阳明燥屎内结喘冒不能卧的证治。阳明病篇医学知识67 小便不利小便不利阳明燥热结实，损伤津液。阳明燥热结实，损伤津液。大便乍难乍易大便乍难乍易阳明腑实，燥实内结，则大便阳明腑实，燥实内结，则大便乍难；因小便不利，津液未至枯竭程度，一部分津乍难；因小便不利，津液未至枯竭程度，一部分津液尚能还流肠中，故燥屎虽结，有时又有大便乍易。液尚能还流肠中，故燥屎虽结，有时又有大便乍易。微热微热“潮热之余也潮热之余也”（钱潢语）。热邪内伏，（钱潢语）。热邪内伏，随阳明经气旺时而有微热。随阳明经气旺时而有微热。喘冒不能卧喘冒不能卧燥屎内结，燥热浊邪攻冲于上，
40、燥屎内结，燥热浊邪攻冲于上，故气喘而头昏目眩。故气喘而头昏目眩。治法：泻热去实。方药：大承气汤。治法：泻热去实。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识68v燥屎之辩燥屎之辩 241 241 腹满痛腹满痛 烦不解烦不解 242 242 喘冒不能卧喘冒不能卧 239 239 绕脐痛绕脐痛 215 215 反不能食反不能食 238 238 心中懊恼而烦心中懊恼而烦烦躁之辩烦躁之辩 241 241 烦不解烦不解 239 239 烦躁烦躁 220.215 220.215谵语谵语 212 212独语如见鬼状独语如见鬼状阳明病篇医学知识69v痞痞：心下痞塞硬坚：心下痞塞硬坚v满满：腹胁满急膨胀：腹胁满急膨胀v燥燥
41、：肠中燥屎干结：肠中燥屎干结v实实：腹痛大便不通：腹痛大便不通阳明病篇医学知识70v急下之急下之v急下急下急引悍热之邪从大肠而泄，防止津液枯竭急引悍热之邪从大肠而泄，防止津液枯竭（亡阴）之危候，即（亡阴）之危候，即“急下存阴急下存阴”v悍热是悍气结聚悍热是悍气结聚悍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之悍气，其运悍气：胃中水谷生化之精气，故名水谷之悍气，其运行于脉外，在内温养脏腑，外则敷布体表卫气，此行于脉外，在内温养脏腑，外则敷布体表卫气，此即内经曰：即内经曰：“卫气者，水谷之捍气也卫气者，水谷之捍气也”。急下之急者，立即也急者，立即也下者，大承气汤也下者，大承气汤也阳明病篇医学知识71急下之急
42、下之l阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳阳明捍热是津伤热盛进一步发展而成终致阳亢阴竭。阳明捍热可上冲则亢阴竭。阳明捍热可上冲则“目中不了了，目中不了了，睛不和睛不和”252”252。外迫。外迫“发热汗多发热汗多”253”253，“内内结腹满痛结腹满痛”254”254。l急下是仲景治未病的体现，严密动态观察，急下是仲景治未病的体现，严密动态观察，在阴液未竭之前就要急下悍热，此即在阴液未竭之前就要急下悍热，此即“有一有一分津液，便有一分生机分津液，便有一分生机”。l急下是急下是“釜底抽薪釜底抽薪”法法阳明病篇医学知识72【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛【原文】傷寒六七日，目中不了了，睛不和，
43、無表裹證，大便難，身微熱者，不和，無表裹證，大便難，身微熱者，此為寶也，宜大承氣湯此為寶也，宜大承氣湯。（。（252252）【词解词解】目中不了了：视物不清楚。目中不了了：视物不清楚。睛不和：目睛转动不灵活。睛不和：目睛转动不灵活。无表里证：指外无发热恶寒头痛等表证，内无潮无表里证：指外无发热恶寒头痛等表证，内无潮热谵语等里证。热谵语等里证。【提要提要】伤寒目中不了了，睛不和，法当急下存阴。】伤寒目中不了了，睛不和，法当急下存阴。阳明病篇医学知识73 伤寒六七日伤寒六七日 无表里证无表里证 大便难大便难燥热内实，腑气不通。燥热内实，腑气不通。身微热身微热热邪深伏于里。热邪深伏于里。目中不了了，
44、睛不和目中不了了，睛不和为审证关键。为审证关键。治法：宜急下存阴。治法：宜急下存阴。方药：大承气汤。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识74【原文】陽明病，發熱汗多者，急下【原文】陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯之，宜大承氣湯。（。（253253）【提要】阳明病发热汗多，法当急下存阴。【提要】阳明病发热汗多，法当急下存阴。阳明病篇医学知识75 阳明病阳明病当有腹胀满痛，拒按，不大便等证，当有腹胀满痛，拒按，不大便等证，为阳明燥热结实所致。为阳明燥热结实所致。发热发热燥结成实，热归于腑，多见潮热或微燥结成实，热归于腑，多见潮热或微热；今发热，当为阳明邪热炽盛所致。热；今发热，当为阳明邪热炽盛所
45、致。汗出汗出里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢盛之里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢盛之势，阴液有消亡之虞。势，阴液有消亡之虞。治法：急下存阴。治法：急下存阴。方药：大承气汤。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识76【原文】發汗不解，腹滿痛者，急下之，【原文】發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯宜大承氣湯。（。（254254）【提要】【提要】发汗不解，津伤燥结者，宜急发汗不解，津伤燥结者，宜急下存阴。下存阴。阳明病篇医学知识77 发汗不解发汗不解太阳表病，发汗当解，今发汗太阳表病，发汗当解，今发汗不解，当是发汗太过，不解，当是发汗太过，津液外夺所致。津液外夺所致。腹满痛腹满痛发汗太过，津液外泄，里热炽盛，发
46、汗太过，津液外泄，里热炽盛，燥屎内结，气机阻滞。燥屎内结，气机阻滞。治法：急下存阴。治法：急下存阴。方药：大承气汤。方药：大承气汤。阳明病篇医学知识78【原文】腹滿不津減，減不足言，當下之，【原文】腹滿不津減，減不足言，當下之，宜大承氣湯宜大承氣湯。（。（255255）【提要】辨腹满当下的证治。【提要】辨腹满当下的证治。阳明病篇医学知识79 腹满不减腹满不减 减不足言减不足言 腹痛拒按腹痛拒按 实热见证（以方测证）实热见证（以方测证）舌苔干燥黄厚舌苔干燥黄厚 治法：急下存阴。治法：急下存阴。方药：大承气汤。方药：大承气汤。阳明燥实内阻，腑气不通阳明燥实内阻，腑气不通故腑满；因阳明腑实，故腑满；
47、因阳明腑实，大便不通，浊气壅滞，大便不通，浊气壅滞，故腑满持续不减，故腑满持续不减，即使减轻亦微不足道。即使减轻亦微不足道。阳明病篇医学知识802.2.与虚证腹满辨。与虚证腹满辨。虚证腹满虚证腹满“腹满时减，复如故，此为寒，腹满时减，复如故，此为寒，当与温药当与温药”（金匮要略（金匮要略腹满寒疝宿食病脉证腹满寒疝宿食病脉证治）治）。实证腹满实证腹满“腹满不减，减不足言腹满不减，减不足言”，此为，此为实热，当与攻下。实热，当与攻下。阳明病篇医学知识81“热变最速热变最速”v伤寒是外感寒邪所致，寒性阴凝、收引，易伤寒是外感寒邪所致，寒性阴凝、收引，易伤阳气，所以初起邪恋在表，郁遏卫阳而呈伤阳气，所
48、以初起邪恋在表，郁遏卫阳而呈现表寒见症，必待寒郁化热始内传入里而转现表寒见症，必待寒郁化热始内传入里而转化成里热证候，化热传变的过程较长，故初化成里热证候，化热传变的过程较长，故初起当用辛温散寒治之。起当用辛温散寒治之。v温为阳邪，其性属热，故初起邪在肺卫即出温为阳邪，其性属热，故初起邪在肺卫即出现表热证候；且热邪传变迅速，所以温邪在现表热证候；且热邪传变迅速，所以温邪在肺，每易逆传心包，或内陷营分、深入血分肺，每易逆传心包，或内陷营分、深入血分而致病情骤然加剧，故曰而致病情骤然加剧，故曰“热变最速热变最速”。阳明病篇医学知识82温病“热变最速”v伤寒与温病同属外感热病，传变趋向均由伤寒与温病
49、同属外感热病，传变趋向均由表入里，但其病因性质则有寒温之异，传表入里，但其病因性质则有寒温之异，传变速度亦有快慢之别，故初起治法截然不变速度亦有快慢之别，故初起治法截然不同。同。阳明病篇医学知识83原文252：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表证者，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。原文253：阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。原文254：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。v提要：述阳明三急下法阳明病篇医学知识84v承气汤类承气汤类v大承气汤、调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、调胃承气汤、小承气汤、麻子仁丸、桃仁承气汤、麻子仁丸、桃仁承气汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚
50、朴大黄汤、厚朴七物汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汤、大黄硝石汤、大黄牡丹皮汤、三一承气汤、黄龙汤、增液承气汤等十三个方剂。黄龙汤、增液承气汤等十三个方剂。这十三个方剂，以大承气汤为代表。其余十这十三个方剂，以大承气汤为代表。其余十二个方子，皆在大承气汤基础上加减变化而二个方子，皆在大承气汤基础上加减变化而成。成。阳明病篇医学知识85v脾约证阳明病篇医学知识86原文247：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。原文246：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。原文245：脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出
