1、难治性肾病综合征的中西医结合诊治要点王会玲王会玲上海解放军第四五五医院肾脏科上海解放军第四五五医院肾脏科南京军区肾脏病研究所南京军区肾脏病研究所内 容 何谓难治性肾病综合征 原因及分类 治疗:西医.中医 调护要点常见肾病综合征对激素治疗的反应激素敏感型：单次发病，经治疗迅速缓解复发不常复发头个月内次，年内次 经常复发个月内次，年内次激素依赖型（）：激素有效，减量中复发，停用激素周内复发激素抵抗型（）:激素治疗无效儿童(周);成人(周);(周?)应根据病理类型选择进一步治疗方案何谓难治性肾病综合征？定义：难治性肾病综合征（)指在激素标准疗法治疗后，或无效，或激素依赖，或先有疗效而后又复发的病例。
2、临床特点：合并明显血尿，高血压，贫血及肾功能减退合并症：感染，高凝状态，血栓形成，或肾小管间质损害的临床调查约占 原发性肾病综合征的。郝静，等。中国中西医结合肾病杂志().;():.原因及分类治疗相关疾病相关“难治”的原因分析治疗方案：激素应用不规范病情严重：重症存在合并症：感染高凝、血栓栓塞病理类型较严重蛋白质代谢紊乱急性肾功能衰竭其他足细胞相关基因及编码蛋白糖皮质激素受体及相关基因激素治疗治疗方式 常规治疗：强的松，甲基强的松龙 冲击治疗：甲基强的松龙 应用原则 初始剂量足，减撤药物慢，维持用药久强的松应用起始足量口服周，一般 慢减足量治疗后每周左右减。后更慢长期以最小有效剂量（）维持半年
3、左右临床常用糖皮质激素的特点*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化其他用药对激素药代的影响出现药物代谢异常的处理停用干扰药物而不是激素加量，否则难以达到有效治疗浓度当联合应用癫痫药物时，强的松（龙）或改变给药方式分次服药选用长效制剂重症肾病综合征微小病变（）n是儿童最常见类型，在成人中占。n儿童：完全缓解(于周内)；()n成人：于周完全缓解;n ,.,():.部分者因肾活检时未检测到病变部位可被误诊为。对重症的激素治疗建议微小病变首始治疗：(最大量)；然后复发病人：(最大量),直至尿蛋白 转阴，然后月经常复发：联合使用周烃化物；长疗程，小剂量激素可减少复发激素抵抗：可能有效，可恢复对激素的反应
4、性 治疗指南n成人频复发、激素依赖:n 建议口服,共周()。使用后仍复发和希望保持生育能力的患者，建议使用钙调节磷酸酶抑制剂()(或他克莫司)()。n不能耐受,的:n 建议使用 次，每日次()。局灶节段性肾小球硬化（）n无症状蛋白尿及肾病综合征各占，常伴有高血压及肾功能不全；病人伴有镜下血尿n对反应较差，单纯规范治疗成人，完全缓解，部分缓解，无反应。激素应用时间足够长病人一般应用强的松，建议足量激素（强的松)治疗持续个月激素治疗月以上才可判断是否有效，中位缓解率在个月未缓解者其肾功能常下降，较快进展至联合免疫抑制剂激素抵抗或依赖者可选用环孢素（谷浓度可有效），能显著提高临床缓解率，其降低蛋白尿
5、的作用除通过免疫抑制机制外，还依赖于稳定肾小球足细胞骨架结构的特殊机制。停药后易复发，要保持缓解需长期治疗。病理类型中顶端型对激素治疗反应较好，预后最好。塌陷型临床表现重，疗效差，预后最差血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发频复复发：参照复发 的处理方案()。激素抵抗型:推荐给予 或，至少个月，如果部分缓解或完全缓解建议继续治疗至少个月，随后缓慢减量()。对于不能耐受的患者，以高剂量的地塞米松联合治疗()。治疗指南膜性肾病（)成人常见，约的病人出现重症对于未治疗的：可自动缓解；可部分缓解（尿蛋白）；年；年。患者将发展成为终末期肾病，持续性大量蛋白尿是影响预后的最重要因素分层治疗轻度进展危险：
6、尿蛋白;或岁）、重症、持续高血压或中等度以上高血压肾病综合征合并特发性与低蛋白血症，血容量相对不足，肾间质水肿，蛋白管型阻塞，严重感染，过度利尿剂，和或使用等肾静脉血栓形成 常无典型的改变治疗注意注意改善有效循环血容量有效扩容前提下使用袢利尿剂（不影响肾小球滤过率）渗透性利尿：低分子右旋糖酐可一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分 低右 用袢利尿剂,静滴，可增强利尿效果 一般不超过每周次少尿患者慎用皮质激素应用，血液净化感染感染是产生激素依赖的主要原因 痤疮、皮肤感染局部治疗为主：碘酒和酒精隐匿性感染口腔、牙龈、肛周脓肿等：切开引流特发性腹膜炎 压痛（），反跳痛（），腹水积极控制感染血栓栓塞
7、容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见（发生率约），其余临床可并无症状）原因：时有效血容量减少致血液浓缩高脂血症大量抗凝血因子丢失，机体凝血抗凝和纤溶系统失衡利尿剂和糖皮质激素等加重高凝状态蛋白质营养不良机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复蛋白结合物质的丢失：如激素类甲状腺激素：影响对激素的敏感性生长激素：长期缺乏可影响生长纠正低蛋白血症使用血浆制品注意事项输入的蛋白多于 小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢有心脏病者慎用 心力衰竭血液制品潜在传染风险影响激素疗效损害肾功能只用于顽固性水肿，其它利尿措施无效时非特异性降蛋白尿治疗或 .降低系统血压 .降低肾小球毛细血管内压，
8、改善肾小球的滤过状态 .降低肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿。.延缓肾功能的进展。不推荐肾病综合征不推荐首选降低肾小球内压可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和时）收缩入球小动脉，降低肾小球内压大量蛋白尿时，联合应用、利尿剂和或可引起肾前性氮质血症，对激素不敏感抗凝治疗血浆白蛋白浓度低于时，应开始预防性抗凝治疗。首选肝素：可给予低分子肝素，每小时次，或华法林或其它香豆素类，维持凝血时间于正常一倍；抗血小板凝集药，如双嘧达莫，分次服，或阿司匹林口服饮食治疗蛋白质摄入：按()的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量摄入：不应少于()、体重。钠盐摄入：低盐（）低脂饮食：少进饱和脂
9、肪酸（动物油脂），多吃多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油），可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类），以减轻高脂血症的基础研究肾小球滤过膜图示研究动态：研究动态：肾小球滤过膜最后一道屏障肾小球滤过膜最后一道屏障“足细胞及足突裂孔膜足细胞及足突裂孔膜”与蛋白尿产生关系极为密切。与蛋白尿产生关系极为密切。足细胞相关基因及编码蛋白 编码基因的异常与 发病相关。编码蛋白、,.,():.相关基因 受体及相关基因糖皮质激素信号途径 水平与 疗效相关,.,():.,.,():.,():.n突变分子结构和功能异常抵抗或耐药n糖蛋白（）表达尚未发挥作用的 转运至细胞外细胞内 浓度 抵抗中医对难治性肾病综合征的认识属水肿范
10、畴。与肺脾肾三焦等脏腑功能失调，气化不利，水液潴留，泛滥于肌肤。据的临床特征，中医认为先天享赋不足，脾肾亏虚是本；湿热、热毒、痰浊、瘀血是疾病反复发作、难治的重要病理因素肾脏病理与中医微观辨证分型肾脏病理变化应作为中医微观辨证分型的参考运用中医理论认识镜下肾脏病理以肾脏改变，指导辨证施治系膜基质增生、内皮细胞增生、细胞性新月体形成等增生性病变，属于风湿之邪扰肾实证，应疏风清利湿热，白花蛇舌草，雷公藤、忍冬藤等纤维性新月体、肾小球硬化、球囊粘连、间质纤维化等，与痰浊特征相符，血管病变为瘀血阻络，二者共见乃痰瘀互结，留滞肾络，治疗重在活血通络化瘀。晚期肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化，出现肾功能减
11、退，肾性贫血、钙磷代谢紊乱等并发症，为脾肾两亏，因实致虚，则应以补虚为主，延缓肾衰竭中药对激素的增效减毒效益 激素初始阶段：阴虚火旺 滋阴降火激素维持阶段：气阴两虚 益气养阴激素维持阶段：阳虚益气健脾、温阳补肾（大补阴丸、二至丸、知柏地黄丸）（参芪地黄汤、大补元煎）（四君子汤、金匮肾气丸）黄文政.天津中医药大学学报().肾病综合征治疗原则水肿明显强调急则治标阳水：肢体或全身浮肿，舌质淡胖，苔薄白或白腻而滑，脉沉细；真武汤和五苓散加减阴水：五心烦热，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑数。属阴虚湿热，激素应用后易出现。大补阴丸和猪苓汤加减迁延期缓则治其本气阴两虚夹湿热：四肢倦忌，口干，手足心热，舌边红，苔白，脉沉细；清心莲子饮加减肝肾阴虚：五心烦热，腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌质红，苔少，脉细数。一贯煎合地黄饮子加减瘀血阻络：唇舌肌肤有瘀点，或腰部刺痛，或一侧肢体肿胀瘀暗，舌质暗红，苔薄腻，脉弦或濡。补阳还五汤、大黄蛰虫丸加减中医药治疗的方向l提高 患者激素敏感性；l降低 复发率；l减轻激素及免疫抑制剂的毒副作用；l有效控制 病程中的各种并发症。
