1、社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）病原学）病原学及致病菌耐药性变迁及致病菌耐药性变迁目目 录录l社区获得性肺炎病原构成特点社区获得性肺炎病原构成特点l呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响l抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位CAP病原学变化概述病原学变化概述病原学变化的结果结果 病原菌菌谱改变 病原体致病性改变 对抗菌药物的敏感性改变病原学变化的原因原因 社会人口老龄化 慢性病及肿瘤发病率增加 广谱抗生素使用 机体免疫系统功能受抑制 检测手段改进肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一主要致病
2、菌之一l据据1966-1995年年122篇英文文献荟萃分析，篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中病原体中肺炎链球菌占肺炎链球菌占65%l10个国家个国家26篇研究篇研究5961例住院例住院CAP中肺炎链球菌占中肺炎链球菌占28%l近近30年间北美年间北美l5篇研究显示篇研究显示l住院住院CAP中肺炎链球菌占中肺炎链球菌占20%60%l门诊门诊CAP痰培养肺炎链球菌占痰培养肺炎链球菌占9%22%lICU的重症的重症CAP肺炎链球菌仍占肺炎链球菌仍占1/3左右左右l“病原体未明病原体未明”的的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见，仍以肺炎链球菌最为常见l中中国国2005年年CAP病原流调，肺炎链球菌为病原
3、流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国，是我国成人成人CAP的主要病原菌的主要病原菌 何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113多个国家和地区CAP的病因学调查结果张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体国内国内CAP流行病学流行病学肺炎链球菌仍为国内肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一主要致病菌之一 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高非典型病原体在CAP
4、中呈上升趋势各国CAP中非典型病原体所占比例香港香港8.9%中非中非12%美国美国5-20%芬兰芬兰22%韩国韩国20.9%西班牙西班牙18.1%中国中国27.3%亚洲亚洲7 7国国30.8%30.8%非典型病原体在CAP中已具有重要地位7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.8.Reimer L G,et al.Clin Infect Dis,1998,26(3):7422748.9.Jokinen C,et al.Clin Infect Dis,2001,32(8):114121154.10.Gutierrez F,et al.Eur J Clin Microbio
5、l Infect Dis,2005,24(6):3772383.11.Chan CH,et al.Chest,1992,101(2):442-446.12.Lee SJ,et al.Jpn J Infect Dis,2002,55(5):157-159.国内流调：非典型病原体占重要地位 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%非典型病原体的患者群非典型病原体的患者群 2007年年IDSA/ATS CAP指南指南混合感染不可忽视l
6、混合感染率l细菌学诊断方法检测：混合感染占混合感染占4%l细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多lCAP混合感染率地区差异l英国为英国为28%，约有约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感肺炎链球菌感染患者也存在多重感染染l我国为我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染情况国内流调数据10.2%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.混合感染对CAP预后的影响肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺链和肺炎衣肺链和肺炎衣原体混合感染原体混合感染得到充分治疗
7、患者比例（得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）住院天数（天）Kauppinen MT,et al.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9未检测病原体的患者为何种感染呢？l约30%60%的CAP患者测不到病原体l国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原 肺炎链球菌肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原是未检测病原中的主要致病原检出率%一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原我国CAP致病原构成特点小结l肺炎
8、链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌l非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体的主要病原体l混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多目目 录录l社区获得性肺炎病原构成特点社区获得性肺炎病原构成特点l呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响l抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升美国美国33.3%墨西哥墨西哥16.3%德国德国2.5%西班
9、牙西班牙 35%加拿大加拿大8.6%法国法国38.7%芬兰芬兰11%瑞士瑞士 3%王辉 中华检验医学杂志 2007 年第30卷第11 期 Pihlajamki M.J Antimicrob Chemother.2002 May;49(5):785-92.Nilsson P et al.Scand J Infect Dis.2006;38(10):838-44 Srifeungfung S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2005 May;36(3):658-62 PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2
10、001.song AAC 2004日本日本30.9%全球肺炎链球菌的耐药情况我国PNSP检出率逐年增多张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001;1(3)王辉等.中国抗感染化疗杂志.2004;27(3):155-160PNSP检出率(%)PNSP导致肺炎病死率明显升高病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275 PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%PNSP延长患者住院天数住院天数(天)研究表明：不同的抗
11、菌药物治疗研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担明显延长患者住院时间，增加患者负担Ruhe J.et al.CID 2003;36:11328.研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响lPNSP病死率比病死率比PSSP病死率高出病死率高出30%lPRSP病死率较病死率较PISP更高更高l可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案 Tleyjeh et al.CID 2006:42(15 March)788-798重视PNSP的流行病学的意义各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率1
12、.The Alexander Project Group.J Antimicrob Chemother.2003,52(2):229-246.2.Mera RM,et al.Diagn Microbiol Infect Dis,2005,51(3):95-200.3.Littauer P,et al.J Clin Microbiol,2005,43(5):2125-2132.4.Felmingham D,et al.J Infec,2004,48(1):39-55.5.李家泰等.中华医学杂志,2OO3,83(12):1035-1045.6.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2004,27(3):15
13、5-160.7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.美国美国37.9%墨西哥墨西哥27.5%德国德国16.2%西班牙西班牙35.3%加拿大加拿大14.0%法国法国53.9%日本日本77.2%中国中国73.9%全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻全球肺炎链球菌对大环内酯的耐药形势严峻Erythromycin resistant(MIC 1 mg/L).5、PROTEKT study HMR 3647A/v001-2000/2001.6、song AAC 2004我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药现状l肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药l2003年中国CHINET：超过70%l2
14、005年升至83.7%l肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高l20032004年为75%l因此，在怀疑肺炎链球菌所致的CAP时，不宜单独应用大环内酯类王辉,等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877.刘又宁,等.中华结核和呼吸杂志 2006;(29)1:3-8.已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现日本肺炎支原体耐药率逐年增加Morozumi M,et al.Antimicrob Agents Chemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年间，日本年间，日本3678名儿科名儿科CAP患者中分离的患者中分离的38
15、0株肺炎支原体的耐药情况株肺炎支原体的耐药情况我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年年10月月-2008年年2月间，中国上海儿科患者中分离的月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，株肺炎支原体的耐药情况，其中其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624/2413/17Liu Y,Ye X,Zhang H,et al.Antimicrob Agents Chemother.2009 March肺炎支原体对大环内酯类耐药的影响l耐药的可能原因：耐药的可能原因：l 药物本身容易发生耐药l 用药方式不合理l耐药
16、机制有待进一步的研究l耐药的影响：耐药的影响：l肺炎支原体耐药株的出现，造成原本有效抗生素的失效,影响临床转归l避免耐药的措施：避免耐药的措施：l尽量避免使用对病原菌无活性或仅有轻度活性的药物，制定合理的用药措施目目 录录l社区获得性肺炎病原构成特点社区获得性肺炎病原构成特点l呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响l抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位-内酰胺类 对对G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌和螺旋体感染有效杆菌和螺旋体感染有效 广谱、快速杀菌、安全和可口服广谱、快速杀菌、安全和可口服 广泛大量使用
17、致细菌耐药率不断增加（如广泛大量使用致细菌耐药率不断增加（如PNSPPNSP）交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的交叉耐药：口服头孢菌素已不足以治疗有中度耐药肺炎链球菌引起的CAPCAP 不能覆盖近年来由非典型病原菌引起的不能覆盖近年来由非典型病原菌引起的CAPCAP 谨慎单用，目前提倡联合用药谨慎单用，目前提倡联合用药 联用大环内酯联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体非典型病原体 注意菌群失调，合理用药注意菌群失调，合理用药 广谱抑菌剂，广泛应用于呼吸道感染广谱抑菌剂，广泛应用于
18、呼吸道感染 治疗治疗CAP的主要优势：可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高的主要优势：可覆盖非典型病原体，肺组织浓度高 近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药近年肺炎链球菌对其耐药发生率极高，且为高水平耐药 该药物治疗该药物治疗CAP失败报道多，单用其治疗失败报道多，单用其治疗CAP已经不适合已经不适合2007年年IDSA/ATS指南对使用大环内酯的推荐：指南对使用大环内酯的推荐：既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用既往健康且三个月内未使用抗生素者可单用 高水平（高水平（MIC16mg/ml）MRSP（25%）的高发地区，单用呼吸喹诺）的高发地区，单用呼吸喹诺酮类或与酮类或与内酰胺类联
19、用内酰胺类联用 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用内酰胺类联合应用与与内酰胺类联合治疗内酰胺类联合治疗CAP可减少住院时间、降低死亡率可减少住院时间、降低死亡率大环内酯类呼吸喹诺酮类地位上升呼吸喹诺酮类地位上升莫西沙星、吉米沙星及左氧氟沙星治疗呼吸道感染 抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力病原体以及厌氧菌有较强的抗菌能力 呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度 对不断增多的对不断增多的PRSP、
20、MRSP和非典型病原体抗菌活性好和非典型病原体抗菌活性好 发现其对肺炎链球菌的发现其对肺炎链球菌的PK/PD、防耐药突变浓度（、防耐药突变浓度（MPC）参数较佳，）参数较佳，MSW小，可有效防止细菌对其耐药小，可有效防止细菌对其耐药 2007年年IDSA/ATS指南推荐：指南推荐：高水平高水平MRSP高发地区的门诊高发地区的门诊CAP、非、非ICU住院住院CAP一线用药一线用药 ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药莫西沙星对肺炎链球菌保持着优秀的抗菌活性莫西沙星对肺炎链球菌保持着优秀的抗菌活性 张秀珍等。中国感染与化疗杂志。张秀珍等。中国感染与
21、化疗杂志。2007;7(3):164-168 目目 录录l社区获得性肺炎病原构成特点社区获得性肺炎病原构成特点l呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响l抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位小 结l肺炎链球菌仍是社区获得性感染病原体中最重要的病肺炎链球菌仍是社区获得性感染病原体中最重要的病原体，非典型病原体在原体，非典型病原体在CAP中占有重要地位，混合中占有重要地位，混合感染不容忽视感染不容忽视 l肺炎链球菌对肺炎链球菌对内酰胺类和大环内酯的耐药率不断上内酰胺类和大环内酯的耐药率不断上升，肺炎支原体对大环内酯的耐药状况也不容忽视升，肺炎支原体对大环内酯的耐药状况也不容忽视 l新喹诺酮如莫西沙星对社区获得性感染常见致病菌包新喹诺酮如莫西沙星对社区获得性感染常见致病菌包括耐药菌株保持着较好的抗菌活性，是初始治疗括耐药菌株保持着较好的抗菌活性，是初始治疗CAP的很好选择的很好选择
