1、普外科汇报感染病例第1次住院病史介绍n患者女性，年龄36岁，主因左侧腰部胀痛15天，加重伴间断发热4天于2015年7月20日收入我院。n现病史：患者15天前无诱因出现左侧腰部胀痛不适，疼痛明显，无尿频，尿急，尿痛，无肉眼血尿，于外院诊断“泌尿系感染”给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，症状稍好转，4天前出现间断发热，最高到达38.7，口服降温药物，症状有所缓解，为求进一步诊治收入院。第1次住院病史介绍n既往：2011年于天津市第五中心医院行右肾切除术，术中考虑不除外右肾结核，但术后病理未证实结核。n术后病理：右侧慢性肾盂肾炎急性发作，多呈黄色肉芽肿性肾盂肾炎形态伴多发性脓肿和囊腔形成。n术后未给予抗
2、结核治疗，只以抗感染治疗为主，且每年发作2-3次，每次治疗3日左右后好转，但症状持续存在，且未能根治。第1次住院查体介绍nT 36.5 P 80次/分 R 20次/分 Bp 140/95mmHgn右肾区叩击痛阴性，右侧腰背部可见一长约18cm手术瘢痕，右侧输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，无压痛。第1次住院化验介绍n化验：n白细胞10.61 109/L中性粒细胞 87.6%n尿常规：白细胞 满视野n尿结核菌涂片(-)多次复查7.20，8.4，8.11n尿培养：酵母菌 2015.07.23n尿培养：大肠埃希菌 2015.08.07n血结核感染T细胞检测 阴性第1次住院尿培养化验(2015.8
3、.7)第1次住院影像介绍第1次住院诊断n诊断：n1.左肾结核？n2.左肾肿瘤？n3.左肾积水n4.右肾切除术后n5.泌尿系真菌感染n6.泌尿系感染n7.肾功能不全 n8.贫血（肾性？）n9.低蛋白血症 第1次住院病情分析n1.患者青中年女性，既往2011年右肾切除，但未证实结核n2.患者自7年前间断出现尿频，尿急伴腰疼，发热症状，每年2-3次，每次持续约3天，需经过抗感染治疗后好转，长时间应用抗菌药物。n3.间断使用抗菌药物导致患者多种抗菌素耐药。n4.依据患者影像学检查，患者现病史，既往病史，入院考虑患者不除外左肾结核，需给与患者抗结核治疗。n5.经过抗结核治疗患者自觉症状有所好转，无发热，
4、且腰部不适症状有所好转。n6.结核感染与普通菌，真菌可同时感染病灶。n7.可行肾脏穿刺术。第1次住院治疗方案n1.首先考虑患者泌尿系感染，给与患者头孢西丁抗感染治疗2015.7.22-2015.7.27n2.因考虑患者存在泌尿系结核感染，请结核科会诊给予患者HRZ抗结核，后因患者尿酸明显升高，给予患者HR治疗，自2015.7.23使用，自服用抗结核药物治疗后患者自觉症状明显好转。（主要因患者肾功能不全，用药有忌惮）n3.因患者尿培养提示酵母菌，纠结是否给予患者抗真菌治疗。n4.再次复查尿培养提示大肠埃希菌，给予患者美罗培南治疗。n5.建议患者可行肾脏穿刺引流术，患者因惧疼痛，拒绝。第1次住院病
5、原学分析n尿培养：酵母菌。2015.07.23n尿培养：大肠埃希菌 2015.08.07n两次培养均得到致病菌，且同时考虑不除外泌尿系结核，给予抗结核，抗感染治疗。故考虑结核菌感染的情况下，结合既往病例情况，泌尿系结核患者易合并普通菌感染，尤以大肠埃希菌为主，同时合并真菌感染。第1次住院转归n主要以患者症状得到控制，体温稳定，血象正常等指标作为转归尚可的指标。第2次住院病情介绍n患者女，36岁，主因间断左腰部不适1月余，加重1周于2015.8.27入院。n现病史：患者1月余前无诱因出现左侧腰部胀痛不适，间断疼痛难以忍受，无尿频，尿急，尿痛，无肉眼血尿，1周以来患者自觉疼痛有所加重，本次入院为求
6、行肾脏穿刺术来院。nT 36.1 P 78次/分 R 18次/分 Bp 120/60mmHgn 右肾区叩击痛阴性，右侧腰背部可见一长约18cm手术瘢痕，右侧输尿管行径无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，无压痛。n化验:n尿培养：大肠埃希菌 2015.08.29n脓肿穿刺液培养：居泉沙雷菌 2015.09.06n尿结核菌涂片：阴性 09.02,09.07第2次住院尿培养化验2015.8.29第2次住院肾穿刺脓液培养化验2015.9.6第2次住院肾穿刺脓液第1，2次住院影像学比较第1，2次住院影像学比较（穿刺前）第1，2次住院影像学比较（穿刺后）第2次住院病情分析及治疗n1.继续根据患者既往病史，以及患者
7、目前尿培养结果给予患者选用抗菌素治疗。n2.继续给予患者抗结核治疗。n3.本次入院患者要求肾脏穿刺术，给予患者手术治疗，经治疗患者肌酐水平有所下降，缓解了肾功能不全。同类型患者比较 -左侧肾脏演变同类型患者比较 -右侧肾脏演变对于肾结核患者的思考n1.肾结核患者如单侧肾脏病变尚可手术治疗，前期抗结核治疗，后期可切除结核肾。n2.双侧肾结核患者治疗预期多为药物保守治疗，后肾功能进一步破坏，进而血液透析治疗。n以上两条是很无奈的现实，也是很多肾结核患者需要面对的灰暗人生。n3.肾结核患者容易同时合并普通菌感染，不除外真菌感染可能，需要进一步评估患者感染因素，根据病原菌治疗，切不可单纯抗结核治疗，并
8、且在没有得到直接结核菌感染的证据时，也应该进一步除外非结核分枝杆菌致病可能。对于肾结核患者的思考n1.肾脏结核患者应进一步明确是否混合普通菌感染，真菌感染，而对于未明确结核感染的病变，需进一步除外有无非结核分枝杆菌所致感染。n2.结核性脓肾同时合并普通菌感染，一般情况下选择抗感染用药有无某种药物具有优先权？n3.结核性脓肾患者合并普通菌感染，长时期应用抗菌素抗感染，是否容易产生抗药性，有无更好的办法解决此类问题？n4.肾结核患者在结核性脓肾的基础上尿中培养出酵母菌、念珠菌，如何判定真菌是否为定植或者治病？对于肾结核患者的思考n5.结核性脓肾患者采取积极性的肾脏穿刺引流术，是否提供了一种相对于保守治疗的新的治疗方式，能够缓解患者的肾功能？毕竟如图所示应用再多的抗结核药物，脓肾亦不能解决问题。n6.大胆设想：结核性脓肾的转归，如果不使用抗结核药物，能否亦达到自然钙化转归？n7.肾脏穿刺引流术，是否能作为一种缓解肾脏功能进一步恶化，减少普通菌感染，真菌感染的一种新的治疗方式。谢谢观赏 天津市海河医院普外科感谢专家指导
