1、西安市社区慢性病管西安市社区慢性病管理理内容内容l慢性病防治概况l社区慢性病预防控制工作内容l社区糖尿病规范管理西安市社区慢性病管理2慢性病概述慢性病概述l慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病：指以生活方式和环境危险因素为主引起的以肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病和慢性阻塞性疾患为主的一组疾病。l慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低使存活者的生命质量大大降低。l特点特点：1、无传染性 2、致病因素多，发病机理复杂 3、发病隐匿，潜伏期长,并发症多。4、一但发病不能治愈或很难治愈西安市社区慢性病管理3慢性
2、病的主要危险因素慢性病的主要危险因素l吸烟、喝酒、膳食因素和肥胖、缺少体力劳动、病原体感染、遗传与基因因素l多种危险因素的综合因素作用的研究：1、慢性病是多个因素综合作用的结果 2、多个因素综合作用不是简单的累加 3、多个因素综合作用的模式复杂西安市社区慢性病管理4主要慢性病的病因链西安市社区慢性病管理5慢性病的决定因素影响因素影响因素社会环境决社会环境决定生活方式定生活方式生活方式决定基因表达生活方式决定基因表达“基因给枪上膛，是生活基因给枪上膛，是生活方式扣动了扳机方式扣动了扳机”西安市社区慢性病管理6慢性病的危害慢性病的危害l社会大发展,全球化、城市化、人口老龄化-生活方式的改变,人群疾
3、病构成发生变化,慢性病已成为严重危害人们身体健康的主要疾病。l慢性病不仅给患者躯体带来痛苦,影响他们的生活质量,还给患者家庭及整个社会带来沉重的经济负担,已成为一个社会共同关注的问题。其增长速度远远大于同期GDP的增长速度。l慢性病是“社会传染病，如果控制不好，未来二三十年，全球将出现慢性病的大爆发 l癌症、心肌梗塞、脑溢血、糖尿病、高血压，这些疾病正在走向每一个家庭，已经成为我国百分之八十人群的死亡原因。西安市社区慢性病管理72007年6月23日，著名相声演员侯耀文突发心脏病猝死，享年59岁。西安市社区慢性病管理8陈晓旭因乳腺癌病逝(41岁)西安市社区慢性病管理92005年8月18日，高秀敏
4、因心肌梗塞导致窒息死亡西安市社区慢性病管理102006年12月20日10:25分，著名相声演员马季因心脏病去世西安市社区慢性病管理112006年5月22日，世界卫生组织总干事李钟玉博士死于高血压，突发性中风（61岁）Dr LEE Jong-wook,首位国际组织掌门人在位死亡首位国际组织掌门人在位死亡，1945-2006 西安市社区慢性病管理12国家领导人因心血管病突发国家领导人因心血管病突发-政坛生涯终结、政坛生涯终结、影响国内外政局影响国内外政局 2006年年1月月4日晚，以色列前总理沙龙日晚，以色列前总理沙龙突发中风，被紧急送往医院抢救突发中风，被紧急送往医院抢救西安市社区慢性病管理13
5、WHO在全球慢性病报告中指出在全球慢性病报告中指出l通过综合防治策略，慢病可防可治通过综合防治策略，慢病可防可治。l如果实施慢性病干预，在未来10年，每年慢性病将减少2%的慢性病发病，至少换回3600万人的生命。西安市社区慢性病管理14l国内外的既有成功经验慢病可防可国内外的既有成功经验慢病可防可治。治。l如何结合我国目前的情况，采取何种策如何结合我国目前的情况，采取何种策略？略？西安市社区慢性病管理15旧防治模式对慢性非传染病的不适应旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育健康教育临床治疗临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师？西安市社区慢性病管理16理想的防治结合
6、新型模式理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育健康教育非药物和药物非药物和药物一级预防一级预防临床治疗和二临床治疗和二级预防级预防健康状态健康状态危险状态危险状态疾病状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师西安市社区慢性病管理17我国慢性病防控策略6个转变1.2.3策略3.3.3步骤4.4.4重点西安市社区慢性病管理18六个转变从专家行为向政府行为转变从治疗为主向预防为主转变从高层向基层转变从城市向城乡并举转变从卫生部门向全社会转变从专业行动向群众运动转变西安市社区慢性病管理191升：提升居民健康水平2早：早诊断、早治疗3降：降低发病、降低病死、降低病残总目标总目标
7、1.2.3策略0123目目标标西安市社区慢性病管理203.3.3步骤面向三个人群面向三个人群关注三个环节关注三个环节运用三种手段运用三种手段一般人群一般人群高危人群高危人群患病人群患病人群规范化管理规范化管理早诊早治早诊早治控制危险因素控制危险因素健康促进健康促进健康管理健康管理疾病管理疾病管理西安市社区慢性病管理214.4.4重点p四种主要慢性病 心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性肺病p四种主要生物危险因素 血压升高、血糖升高、胆固醇升高和超重/肥胖p四种主要行为危险因素 烟草使用、不健康饮食、缺少体力活动和过量饮酒西安市社区慢性病管理22存在问题-政策落实l缺乏政策和投入的大幅增加缺
8、乏政策和投入的大幅增加l问题的起因问题的起因 尚未达成普遍共识尚未达成普遍共识l带来的问题带来的问题 有呼声没落实有呼声没落实西安市社区慢性病管理23解决方案-政策开发l落实领导批示落实领导批示 出台医改配套文件出台医改配套文件 关于进一步加强慢病防治的指导意见关于进一步加强慢病防治的指导意见 科学制定十二五规划（明确可操作、科学制定十二五规划（明确可操作、可测量、可评价的指标）可测量、可评价的指标）慢病投资政策研究（财政部财科所）慢病投资政策研究（财政部财科所）促进政府行为：健康城市（镇）促进政府行为：健康城市（镇）慢病综合防治示范区建设慢病综合防治示范区建设西安市社区慢性病管理24解决方案
9、-工作实施整合资源，形成合力，重点突出，以点带面整合资源，形成合力，重点突出，以点带面l监测信息监测信息 （慢病发病、死因监测和肿瘤登记）（慢病发病、死因监测和肿瘤登记）l慢性病综合防治示范区慢性病综合防治示范区 （高血压、糖尿病综合干预，健康生活方式行动，（高血压、糖尿病综合干预，健康生活方式行动，患者自我管理）患者自我管理）l重点癌症早诊早治重点癌症早诊早治l加大培训力度（卫生局长疾控主任培训班重点加大培训力度（卫生局长疾控主任培训班重点省能力培训班）省能力培训班）西安市社区慢性病管理25 慢病防治：慢病防治：是一种充满希望和挑战的事业；是一种充满希望和挑战的事业；是一种功德无量的信仰与追
10、求；是一种功德无量的信仰与追求；是一种高品质的人才要求；是一种高品质的人才要求；既要有创新精神又要耐得住寂寞；既要有创新精神又要耐得住寂寞；还等什么还等什么让我们共同携手！让我们共同携手！西安市社区慢性病管理26社区慢性非传染性疾病管理社区慢性非传染性疾病管理l社区卫生服务中心转变原有的坐等患者上门的医疗模式,疾病预防管理为主要目的。西安市社区慢性病管理27疾病管理是社区卫生服务主要内容疾病管理是社区卫生服务主要内容l建立信息系统平台 必备条件 病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、收费信息l干预效果评价平台 临床结果、医疗费用、行为结果、（依存性、自的管理）服务质量（满意度）西
11、安市社区慢性病管理28社区慢性病综合干预工作内容l社会动员l信息收集l风险评估l人群分类管理l信息利用l信息传播与沟通技巧西安市社区慢性病管理29社区管理的主要慢性病社区管理的主要慢性病l高血压l糖尿病l脑卒中慢性阻塞性肺炎l肿瘤西安市社区慢性病管理30工作主要内容工作主要内容l高血压、糖尿病患者的发现l高血压、糖尿病患者登记l高血压、糖尿病患者随访管理l高血压、糖尿病患者转诊l高血压、糖尿病患者评估西安市社区慢性病管理31工作指标工作指标慢性病患者1、高血压患者（1）工作指标：以社区中心和乡镇为单位，管理的高血压病人5%总人口，以后每年按总人口1递增。规范化管理率60%。血压控制率30%。2
12、、糖尿病患者（1）工作指标：以社区中心和乡镇为单位，管理的糖尿病病人1%总人口，以后每年按总人口0.5递增。规范化管理率60%。血糖控制率25%西安市社区慢性病管理32高危人群管理工作指标（1）医疗机构35岁以上人群首诊测血压90%。（2）以社区卫生服务中心和乡镇卫生院为单位，35岁以上人群自我体重知晓率70%，自我腰围知晓率70%，血压知晓率70%，血糖知晓率30%。（3）高危人群的筛查、干预措施和健康指导情况记录完整。西安市社区慢性病管理33死因监测工作指标死因监测工作指标 死亡报告率6，死因编码正确率98%。诊断不明占全部死亡比例4%、不能归类的其他疾病、其他原因1%。新生儿和孕产妇死亡
13、率不能低于妇幼部门的报告率。县及县以上医疗机构死亡报告及时率90%；区县疾控中心卡片审核及时率95%。以区县为单位社区卫生服务中心和乡镇卫生院以上医疗卫生机构年督导覆盖率100%。西安市社区慢性病管理34慢病报表慢病报表l慢病工作报表l2012年工作安排西安市社区慢性病管理35 西安市糖尿病患者管理规范西安市糖尿病患者管理规范西安市社区慢性病管理36糖尿病管理的基本原则和目标糖尿病管理的基本原则和目标控制糖尿病，防止急性代谢并发症。控制糖尿病，防止急性代谢并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。预防慢性并发症，提高患者生活质量。近期目标近期目标远期目标远期目标西安市社区慢性病管理37西安市社
14、区慢性病管理38西安市社区慢性病管理392型糖尿病患者管理服务流程型糖尿病患者管理服务流程西安市社区慢性病管理40区县疾控中心区县疾控中心l负责本区县的糖尿病社区综合防治工作，根据全市计划制定本区县年度工作计划并组织实施l对社区卫生服务中心、乡镇卫生院进行业务指导和培训，为社区乡镇提供适宜的慢病防治方法的技术指导l掌握社区乡镇糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策略l对辖区内糖防治工作进行质量控制、督导、考核和评估l收集、整理、分析本辖区糖尿病工作实施情况，发现问题及晨反馈，及时调查整防治方案。西安市社区慢性病管理41综合医院综合医院l承担
15、糖尿病的诊断，为患者制订的调整个体化的治疗方案l为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转来的急性或疑难重症的糖尿病患者提供治疗l向社区卫生服务中心（乡镇卫生院）转诊病情稳定的患者l对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供医务人员提导和培训l与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）协调开展工作西安市社区慢性病管理42社区卫生服务中心（乡镇卫生院）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）l掌握社区糖尿病及相关疾病危险因素分布基本情况，制定和落实辖区糖尿病防治实施计划l开展社区人群健教育，为社区人群提供控制糖尿病 危险因素的知识技能，捉进社区人群掌握糖尿病自的防治管理知识，转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯l通过能糖尿
16、病高危人群建立健康档案和组织社区居民健康检查等方式发现社区糖尿病患者l建立糖尿病患者随访管理信息，对糖尿病患者实施分类随访管理西安市社区慢性病管理43患者的发现患者的发现目的目的：早诊断、早治疗，及时纳入管理；尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制病情（血糖、血脂和血压）；极大限度的减少或延缓糖尿病 的并发症发生西安市社区慢性病管理45患者的发现患者的发现发现渠道发现渠道1、机会性筛查：医生在诊治过程中发现 优点：简便易开展，对资源要求比较低，特别是知晓率比较低的地区2、高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血本糖筛查。3、健立健康档案：需要较多资源支持4、健康体检：5
17、、主动监测收集社区确诊患者信息，利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者信息西安市社区慢性病管理46患者的发现患者的发现l糖尿病高危人群1、曾有轻度血糖尿病升高的患者2、有糖尿病家族史3、肥胖和超重者4、妊娠糖尿病和曾分娩巨大儿的妇女5、高血压和血脂异常者6、年龄45岁以上或短少体力劳动者西安市社区慢性病管理47糖尿病的高危人群糖尿病的高危人群西安市社区慢性病管理48患者的发现患者的发现l糖尿病筛查方法推荐糖尿病方法：口服葡萄糖耐量试验（OGTT）糖耐量试验的意义在于它能发现哪些空腹或餐后血糖高于正常而达不到诊断标准的糖尿病病人，可尽早发现轻型糖尿病病人 西安市社区慢性病管理49登记登
18、记l对象对象：对新确诊或者各种方法发现的糖尿病 患者，要进行患者信息的登记l登记内容和登记程序登记内容和登记程序：对于首次确诊糖尿病 或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写糖尿病患者者首次登记表，以后随访时填写随访表，并录入电脑管理。西安市社区慢性病管理50随访的目的随访的目的l监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变化l评估治疗效果，及时调查整理治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖尿病稳定l有效控制血糖水平，预防或廷缓糖尿病并发症的发生，降低并发症的发生率、致残率和死亡率，得高患者生命质量，延长寿命。l合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中心的优势，使不同情况
19、的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担西安市社区慢性病管理51随访的方式随访的方式l门诊随访l家庭访视随访l电话随访l社区群体随访西安市社区慢性病管理52分类管理分类管理l在进行患者管理前，社区医生首先要叛断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份。并根据管理类别，确定随访内容和频度。糖尿病患者的分类管理：1.强化管理：是指在常规管理的基础上，对管理对象实行血糖、血压、糖化血经蛋白、体重等监测指标，监测频度更高，治疗方案调整更及时的管理 强化管理的对象：已有早期并发症的病人、自的管理能力差的病人、血糖控制情况差的病人、其它特殊情况（妊娠、围手术期病人、1型糖尿病）、治疗上有积极要
20、求的病人、相对年轻病程短的病人 西安市社区慢性病管理53分类管理分类管理2、常规管理：是指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等行活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分形而制定的个体化方案，就能有效控的制患者者的糖尿病脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标目标范围以内的管理常规管理的对象：强化管理以外的病人，以及通过强化管理，病情好转后消除强化管理条件的患者西安市社区慢性病管理54总体综合效果评估总体综合效果评估l管理覆盖度=管理患者数/辖区建档患者总数%l管理率=规范管理人数/年初登记管理人数%l控制率=控制良好以上的人数/规范管理人数%西安市社区慢性病管理55糖尿病患者转出条件糖尿病患者转出条件l并发急性代谢紊乱l新的靶器官损害l严重的药物不良反应l伴发感染或手术l妊娠或哺乳l规范治疗3月，血糖控制不满意l需调整治疗方案者西安市社区慢性病管理56l糖尿病患者健康体检年检表l2型糖尿病患者随访服务记录表西安市社区慢性病管理57“幸福美满的生活，幸福美满的生活，来自于战胜疾病来自于战胜疾病的信念的信念”西安市社区慢性病管理58西安市社区慢性病管理59
