1、上消化道出血病人护理徐财神上消化道出血病人护理徐财神案例导入案例导入午间小刘护士值班，午间小刘护士值班，2121床床5454岁的王先生突感心慌岁的王先生突感心慌、恶心，随即呕吐，呕吐物为胃内容物含暗红色血、恶心，随即呕吐，呕吐物为胃内容物含暗红色血块状，量约块状，量约1500ml1500ml。该病人曾有十余年乙肝病史。该病人曾有十余年乙肝病史。l 请思考请思考 我们该如何进行急救？我们该如何进行急救？目前王先生主要有哪些护理问题？目前王先生主要有哪些护理问题？掌握上消化道出血病人抢救掌握上消化道出血病人抢救 掌握上消化道出血病人的护理评估、常见护理掌握上消化道出血病人的护理评估、常见护理诊断诊
2、断/问题、护理措施及健康教育问题、护理措施及健康教育 熟悉上消化道出血的概念、病因、临床表现熟悉上消化道出血的概念、病因、临床表现l上消化道出血上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变的出血，主要出血方式为呕血或便术后空肠病变的出血，主要出血方式为呕血或便血。血。l上消化道大量出血上消化道大量出血 短期内超过短期内超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%，伴急性周伴急性周围循环衰竭，严重者出现失血性休克。围循环衰竭，
3、严重者出现失血性休克。l 常见四大病因常见四大病因 消化性溃疡（最常见）消化性溃疡（最常见）急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 食管食管-胃底静脉曲张（最严重）胃底静脉曲张（最严重）胃癌胃癌l 胰、胆道病变胰、胆道病变l 全身疾病全身疾病:血液病、尿毒症、血管性疾病、严重感染血液病、尿毒症、血管性疾病、严重感染l 其他：其他：药物、过劳、精神因素药物、过劳、精神因素病病 因因临床表现临床表现l 呕血与黑便：呕血与黑便：特征性表现特征性表现l 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭早期早期:头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑曚、头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑曚、晕厥、皮肤苍白湿冷等晕厥、皮肤苍白
4、湿冷等休克：休克：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、唇发绀面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。l 发热发热l 氮质血症：上消化道出血后，肠道中积血的蛋白氮质血症：上消化道出血后，肠道中积血的蛋白质被消化吸收后，引起血中的尿素氮浓度升高，质被消化吸收后，引起血中的尿素氮浓度升高，又称为肠源性氮质血症又称为肠源性氮质血症l 贫血及血象变化：出血贫血及血象变化：出血2424小时内网织红细胞即可小时内网织红细胞即可升高，白细胞计数在出血升高，白细胞计数在出血2 25 5小时升高小时升高.临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他
5、检查l 实验室检查：出血后实验室检查：出血后2424小时内网织红细胞增高，小时内网织红细胞增高，4 47 7天可达高峰，以后逐渐降至正常，如出血未止网织天可达高峰，以后逐渐降至正常，如出血未止网织红细胞则持续升高。大便隐血试验呈强阳性。红细胞则持续升高。大便隐血试验呈强阳性。l 内镜检查：是诊断病因的首选检查方法。内镜检查：是诊断病因的首选检查方法。l X X线钡剂检查：适用于不宜或不愿进行内镜检查的病线钡剂检查：适用于不宜或不愿进行内镜检查的病人；或经胃镜检查但出血原因未明、疑病变部位在人；或经胃镜检查但出血原因未明、疑病变部位在十二指肠降段以下小肠段的病人。十二指肠降段以下小肠段的病人。l
6、 其他检查：选择性动脉造影。其他检查：选择性动脉造影。治疗要点治疗要点 -原则原则治疗原则：治疗原则：积极补充血容量，止血，查找并去除病因，预防积极补充血容量，止血，查找并去除病因，预防并发症。并发症。补充血容量：补充血容量：尽快建立静脉通道，迅速补液、输血。尽快建立静脉通道，迅速补液、输血。肝病病人输新鲜血液，以防库存血中血氨含量肝病病人输新鲜血液，以防库存血中血氨含量高而诱发肝性脑病。高而诱发肝性脑病。治疗要治疗要点点l 止血止血食管食管-胃底静脉曲张破裂出血：胃底静脉曲张破裂出血：药物：药物：血管加压素、生长抑素及其类似物血管加压素、生长抑素及其类似物 三（四）腔二囊管压迫止血。三（四）
7、腔二囊管压迫止血。内镜治疗：内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或组织黏合剂于曲内镜直视下注射硬化剂或组织黏合剂于曲张静脉内，或用橡皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗张静脉内，或用橡皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管食管-胃底静脉曲张破裂出血的重要止血手段。胃底静脉曲张破裂出血的重要止血手段。手术治疗：手术治疗：经内科治疗仍出血不止者，外科手术治疗经内科治疗仍出血不止者，外科手术治疗。治疗要治疗要点点l止血止血非曲张静脉上消化道出血：非曲张静脉上消化道出血：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌内镜治疗：内镜治疗：适应于活动性出血或暴露血管的溃疡。适应于活动性出血或暴露血管的溃疡。手术治疗：手术治疗：经内科治疗无效者，积
8、极外科手术治疗。经内科治疗无效者，积极外科手术治疗。治疗要治疗要点点l体液不足体液不足 与消化道出血有关。与消化道出血有关。l活动无耐力活动无耐力 与消化道出血后的贫血、禁食有关。与消化道出血后的贫血、禁食有关。l有跌倒的危险有跌倒的危险 与消化道出血后的贫血有关。与消化道出血后的贫血有关。l恐惧恐惧 与突发的呕血、黑便有关。与突发的呕血、黑便有关。l潜在并发症：失血性休克。潜在并发症：失血性休克。护理诊断护理诊断护理措施护理措施 -一般护理一般护理l 休息与活动：休息与活动：绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，床边备吸引器。头偏向一侧，床边备吸引器。l 饮
9、食：饮食：急性期禁食；急性期禁食；少量出血无呕吐血时少量出血无呕吐血时,可选用温凉流食；可选用温凉流食；出血停止后改为半流质饮食。出血停止后改为半流质饮食。l 补充血容量：补充血容量：立即建立有效静脉通道。立即建立有效静脉通道。l 监测生命体征：病人休克症状监测生命体征：病人休克症状,应立即通知医生应立即通知医生,采取紧急抢救措施。采取紧急抢救措施。l 观察呕血及便血的量、颜色、性质和出血时间，观察呕血及便血的量、颜色、性质和出血时间，及时留取标本。及时留取标本。护理措施护理措施 -病情观察病情观察l 继续或再次出血的判断：继续或再次出血的判断：反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；反复呕血，呕
10、出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；红色；补足血容量后休克仍不能纠正；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。网织红细胞持续升高。护理措施护理措施 -病情观察病情观察 对意识恍惚、昏迷者则不采用口服用药。呕吐严对意识恍惚、昏迷者则不采用口服用药。呕吐严重者也应避免口服用药。重者也应避免口服用药。降低门脉压力的药物时，应告诉病人和家属降低门脉压力的药物时，应告诉病人和家属,不不可擅自调快输注速度可擅自调快输注速度,以免影响疗效。护士应保以免影响疗效。护士应保证证2
11、424小时持续给药。小时持续给药。护理措施护理措施 -用药护理用药护理护理措施护理措施 -特殊治疗护理特殊治疗护理l三（四）腔二囊管压迫止血术的护理：三（四）腔二囊管压迫止血术的护理：适用于食管适用于食管-胃底静脉破裂出血胃底静脉破裂出血置管后充气时先胃囊后食道囊置管后充气时先胃囊后食道囊胃囊充气胃囊充气150ml150ml200ml200ml，囊内压约，囊内压约50mmHg50mmHg食道囊充气食道囊充气100ml100ml，囊内压约，囊内压约40mmHg40mmHg12122424小时放气小时放气1 1次，约次，约15153030分钟分钟出血停止后，气囊放气时先食道囊后胃囊出血停止后，气囊
12、放气时先食道囊后胃囊留观留观2424小时，无出血可口服液体石蜡后缓慢拔小时，无出血可口服液体石蜡后缓慢拔气囊压迫时间一般气囊压迫时间一般3 34 4天，继续出血者可适当延长天，继续出血者可适当延长l内镜下止血护理：内镜下止血护理：术后指导病人绝对卧床休息术后指导病人绝对卧床休息3 3天天,避免饮食不当、避免饮食不当、用力排便、起床活动等诱发因素。用力排便、起床活动等诱发因素。无活动性出血后无活动性出血后,进流质饮食进流质饮食1 1周周,再逐渐过渡到半再逐渐过渡到半流质、软食、正常饮食。流质、软食、正常饮食。，护理措施护理措施 -特殊治疗护理特殊治疗护理l 评估焦虑或恐惧程度评估焦虑或恐惧程度l 关心病人，建立信任关系关心病人，建立信任关系l 诊疗、护理工作对病人进行解释诊疗、护理工作对病人进行解释护理措施护理措施 -心理护理心理护理健康指导健康指导l 根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救根据上消化道大量出血病因、诱因、抢救措施、护理要点等制定健康指导内容措施、护理要点等制定健康指导内容l 饮食知识饮食知识l 禁酒、禁烟禁酒、禁烟l 避免服用某些药物避免服用某些药物l 避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪 结结 语语
