1、前降支分叉病变PCI术中导丝断裂一例Nightmares in the Cath Lab:Guidewire Rupture and Coronary Stent Deformation during PCI Procedure in LAD Bifurcation Lesion 孔令秋成都中医药大学附属医院心内科一般资料 u 患者代，女，71岁。因“反复胸痛3+月，加重2天”入住我院。u 现病史：入院前3+月，患者活动后出现胸痛，持续时间约几分钟，经休息后可缓解，于当地医院就诊，予口服“参松养心胶囊 3片 po tid、酒石酸美托洛尔12.5mg po qd”治疗，症状仍反复发作。入院前2天
2、，患者再发胸痛，经休息后及含服硝酸甘油后无明显缓解，今日为求进一步诊断及治疗，遂来我院就诊，收入我科住院。u 既往病史：高血压病史3+年，最高血压160/?mmHg，长期服用“缬沙坦80mg po qd”控制血压，否认“糖尿病、高脂血症”病史，无吸烟史。无家族史。u 入院查体：T:36.4 P:79次/分 R:20次/分 BP:140/80mmHg，心界向左下方增大，心率79bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查u血常规u肝肾功、电解质、血脂、BNP、u心肌酶谱、心肌损伤标志物u凝血功能u术前全套以上检查均未见明显异常ECG入院诊断n 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳
3、定型心绞痛 n 高血压病2级 很高危组入院治疗方案 u阿司匹林肠溶片100mg qdu阿托伐他汀钙片20mg qnu倍他乐克25mg bidu缬沙坦80mg qd冠状动脉造影检查前降支分叉病变，MB狭窄严重，SB开口处管腔不规则考虑单支架术式处理 Guiding:EBU3.5 Wire:BMW Ballon:Sprinter 2.5x20mm LAD PCI主支预扩后造影，边支受累LAD PCI植入新BMW，扩张边支主支血管球囊预扩张后，边支血管受累明显，改行Culotte边支扩张后造影 边支植入支架，火鸟2.75x29mm LAD PCILAD PCI边支支架释放边支支架释放后造影LAD P
4、CI边支导丝交换至主支后扩张支架网孔 Ballon:Sprinter 2.5x20mm LAD PCI主支植入支架，Stent:Excel3.0 x28mmLAD PCI主支球囊回撤，测量近端血管段长度对角支导丝断裂u交换后导丝回撤困难，多次用力拖拉无果；u导管深插，导丝回撤不动；u球囊尝试通过失败；uGC深插，导丝发生断裂，长约45mmu支架近端痉挛近端支架毁形予硝酸甘油后显示支架毁形先后尝试6种导丝，终于再次进入近端支架主支和边支导丝，各种球囊均无法通过支架近端多种型号球囊无法通过近端支架近端明显毁形，经反复尝试，球囊均不能进入主支、分支血管，此时手术已进行约6个小时，放弃PCI，转外科开
5、胸手术。u 患者行急诊CABGu 取出毁形支架及断裂导丝手术过程回顾图1 前降支分叉病变，主支球囊扩张后，粗大对角支开口明显受累图2 分支支架定位后释放（箭头）；图3 交换导丝后扩张边支网孔后在主支植入支架；图4 GC深插辅助下将球囊抵在边支开口，努力拖拉后导丝断裂（黑箭头），前降支近段明显痉挛（白箭头）；图5 反复尝试将新导丝送入边支失败；图6 给予硝酸甘油扩张痉挛段后，透视显示主支支架近段毁损（箭头）；图7换用硬导丝送入前降支主支，反复尝试送入球囊均不能通过支架毁损段（箭头）；图8 放弃手术，造影显示主支及边支内均无夹层，血流通畅，转心脏外科急诊搭桥治疗手术过程回顾总结与教训回顾该患者PC
6、I过程，我们发现其导丝嵌顿并非支架过度扩张后压迫，亦非双支架挤压所致，推测其可能的原因包括以下几个方面：p导丝工作时间过长：本例患者所嵌顿的BMW导丝先后经历“边支-主支”、“主支-边支”的两次交换，术中反复进出支架网孔的旋转、推送操作，可能导致该导丝尖端螺纹变形、解体，从而嵌顿于主支支架网孔处；p导丝旋转过度：单方向或过度旋转导丝（单方向旋转180或旋转次数13次）可能导致导丝远端金属疲劳，致导丝嵌顿断裂；p边支支架扩张不充分：导丝自主支交换过去后介入支架与血管壁间的缝隙，加之旋转过度而形成局部缠绕引起嵌顿；p导丝嵌顿后，曾试图在Guidezilla导管支撑下使用球囊扩张网孔、增加导丝活动缝
7、隙，但多次尝试可能使主支支架网孔处钢梁扭曲而加重嵌顿。p 因术中因导丝回撤过程中阻力较大，反复牵拉导致导丝断裂。此时术者采取的策略为重新植入新的边支导丝，使用圈套技术或重新植入支架将导丝贴壁，若导丝及球囊能顺利通过，或能避免开胸手术。p 但在新导丝植入术中，术者发现前降支近段明显痉挛，且导丝无法进入近段支架。反复给予硝酸甘油解痉后显示主支支架近段已明显挛缩，回顾手术过程，应与Guidezilla导管深插有关。p 为避免冠脉内急性血栓导致血管闭塞，遂尝试多种导丝通过支架近段毁损处，虽最终将Pilot200送至前降支远端，但所有球囊均受阻于支架毁损处无法通过。p 鉴于操作时间已久，且导丝及支架毁损
8、已无法通过介入方式成功处理，为争取手术时间，故转至心胸外科行急诊搭桥。总结与教训与单支架策略相比，分叉病变双支架操作明显复杂，且并发症也随之提高，故除真性分叉病变外，在不影响边支血流或血流动力学稳定的前提下，借助拘禁球囊等技术，尽可能选择单支架术式，有助于减少手术相关并发症。较比经典Culotte术，DK-Culotte术虽操作稍显复杂，但在减少导丝相关并发症方面或更有裨益。分叉病变在交换导丝进入支架网孔时，应保持导丝蠕虫式前进，这样即便于导丝扭控操作又可防止导丝尖端弯曲、打折，同时避免过度旋转导丝或单向旋转导丝角度过大（角度180），致使导丝变形。处理嵌顿导丝避免用力过大，导致导丝变形断裂。术中若出现导丝推送或回撤阻力增大情况，可借助血管内超声或光学相干断层显像明确导丝位置及血管情况，以指导下一步处理策略，反复尝试通过球囊或微导管可能使导丝变形加重，增加断裂风险。在回撤已嵌顿的导丝等相关器械时，应防止指引导管等深插造成新的并发症。当并发症情况已无法通过介入手段控制时，应及时借助外科治疗。借鉴之处谢谢指导！
