1、心律失常病例讨论心律失常病例讨论浙江省中医院心内科浙江省中医院心内科 心律失常处理的原则心律失常处理的原则 要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则急诊处
2、理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速恶化，
3、减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。房颤、房扑。长期处理原则长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件恶性心律失常事件 有所为有所不为有所为有所不为病例病例1 1患者男性，患者男性，65岁。岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。
4、今日在家看电视时突然可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率查体：发现脉率155次次/分，律齐分，律齐立即吸氧，行心电监测立即吸氧，行心电监测问题问题2 2对这位患者的下一步处理首先要做的是什对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复立即电转复C.评价血流动力学是否稳定评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道建立静脉通道心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）患者就诊时患者就诊时的心电图的心
5、电图问题问题3 3所显示的心电图是哪一种心律失常？所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴心房扑动伴2：1下传，下传，LBBB患者就诊时患者就诊时的心电图的心电图血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速诊断步骤诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定第二步：血流动力学稳定12导联心电图导联心电
6、图 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）转性室速）血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速处理步骤处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽有症状的单形宽QRS心动过速，可以考心动过速，可以考虑同步电复律虑同步电复律 也可用
7、抗心律失常药也可用抗心律失常药血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（建议使用胺碘酮（IIa)首剂首剂150mg，10分钟分钟 需要时可以重复需要时可以重复 每日最大每日最大2.2g 普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选静脉胺碘酮的剂量与用法静脉胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静脉负荷：静脉负荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 分钟注入。分钟注入。101
8、5分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，24小时内可小时内可重复重复6-8次次 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用
9、最好不要超过34天天 血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速抗心律失常药物的应用抗心律失常药物的应用 普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 索他洛尔：索他洛尔：非首选药物非首选药物 可用于持续单形室速可用于持续单形室速 11.5mg/kg静注后静注后10mg/min静脉维持静脉维持 Tdp发生率发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限，因需缓慢输注应用受到限制制 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定
10、者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长 伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂静脉注射镁剂 临时起搏临时起搏 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、）、利多利多卡因（卡因（b）等等 注意观察病情变化，当血流动力学注
11、意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复不稳定时及时考虑电转复室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗AMI合并室早、短阵室速合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、在应用抗血小板、阻滞剂、阻滞剂、ACEI治疗前被认治疗前被认为是为是VF先兆先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗除非导致血流动力学恶化，否则不治疗20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持
12、续室速持续室速病例病例1 1立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素上腺素1mg静注，气管插管，然后再次静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。除颤仍未成功。问题问题4 4下一步的抢救措施首先考虑什么？下一步的抢救措
13、施首先考虑什么？A.继续除颤继续除颤B.利多卡因利多卡因100mg静注静注C.肾上腺素肾上腺素5mg静注静注D.胺碘酮胺碘酮300mg静注静注E.碳酸氢钠碳酸氢钠250ml快速静滴快速静滴室颤室颤/无脉搏的室速无脉搏的室速 CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对量减少对CPR的干扰的干扰 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮抗心律失常药首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类）利多卡因也可使用（未确定类）
14、若为扭转性室速，考虑使用镁剂若为扭转性室速，考虑使用镁剂2005年年AHA心肺复苏指南中关于心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因的意见 In summary,lidocaine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics.Lidocaine,however,has no proven short-term or l
15、ong-term efficacy in cardiac arrest.Lidocaine should be considered an alternative treatment to amiodarone(Class Indeterminate).20052005年年AHAAHA心肺复苏指南中心肺复苏指南中对药物应用的定位对药物应用的定位Access for Medications:Correct Priorities During cardiac arrest,basic CPR and early defibrillation are of primary importance,an
16、d drug administration is of secondary importance.Few drugs used in the treatment of cardiac arrest are supported by strong evidence.After beginning CPR and attempting defibrillation,rescuers can establish intravenous(IV)access,consider drug therapy,and insert an advanced airway.20052005年年AHAAHA心肺复苏指
17、南中心肺复苏指南中抗心律失常药物使用方法的变化抗心律失常药物使用方法的变化 The drug should be administered during CPR and as soon as possible after the rhythm is checked.It can be administered before or after shock delivery,in a CPRRHYTHM CHECKCPR(while drug administered and defibrillator charged)SHOCK sequence(repeated as needed).This
18、 sequence differs from the one recommended in 2000:it is designed to minimize interruptions in chest compressions.The 2000 recommendations resulted in too many interruptions in chest compressions.20042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速胺碘酮在心肺复苏中应用证据胺碘酮在心肺复苏中应用证据 ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停
19、患者入院存活率优于安慰剂 ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因 另一项研究（Somberg JC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因病例1经经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的然一直使用胺碘酮，但患者仍有反复的室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。室速发作。仍需要电转复才可恢复窦律。问题问题5 5下一步如何处理？下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因在胺
20、碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用在胺碘酮的基础上加用阻滞剂阻滞剂胺碘酮的应用胺碘酮的应用如何判定疗效？如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足基础病及交感激活的因素基础病及交感激活的因素静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 20012001年杨艳敏等年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作合并器质性
21、心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患者患者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.038.08.7%8.7%（232348%48%）用药方法与以前报道一致用药方法与以前报道一致静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 结果：结果：第一个第一个2424小时用药剂量小时用药剂量静静脉脉用用量量1 15 58 86 6.5 53 31 16 6.8 8（7 70 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 0
22、0 0）总总量量2 22 20 05 53 36 68 8.4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0）静静脉脉用用药药时时间间4 4.5 5 2 2.6 6(1 11 11 1)天天静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 疗效：疗效：胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日
23、常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）用量和累计总量（每日合计用量之和）胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药记录表用药记录表日期日期静脉静脉剂量剂量口服口服剂量剂量合计合计累计累计剂量剂量心率心率血压血压QTc备注备注2/1115604001960196072110/600.42VT4阵阵3/119806001580354068102/580.44胺碘酮静脉与口服转换胺碘酮静脉与口服转换 没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替没有严格的药理学
24、试验指导静脉与口服的接替方法方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小剂量越小 静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间使用时间 抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避主张续惯用药，不主张联合抗心律失常
25、药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药合用药病例病例1经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治经过使用静脉胺碘酮，口服倍他乐克等治疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐疗，患者病情最终稳定，室速发作逐渐减少，于第减少，于第4天后不再发作。患者因经济天后不再发作。患者因经济问题不考虑安装问题不考虑安装ICD。在静脉，口服完在静脉，口服完成成2周共周共14克负荷量后，以克负荷量后，以
26、0.3/日的剂量日的剂量口服口服5天出院。同时口服倍他乐克，阿司天出院。同时口服倍他乐克，阿司匹林，苯那普利等。出院时心率匹林，苯那普利等。出院时心率64次次/分，分，ECG QTc440ms问题问题6出院后患者应采取哪种治疗方案？出院后患者应采取哪种治疗方案？A.胺碘酮减为胺碘酮减为0.2/日，日，2周后减为周后减为0.2/日，每日，每周周5天天B.保持保持0.3/日，日，1月后复诊月后复诊C.停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗停用胺碘酮，改普罗帕酮治疗D.胺碘酮与美西律合用胺碘酮与美西律合用胺碘酮长期口服的剂量 国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量
27、，这是因为因为 个体差异很大，年龄个体差异很大，年龄(老年用量小老年用量小)、性别、性别(女性用女性用量小量小)、体重、体重(体重轻用量小体重轻用量小)、疾病、疾病(重症心衰，耐量小重症心衰，耐量小)、心律失常类型心律失常类型(室上速、房颤用量小室上速、房颤用量小)及个体及个体(相同条件相同条件的个体反应不同的个体反应不同)均有差异，因此反映在使用剂量上有均有差异，因此反映在使用剂量上有差别差别 不同的时期，使用剂量有差别不同的时期，使用剂量有差别 过去使用剂量较大，维持量在过去使用剂量较大，维持量在400600 mg/d，现在多现在多偏向小剂量偏向小剂量100300 mg/d维持维持 胺碘酮
28、的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整胺碘酮的以上推荐剂量，在个体治疗中仍可调整胺碘酮长期口服的剂量 对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不对恶性心律失常，应力争减少或消灭发作，不要没有根据地一味减量要没有根据地一味减量 恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，恶性室性心律失常需要的维持量一般比较大，可以使用可以使用0.2/日日,但不要超过但不要超过0.4/日日 减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察减量的步距不要太大，减量后要有一定的观察期，一般要几个月的时间期，一般要几个月的时间 不要频繁更改剂量不要频繁更改剂量胺碘酮的再负荷胺碘酮的再负荷 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为胺碘酮
29、在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发剂量过小而造成室速复发 因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，因为胺碘酮药代动力学的特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷荷 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异与开始用药并无太大差异 再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量维持量服用胺碘酮的随访服用胺碘酮的随访 相关病史：相关病史：有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、有无乏力、呼吸困难或咳嗽、心悸晕厥、视觉变
30、化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或视觉变化、皮肤改变、体重变化、感觉异常或无力。无力。要询问用药的改变，特别是加用其它抗心要询问用药的改变，特别是加用其它抗心律失常药、华法令、律失常药、华法令、受体阻断剂和地高辛，受体阻断剂和地高辛，是否新置起搏器、是否新置起搏器、ICD等。等。服用胺碘酮的随访服用胺碘酮的随访 体格检查：体格检查：记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现经系统表现(震颤、书写困
31、难或异常步态震颤、书写困难或异常步态)。如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行如有视觉变化，应请眼科医生进行包括行裂隙灯在内的全面检查。裂隙灯在内的全面检查。服用胺碘酮的随访服用胺碘酮的随访 基本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、基本的实验室检查包括血清电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、肺功能、甲状腺功能。肌酐、肝功能、肺功能、甲状腺功能。随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半随访应包括每年至少一次心电图和胸片，每半年查一次甲状腺功能和肝功能。年查一次甲状腺功能和肝功能。血药浓度血药浓度 特殊检查特殊检查不良反应不良反应发生率发生率(%)诊断诊断处理处理肺肺120咳嗽咳嗽,特别是胸片可见限局性或
32、特别是胸片可见限局性或弥漫性浸润弥漫性浸润,提示间质性肺炎；提示间质性肺炎；CO弥散功能比用药前降低弥散功能比用药前降低一般需要停药；可考虑用糖皮质激素；一般需要停药；可考虑用糖皮质激素；偶尔于不良反应消失后可以继续用药；偶尔于不良反应消失后可以继续用药；在没有其他选择的极少情况下，可以在没有其他选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素联合使用胺碘酮与糖皮质激素胃肠道胃肠道 肝肝3015503恶心，食欲下降，便秘恶心，食欲下降，便秘AST和和ALT升高到正常的升高到正常的2倍倍肝炎，肝硬化肝炎，肝硬化减量可缓解症状减量可缓解症状如考虑肝炎，应除外其他原因如考虑肝炎，应除外其他原因停药或
33、停药或/和肝活检以明确是否有肝硬化和肝活检以明确是否有肝硬化甲状腺甲状腺1223甲状腺功能低下甲状腺功能低下甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺素甲状腺素糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能需要行甲状腺切除，可能需要行甲状腺切除皮肤皮肤102575呈蓝色改变呈蓝色改变光敏光敏解释，避光解释，避光避光避光中枢神经系统中枢神经系统330共济失调，感觉异常，末梢神共济失调，感觉异常，末梢神经炎，睡眠障碍，记忆力下降，经炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤震颤一般与剂量相关，减量可以减轻或消一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状除症状眼睛眼睛5190光晕，特别是晚上光晕，特别
34、是晚上视神经炎视神经炎畏光，视觉模糊，角膜微粒沉畏光，视觉模糊，角膜微粒沉着着角膜沉着是正常现象，发生视神经炎角膜沉着是正常现象，发生视神经炎时停药时停药心脏心脏51心动过缓，房室传导阻滞心动过缓，房室传导阻滞致心律失常致心律失常可能需要永久起搏器可能需要永久起搏器可能需要停药可能需要停药泌尿生殖系统泌尿生殖系统1附睾炎，勃起功能障碍附睾炎，勃起功能障碍疼痛可自行缓解疼痛可自行缓解病例病例1患者服胺碘酮患者服胺碘酮1年，无心悸发作，除偶有胸年，无心悸发作，除偶有胸闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：闷外无其它症状。查甲功检查结果如下：T3:2.38（1.794.09）T4:8.27（4.291
35、2.47）TSH:8.58（0.355.5）问题问题7此时应该怎样处理？此时应该怎样处理？A.立即停用胺碘酮立即停用胺碘酮B.继续原来用法，嘱患者继续原来用法，嘱患者3个月复查个月复查C.减少胺碘酮的剂量减少胺碘酮的剂量D.继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素继续胺碘酮原来的用法，加用甲状腺素口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3 甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。轻度增高。并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药 慢性长期口服者应
36、定期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药腺疾病的同时继续用药口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肺毒性关于肺毒性 肺毒性最早期的表现是咳嗽肺毒性最早期的表现是咳嗽,但病情进展时可出但病情进展时可出现发热和呼吸困难。现发热和呼吸困难。胸部胸部X线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断。散功能较用药前基础检
37、查下降支持诊断。糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,但一般应予停药。但一般应予停药。目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低。日），肺毒性的发生率大大降低。口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPT明显升高。明显升高。可致命可致命 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，
38、给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变口服用药后心电图会出现口服用药后心电图会出现QT延长，延长，T波切迹，波切迹，u波明显，波明显，T波振幅下降以至波振幅下降以至ST改变等现象，改变等现象，这是药物效应的表现这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一但是使心肌复极趋于一致。不宜以致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观间期停药的观点是没有根
39、据的点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能协同时，才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于心动过缓关于心动过缓 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用合用-阻滞剂后更加明显阻滞剂后更加明显 一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量观察，不要随意调整药物剂量 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞关于停药和换药关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期
40、特别长胺碘酮的消除半衰期特别长停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。正作用。注意不要立即更换可明显延长注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如的药物（如索它洛尔）索它洛尔）病例病例2 2患者女，患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释岁
41、。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压查体：血压120/70mmHg。肺清，心率肺清，心率148次次/分，齐。分，齐。病例病例2 2的心电图的心电图窄窄QRSQRS心动过速的处理流程心动过速的处理流程心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动 评价评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内 治疗目的治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗
42、2005AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议 Management should focus on control of the rapid ventricular rate(rate control)and conversion of hemodynamically unstable atrial fibrillation to sinus rhythm(rhythm control).Patients with atrial fibrillation for 48 hours are at increased risk for cardioemboli
43、c events and must first undergo anticoagulation before rhythm control.Electric or pharmacologic cardioversion(conversion to normal sinus rhythm)should not be attempted in these patients unless the patient is unstable or the absence of a left atrial thrombus is documented by transesophageal echocardi
44、ography.问题问题9 9本本例患者如果考虑控制心室率，应首选什例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？么药？A.西地兰西地兰B.胺碘酮胺碘酮C.地尔硫卓地尔硫卓D.普罗帕酮普罗帕酮心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗）、钙拮抗剂（剂（）、地高辛（）、地高辛（b）。）。对常规控制室率措对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能
45、受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高时可考虑地高辛（辛（b）、）、地尔硫卓（地尔硫卓（b）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率摘自摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南房颤处理指南心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米：维拉帕米：2.55mg 2min iv，每，每1530分钟可重复分钟可重复510mg,总量总量20mg 地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给可重复给0.35mg/kg，515mg/min维持维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的
46、患者预激的患者心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 阻滞剂：阻滞剂：美托洛尔美托洛尔5mg静注，每静注，每5分钟重复，分钟重复，总量总量15mg 艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以静注，继以50ug/kg/min输注输注4分钟，可逐渐增加剂分钟，可逐渐增加剂量，每次给量，每次给0.5mg/kg的负荷量，然后以的负荷量，然后以50100ug/kg/min的步距递增维持量，的步距递增维持量，最大最大300ug/kg/min心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 镁剂：镁剂：可用于控制室率可用于控制室率 12g稀释在稀释在5GS中，中，560分钟分钟输注输注 稳
47、定的患者最好慢一些，不稳定的稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些患者可以快一些心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律 新近发生的房颤（新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能内）有自行转复可能 超过超过7天很少自行转复天很少自行转复 转复方法转复方法 电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小也可试用静脉药物转复：发作也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有天之内者较有效。超过效。超过7天效果差天效果差 药物转复药物转复发作7天内的房颤药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetil
48、ide口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A摘自摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南房颤处理指南药物转复发作7天以上的药物转复药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA 依布利特依布利特静脉静脉aA 氟卡胺氟卡胺口服口服bB
49、 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉C摘自摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南房颤处理指南心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律 转复窦律：转复窦律：心功能正常者也可试用静脉药物转复：心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（氟卡胺（a）、）、普罗帕酮（普罗帕酮（a）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a）伊步利特（伊步利特（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（a）、）、索他洛尔（索他洛尔（b）心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能
50、受损时选用静脉胺碘酮（b）顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg 目前新开发具有转复房颤作用的目前新开发具有转复房颤作用的类药物类药物 依步利特、多非利特依步利特、多非利特、替他沙米（替他沙米（Tedisamil）等）等心房颤动心房颤动/心房扑动心房扑动:转复窦律转复窦律 预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、）、索他洛索他洛尔（尔（b），），普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（b）、）、胺碘酮胺碘酮（b）、）、氟卡胺（氟卡胺（b）。）。心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（
