1、心脑血管疾病的规范化治疗德州市人民医院急诊科 谭秀岭概概 述述 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 第二节第二节 脑梗死脑梗死 第三节第三节 脑出血脑出血 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 第五节第五节 脑血管疾病的危险因素及其预防脑血管疾病的危险因素及其预防 第六节第六节 其他动脉性疾病其他动脉性疾病 第七节第七节 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成颅内静脉窦及脑静脉血栓形成 第八节第八节 血管性痴呆血管性痴呆 第八章第八章 脑血管疾病脑血管疾病 l 脑血管病的治疗原则脑血管病的治疗原则 挽救生命挽救生命 降低残疾降低残疾 预防复发预防复发 提高生活质量提高生活质量 概概 述述
2、 诊断与治疗原则诊断与治疗原则 Transient ischemic attack 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 抗血小板聚集剂：抗血小板聚集剂：非心源性栓塞性非心源性栓塞性TIA推荐推荐抗血小板治疗。抗血小板治疗。阿司匹林阿司匹林 75150mg/d，餐后服用，餐后服用 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d，PO 小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为为25mg和和200mg，2次次/d）药物治疗药物治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 l 抗凝药物：抗凝药物：心源性栓塞性心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。可采用抗凝治疗。主要主要
3、低分子肝素。频繁发作的低分子肝素。频繁发作的TIATIA或椎或椎-基底动基底动脉系统脉系统TIATIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；效的病例可考虑抗凝治疗；第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 l扩容治疗：扩容治疗：l溶栓治疗：溶栓治疗：对于新近发生的符合传统对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等
4、待，发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗应按照卒中指南积极进行溶栓治疗 第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 l其他其他 高纤维蛋白原血症的高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤患者，可选用降纤酶治疗酶治疗 老年老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 3.TIA的外科治疗的外科治疗第一节第一节 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 治治 疗疗 血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术
5、治血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗疗Cerebral Infarct 第二节第二节 脑梗死脑梗死 1)血压：血压：缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理(高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外分离、心力衰竭和肾功能衰竭除外)除非收缩压除非收缩压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg 即使有降压治疗指征，也需慎重降压即使有降压治疗指征，也需慎重降压一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 首选容易静点和对脑血管影响小的药物首选容易静点和对脑血管影响小的药物 如拉贝洛尔
6、如拉贝洛尔避免舌下含服钙离子拮抗剂避免舌下含服钙离子拮抗剂 如硝苯吡啶如硝苯吡啶如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增如出现持续性的低血压，需首先补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药药一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 2)通气支持和吸氧通气支持和吸氧 轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧 对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气气道受累者，需要气道支持和辅助通气一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 3)
7、血糖血糖 脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激性反应病的表现或应激性反应 常规检查血糖，当患者血糖超过常规检查血糖，当患者血糖超过10mmol/L时时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L 开始使用胰岛素时应开始使用胰岛素时应12小时监测血糖一次小时监测血糖一次 如发生低血糖，可用如发生低血糖，可用1020的葡萄糖口服或的葡萄糖口服或注射纠正注射纠正一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 4)脑水肿脑水肿 多见于大面积梗死，脑水肿通常在卒中后多见于大面积梗死，脑水肿通常在卒中后35
8、天达高峰天达高峰 治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注和预防继发于脑疝的脑损伤防继发于脑疝的脑损伤 应用应用20甘露醇甘露醇125250ml/次静点，次静点，1次次/68小时小时一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 对心、肾功能不全患者可改用呋塞米对心、肾功能不全患者可改用呋塞米202040mg40mg静静脉注射，脉注射，1 1次次/6/68 8小时小时可用甘油果糖可用甘油果糖250250500ml/500ml/次静点，次静点，1 12 2次次/日日还可用七叶皂甙钠、白蛋白辅助脱水还可用七叶皂甙钠、白蛋白辅助脱水一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗
9、疗 5)感染感染 脑卒中患者脑卒中患者(尤其存在意识障碍者尤其存在意识障碍者)急性期容易急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因的重要原因 患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防止误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持括呼吸支持(如氧疗如氧疗)和抗生素治疗和抗生素治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减避免插管和留
10、置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用敏感抗生素敏试验应用敏感抗生素一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 6)上消化道出血上消化道出血 高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药(H2受体拮受体拮抗剂抗剂)对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药局部应用止血药 出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或红细胞成
11、分输血血或红细胞成分输血一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 7)7)发热发热 主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水或吸收热、脱水 体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率从而增加卒中患者死亡率及致残率 对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要对中枢性发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠时予以人工亚冬眠一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 8)深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增
12、加深静脉血栓的危险性，同时的危险性，同时DVT增加了发生肺栓塞增加了发生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的风险的风险 建议鼓励患者尽早活动、下肢抬高、避免下肢建议鼓励患者尽早活动、下肢抬高、避免下肢静脉输液静脉输液(尤其是瘫痪侧尤其是瘫痪侧)一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 对有发生对有发生DVT和和PE风险的患者可预防性药物治风险的患者可预防性药物治疗疗首选低分子肝素首选低分子肝素4000IU皮下注射，皮下注射，12次日次日对发生近端对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗溶栓治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 9
13、)水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱呕吐及脱水治疗常并发水电解质紊乱，包括包括低钾血症、低钠血症和高钠血症低钾血症、低钠血症和高钠血症 应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并加以应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并加以及时纠正，纠正低钠和高钠血症均不能过快，及时纠正，纠正低钠和高钠血症均不能过快，防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿防止脑桥中央髓鞘溶解和加重脑水肿一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 10)心脏损伤心脏损伤 脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之脑卒中合并的心脏损
14、伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭紊乱及心力衰竭 脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗脏损伤，并及时治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 措施：措施：减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂病患者甘露醇用量减半或
15、改用其他脱水剂 积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等心脏损伤功能衰竭等心脏损伤一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 11)癫痫癫痫 不使用预防性抗癫痫治疗不使用预防性抗癫痫治疗 若出现癫痫发作或癫痫持续状态，可按相应原若出现癫痫发作或癫痫持续状态，可按相应原则处理则处理 脑卒中脑卒中2周后发生的癫痫复发可能性较大，需周后发生的癫痫复发可能性较大，需按癫痫的常规治疗方法长期药物治疗按癫痫的常规治疗方法长期药物治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 （2）特殊治疗和管理）特殊治疗和管理 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗 抗血小板治疗抗血小
16、板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 血管内治疗血管内治疗 细胞保护治疗细胞保护治疗 外科治疗外科治疗一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 1)静脉溶栓疗法静脉溶栓疗法 常用溶栓药物包括常用溶栓药物包括 尿激酶尿激酶(urokinase，UK)：100150万万IU加加 人人0.9生理盐水生理盐水l00200m1，持续静点，持续静点30 分钟分钟 rtPA：一次用量：一次用量0.9mg/kg，最大剂量，最大剂量 90mg，先予，先予10的剂量静脉推注，其余的剂量静脉推注，其余 剂量在约剂量在约60分钟内持续静脉滴注分钟内持续静脉滴注一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 3)3)抗血小板聚集治疗抗血
17、小板聚集治疗 常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷 不溶栓的急性脑梗死患者应尽早不溶栓的急性脑梗死患者应尽早(48h(48h之内之内)服服用阿司匹林用阿司匹林150150325mg/d325mg/d一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 不推荐溶栓后不推荐溶栓后24小时内应用阿司匹林小时内应用阿司匹林(可能增加可能增加出血风险出血风险)对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替对阿司匹林过敏或不能使用时，可用氯吡格雷替代代不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中缺血性卒中一、脑血栓形成一、脑血栓
18、形成 治治 疗疗 4)抗凝治疗抗凝治疗 药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林药物主要包括肝素、低分子肝素和华法林 急性应用抗凝要来预防卒中复发、阻止病情恶急性应用抗凝要来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。溶栓治疗不推荐化或改善预后。溶栓治疗不推荐24h内使用。内使用。对于合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞对于合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗的高危患者，可以使用预防性抗凝治疗 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 5)5)脑保护治疗脑保护治疗 通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤减轻缺血性
19、脑损伤 包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂纳洛酮、包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂纳洛酮、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等阻断剂和镁离子等一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 6)6)紧急血管内治疗紧急血管内治疗 机械取栓治疗的时间窗为机械取栓治疗的时间窗为8小时，一般在动脉小时，一般在动脉溶栓无效时使用，也可合并其他血管内治疗包溶栓无效时使用，也可合并其他血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等 血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长血管内治疗是新近问世的技术，目前尚没有长
20、期随访的大规模临床研究，故应慎重选择期随访的大规模临床研究，故应慎重选择一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 7)7)外科治疗外科治疗 幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应幕上大面积脑梗死伴有严重脑水肿、占位效应和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术和脑疝形成征象者，可行去骨瓣减压术 小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过小脑梗死使脑干受压导致病情恶化的病人通过抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生抽吸梗死小脑组织和后颅窝减压术可以挽救生命命一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 8)8)其他治疗其他治疗 降纤治疗：降纤治疗：通过降解血中纤维蛋白原、增强纤溶系统活通过降解血中纤维蛋白
21、原、增强纤溶系统活 性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲 酶酶(BatroxobinBatroxobin)、降纤酶、降纤酶(DefibraseDefibrase)、安、安 克洛克洛(AncrodAncrod)和蚓激酶等和蚓激酶等一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 中药制剂：中药制剂：主要是通过活血化淤、通经活络作用，包括丹主要是通过活血化淤、通经活络作用，包括丹参、川芎嗪、三七和葛根素、脑心通等。参、川芎嗪、三七和葛根素、脑心通等。一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 9)9)康复治疗康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长应早期进
22、行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，对病人进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会增进神经功能恢复，提高生活质量和重返社会一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 3.恢复期治疗恢复期治疗 通常规定卒中发病通常规定卒中发病2周后即进入恢复期。对于病周后即进入恢复期。对于病情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动情稳定的急性卒中患者，应尽可能早期安全启动卒中的二级预防。卒中的二级预防。（1）控制卒中危险因素）控制卒中危险因素 （
23、2）抗血小板治疗）抗血小板治疗 （3）抗凝治疗）抗凝治疗 （4）康复治疗）康复治疗 一、脑血栓形成一、脑血栓形成 治治 疗疗 腔隙性梗死腔隙性梗死 大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导压基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死吞噬细胞移走形成空腔，故称腔隙性脑梗死三、腔隙性梗死三、腔隙性梗死 概概 述述三、腔隙性梗死三、腔隙性梗死 辅助检查辅助检查 三、腔隙性梗死三、腔隙性梗死 辅助检
24、查辅助检查 与脑血栓形成治疗类似与脑血栓形成治疗类似控制脑血管病危险因素，尤其要强调积极控控制脑血管病危险因素，尤其要强调积极控制高血压制高血压可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林，也可可以应用抗血小板聚集剂如阿司匹林，也可用钙离子拮抗剂如尼莫地平等治疗，目前没用钙离子拮抗剂如尼莫地平等治疗，目前没有证据表明抗凝治疗有效有证据表明抗凝治疗有效三、腔隙性梗死三、腔隙性梗死 治治 疗疗 本病预后良好，死亡率和致残率较低，但复发率本病预后良好，死亡率和致残率较低，但复发率较高较高三、腔隙性梗死三、腔隙性梗死 预预 后后 第三节第三节 脑出血脑出血 Intracerebral Hemorrhage 脑血管
25、特点 高血压高血压脑细小动脉发生玻璃样脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤夹层动脉瘤 血压骤然血压骤然升高升高 出血 豆纹动脉特点豆纹动脉特点 发发病病机机制制第三节第三节 脑出血脑出血 病因及发病机制病因及发病机制 图图8-8CT8-8CT示左侧壳核出血示左侧壳核出血 壳核出血壳核出血第三节第三节 脑出血脑出血 局限定位体征局限定位体征 临床表现临床表现 图图8-9CT8-9CT示右侧丘脑出血示右侧丘脑出血 丘脑出血丘脑出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 图图8-10CT8-10CT示左侧额叶，右侧顶叶，右侧
26、枕叶，左侧颞叶出血示左侧额叶，右侧顶叶，右侧枕叶，左侧颞叶出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 图图8-11CT8-11CT示脑室出血示脑室出血 脑室出血脑室出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 图图8-12CT8-12CT示小脑出血示小脑出血 小脑出血小脑出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 图图8-13CT8-13CT示脑桥出血示脑桥出血 脑桥出血脑桥出血第三节第三节 脑出血脑出血 临床表现临床表现 一般治疗第三节第三节 脑出血脑出血 1.卧床休息，保持安静卧床休息，保持安静 2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅（关键）（关键）3.水、电解质平衡和营养支持水
27、、电解质平衡和营养支持 4.调整血糖调整血糖 5.烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止 痛剂痛剂 降低颅内压第三节第三节 脑出血脑出血 1.甘露醇甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，用药与脑组织间的渗透压差，用药2030分钟后分钟后ICP开始下开始下降，可维持降，可维持46小时；通常用小时；通常用20甘露醇甘露醇125250ml，每每68小时一次，疗程小时一次，疗程710天；冠心病、心肌梗死、天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。目前应用时机仍有心力衰竭和肾功能不全者宜慎用。目前
28、应用时机仍有争论。争论。2.利尿剂利尿剂：速尿较常用，每次速尿较常用，每次2040mg，每日，每日24次静脉注次静脉注射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中射，常与甘露醇交替使用可增强脱水效果，用药过程中应注意监应注意监 测肾功和水电解质平衡测肾功和水电解质平衡第三节第三节 脑出血脑出血 3.甘油果糖甘油果糖：500ml静点，每日静点，每日12次，次，36小时滴完，脱水、小时滴完，脱水、降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情降颅压作用较甘露醇缓和，用于轻症患者、重症患者的病情 好好转期和肾功能不全患者转期和肾功能不全患者4.10血清白蛋白血清白蛋白：50100ml静点，
29、每日静点，每日1次，对低蛋白血症次，对低蛋白血症病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿病人更适用，不建议应用激素治疗减轻脑水肿调整血压第三节第三节 脑出血脑出血 1.降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：降血压应首先以进行脱水降颅压治疗为基础：血压血压200/110mmHg 降压治疗，维持在略高于发病前降压治疗，维持在略高于发病前水平水平 2.血压血压180/105mmHg 可暂不使用降压药可暂不使用降压药 3.收缩压在收缩压在180200mmHg或舒张压或舒张压100110mmHg之间时需之间时需密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免应用强降密切监测血压；即使应用降压药治疗，也需避免
30、应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注 4.收缩压收缩压90mmHg 有急性循环功能不全征象，应及时补有急性循环功能不全征象，应及时补充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注充血容量，适当给予升血压药治疗，维持足够的脑灌注止血治疗第三节第三节 脑出血脑出血 6-氨基己酸氨基己酸 止血芳酸止血芳酸 立止血鱼精蛋白立止血鱼精蛋白维生素维生素K1 但对高血压动脉硬化性出血作用不大但对高血压动脉硬化性出血作用不大亚低温治疗第三节第三节 脑出血脑出血 是脑出血的辅助治疗方法，初步临床是脑出血的辅助治疗方法，初步临床及基础研究表明局部亚低温是一项很及基础研
31、究表明局部亚低温是一项很有前途的治疗办法有前途的治疗办法并发症治疗第三节第三节 脑出血脑出血 1.感染感染2.应激性溃疡应激性溃疡3.抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征4.脑耗盐综合征脑耗盐综合征5.痫性发作痫性发作6.中枢性高热中枢性高热7.下肢深静脉血栓形成或肺栓塞下肢深静脉血栓形成或肺栓塞手手术术治治疗疗目目 的的 适应症适应症 术术 式式 尽快清除血肿尽快清除血肿降低颅内压降低颅内压挽救生命挽救生命去骨瓣减压术去骨瓣减压术小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术钻孔血肿抽吸术钻孔血肿抽吸术脑室穿刺引流术脑室穿刺引流术 基底节区中等量以上出血基底节区中等量以上出血 (壳核出
32、血壳核出血30ml30ml，丘脑出，丘脑出 血血15ml)15ml)；小脑出血小脑出血10ml10ml或直径或直径 3cm3cm，或合并明显脑积，或合并明显脑积 水；水；重症脑室出血重症脑室出血(脑室铸型脑室铸型)第三节第三节 脑出血脑出血 康复治疗第三节第三节 脑出血脑出血 治治 疗疗 脑出血后，只要患者的生命体征平稳、脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗病情不再进展，宜尽早进行康复治疗早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益神经功能，提高生活质量有益Subarachnoid hemorrhage,SAH 第
33、四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤颅内动脉瘤占占50508080血管畸血管畸形形占占1010其他其他病病 因因先天性粟粒样动脉瘤约（占先天性粟粒样动脉瘤约（占75 75）高血压、动脉粥样硬化所致高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤梭形动脉瘤 感染所致的霉菌性动脉瘤感染所致的霉菌性动脉瘤 动静脉畸形占血管畸形的动静脉畸形占血管畸形的80 moyamoya病病(占儿童占儿童SAH的的20)颅内肿瘤颅内肿瘤垂体卒中垂体卒中 血液系统疾病血液系统疾病颅内静脉系统血栓颅内静脉系统血栓抗凝治疗并发症抗凝治疗并发症原因不明者（占原因不明者（占10）第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血
34、病因及发病机制病因及发病机制 图图8-208-20示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水示大脑外侧裂池、前后纵裂池高密度出血征象伴脑积水第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 图图8-21CT8-21CT示基底池、环池、外侧裂池积血示基底池、环池、外侧裂池积血第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 图8-22示 DSADSA见动脉瘤形成见动脉瘤形成第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 图图8-23 DSA8-23 DSA见血管畸形见血管畸形 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 辅助检查辅助检查 内内科科治治疗
35、疗 一般治疗一般治疗 预防血管痉挛预防血管痉挛 预防再出血预防再出血 放脑脊液疗法放脑脊液疗法 SAHSAH引起颅内压升高治疗引起颅内压升高治疗 癫痫预防癫痫预防 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 1.1.急诊住院监护治疗，绝对卧床休息急诊住院监护治疗，绝对卧床休息4 46 6周，避免搬动周，避免搬动和过早离床，床头抬高和过早离床，床头抬高15152020度，病房保持安静、舒度，病房保持安静、舒适和暗光适和暗光2.2.避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、避免引起血压及颅压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等 一
36、般治疗一般治疗 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 3.慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物4.伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注证正常血容量和足够脑灌注5.低钠血症口服生理盐水或低钠血症口服生理盐水或3生理盐水静脉滴注，不生理盐水静脉滴注，不应限制液体应限制液体6.心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止
37、并发症等等第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 1.1.适当限制液体入量适当限制液体入量2.2.防止低钠血症防止低钠血症3.3.防止过度换气降低颅内压防止过度换气降低颅内压4.4.脱水降颅压治疗：常用脱水降颅压治疗：常用2020甘露醇、甘露醇、速尿和白蛋白速尿和白蛋白5.5.脑室引流，挽救病人生命脑室引流，挽救病人生命SAH引起颅内压升高治疗第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血：再出血：1.61.6氨基己酸氨基己酸(EACA)(EACA)：注意：肾
38、功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺注意：肾功能障碍者慎用，注意深静脉血栓形成、脑缺 血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂血等副作用，需同时联合应用钙拮抗剂2.2.止血芳酸止血芳酸(PAMBA)(PAMBA)3.3.立止血立止血(ReptilaseReptilase)预防再出血预防再出血 第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 尼莫地平可以降低动脉瘤性尼莫地平可以降低动脉瘤性SAHSAH后不良转归和后不良转归和缺血性神经功能缺损者的比例缺血性神经功能缺损者的比例应早期口服或静脉泵入尼莫地平改善患者预后。应早期口服或静脉泵入尼莫地平改善患者预后。血管痉
39、挛一旦发生，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转！血管痉挛一旦发生，特别是后期的脑血管痉挛，很难逆转！预防血管痉挛第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 适用范围：适用范围：1.1.用于用于SAHSAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑水肿后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑水肿2.2.经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍3.3.老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐老年患者伴有严重心、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者治疗受开颅手术者治疗放脑脊液疗法第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 方法：方法：1.每次释放每
40、次释放CSF 10 20ml，每周，每周2次；可以促进血液吸次；可以促进血液吸 收，缓解头痛，减少脑血管痉挛收，缓解头痛，减少脑血管痉挛2.警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适 应症应症第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 癫痫的防治早期可预防性用抗癫痫药物，但不主张长期用。如有发作史则可以考虑使用第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 手术治疗动 脉 瘤动静脉畸形动脉瘤颈夹闭术动脉瘤颈夹闭术动脉瘤切除术动脉瘤切除术动脉瘤栓塞术动脉瘤栓塞术AVM整块切除术整块切除术供血动脉结扎术供血动脉结扎术血管内介入栓
41、塞血管内介入栓塞刀治疗刀治疗第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 手术治疗：脑积水脑脊液分流术第四节第四节 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 治治 疗疗 冠心病冠心病冠冠状状动动脉脉正常血管正常血管冠心病病变血管冠心病病变血管第二节 心一、心的位置位于中纵隔内，2/3居于正中线左侧，1/3居于右侧。心血管系统常见症状心血管系统常见症状 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 晕厥晕厥 心悸心悸 水肿水肿一、胸痛一、胸痛 部位部位 性质性质 程度程度 持续时间持续时间 放射部位放射部位 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状 体查与辅助检查体查与辅助检查 心肺异常体征心肺异常体征 心电
42、图（动态、多次）心电图（动态、多次）血象、心肌酶学血象、心肌酶学 胸部胸部X线检查线检查 心脏心脏B超超 CT MRI心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数少数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好休息后可好转或终止转或终止;血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;心电图多有异常
43、。心电图多有异常。急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层食管破裂食管破裂心绞痛特点心绞痛特点 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。）。诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。
44、缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。急性心肌梗死急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广 持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急腹症混淆 临临床床上上有有下下列列情情况况应应高高度度怀怀疑疑有有急急性性心心肌肌梗梗死死可可能能：1 1）原原来来稳稳定定型型或或初初发发型型心心绞绞痛痛患患者者
45、其其运运动动耐耐量量突突然然下下降降；2 2）心心绞绞痛痛发发作作的的频频度度、严严重重程程度度、持持续续时时间间增增加加，无无明明显显的的诱诱因因，以以往往有有效效的的硝硝酸酸甘甘油油剂剂量量变变为为无无效效；3 3）心绞痛发作时出现新的表现）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；或心律失常；4 4）心电图出现新的变化，如心电图出现新的变化，如 T T 波波高耸，高耸，STST 段一过性明显抬高或段一过性明显抬高或压低，压低，T T 波倒置加深等。波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断急性
46、心肌梗死的诊断1.心肌酶升高。心肌酶升高。2.典型的临床表现。典型的临床表现。3.心电图异常。心电图异常。1+1模式模式1+2;1+3;1+2+3即可确诊即可确诊AMI肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。肺动脉。表现为胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。辅助检查辅助检查 血气：低氧血症、低碳酸血
47、症。血气：低氧血症、低碳酸血症。心电图：心电图：SIQIIITIII；II导联导联T波倒或波倒或V1V4T波倒置。波倒置。胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增粗；肺梗死性病变。粗；肺梗死性病变。心脏心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁超：右心血栓；右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。运动减弱或异常运动。D二聚体：二聚体：500 gL。重要检查重要检查 螺旋螺旋CT 磁共振磁共振 肺动脉造影肺动脉造影 心脏彩超心脏彩超主动脉夹层主动脉夹层 胸痛最胸痛最严重严重 持续时间长持续时间长 血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显）部位可延伸至腹部部位可延伸至腹
48、部 可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）伴胸痛的非心血管疾病伴胸痛的非心血管疾病 反流性食道炎反流性食道炎 贲门痉挛贲门痉挛 心脏神经官能症心脏神经官能症 胸廓综合征等。胸廓综合征等。心血管疾病的新进展心血管疾病的新进展 冠心病药物治疗冠心病药物治疗 心脏介入治疗心脏介入治疗 冠状动脉搭桥术 心血管疾患者的心理障碍心血管疾患者的心理障碍抗血小板聚集药物 缺血性心脑血管疾病的基石 阿司匹林剂量75-325mg/d，疗程：终生服药 氯吡格雷75mg/d 血小板抑制剂：血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）降脂药物 他汀类降脂药物：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等 不仅
49、能降低血脂，还能抑制炎症反应 贝特类药物：降低TG抗凝药物 肝素和低分子肝素是最主要的抗凝药物 低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物抗缺血药物 硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗抗缺血药物-受体阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作为心绞痛的常规用
50、药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症抗缺血药物 钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平抗缺血药物 ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用ST段抬高AMI溶栓治疗 尿激酶：我国应用最
