1、急性髓系白血病的诊断治疗急性髓系白血病的诊断治疗AML的临床表现的临床表现贫血发热出血器官和组织浸润举例举例 APLAPL由于易并发由于易并发DICDIC而出现全身广泛出血。而出现全身广泛出血。急性粒单核细胞白血病和急性单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病和急性单核细胞白血病由于由于白血病细胞浸润易出现牙龈增生、肿胀、皮肤结节等。白血病细胞浸润易出现牙龈增生、肿胀、皮肤结节等。实验室检查实验室检查血细胞计数：血细胞计数：骨髓检查骨髓检查:(1)(1)细胞形态学细胞形态学骨髓涂片（诊断）骨髓涂片（诊断）、细胞化学、病理活检、细胞化学、病理活检、电镜超微结构；、电镜超微结构；(2)(2)免疫表型分析
2、（分型）免疫表型分析（分型）(3)(3)细胞遗传学（判断预后）细胞遗传学（判断预后）(4)(4)分子遗传学（判断预后）分子遗传学（判断预后）组成组成MICMMICM诊断模式。诊断模式。血细胞计数：血细胞计数：(1)(1)多数患者确诊时有不同程度的贫血多数患者确诊时有不同程度的贫血正细胞、正色素。正细胞、正色素。(2)(2)白细胞白细胞(WBC)(WBC)常增高常增高(APL(APL多正常或减少多正常或减少)。WBCWBC 100 x109/L 100 x109/L 称高白细胞白血病。称高白细胞白血病。(3)90%(3)90%以上的患者血小板减少。以上的患者血小板减少。(4)(4)外周血涂片可出
3、现比例不等的原始及幼稚细胞。外周血涂片可出现比例不等的原始及幼稚细胞。骨髓骨髓 (1)(1)有核细胞增生明显或极度活跃，少数可呈增生活跃有核细胞增生明显或极度活跃，少数可呈增生活跃、减低。、减低。(2)(2)原始或幼稚髓系细胞大量增生，比例明显增加。红细原始或幼稚髓系细胞大量增生，比例明显增加。红细胞系统通常减少胞系统通常减少(红白血病时增多，且伴形态异常红白血病时增多，且伴形态异常)。(3)(3)巨核细胞一般减少。巨核细胞一般减少。(4)(4)白血病细胞形态：可白血病细胞形态：可出现出现AuerAuer小体小体(鉴别鉴别AMLAML与与ALL)ALL)。常见急性白血病的细胞化学特点常见急性白
4、血病的细胞化学特点 ALL ALL 急性粒细胞急性粒细胞 急性单核细胞急性单核细胞POX (POX ()分化差的原始细胞分化差的原始细胞 (-)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(+)分化好的原始细胞分化好的原始细胞 (+)(+)(+)(+)PAS (+)PAS (+)块状或块状或 (-)(-)或或(+)(+)，弥漫性，弥漫性 (-)(-)或或(+)(+)，弥漫，弥漫 颗粒状颗粒状 淡红色淡红色 性淡红或颗粒状性淡红或颗粒状非特异非特异 (-)(-)(-)(-)或或(+)(+)，NaFNaF抑制抑制 (+),NaF(+),NaF抑制率抑制率酯酶酯酶(NCE)(NCE)率率 50%50%50%
5、50%ALP ALP 增强增强 减低或减低或(-)(-)正常或增强正常或增强 1976 1976年法年法(F)(F)、美、美(A)(A)、英、英(B)(B)三国协作组提出了三国协作组提出了一个急性白血病的形态学分型方案一个急性白血病的形态学分型方案(FABFAB分型分型)及诊断及诊断标准，将急性白血病分为标准，将急性白血病分为ALLALL和和AMLAML两大类及其亚型。两大类及其亚型。ALLALL分为分为L1L1、L2L2、L3L3，AMLAML分为分为M1M1M6M6。19851985年进行修改年进行修改(主要是将急性巨核细胞白血病主要是将急性巨核细胞白血病划为划为M7)M7)，199119
6、91年又提出年又提出AMLAML未分化型未分化型(M0)(M0)。目前目前FABFAB分型已被各国广泛采用分型已被各国广泛采用,幼稚细胞比例幼稚细胞比例 30%30%。(?)(?)急性白血病分型急性白血病分型 骨髓形态学分类骨髓形态学分类(FAB)(FAB)原、幼红细胞原、幼红细胞50%ANC 50%ANC 原、幼红细胞原、幼红细胞50%ANC50%ANC原始细胞原始细胞30%30%原始细胞原始细胞30%30%原始细胞原始细胞30%30%原始细胞原始细胞30%30%NEC NEC NEC NEC NEC NEC NEC NEC AML-MAML-M6 6 MDS AML,M MDS AML,M
7、0 0M M5,5,M M7 7 图图1.1.急性髓系白血病诊断步骤急性髓系白血病诊断步骤 ANC:ANC:全部骨髓有核细胞；全部骨髓有核细胞；NEC:NEC:非红系骨髓有核细胞非红系骨髓有核细胞 AMLAML的的FABFAB分类分类:1 1M M0 0(急性髓系白血病微分化型急性髓系白血病微分化型)骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞90%(90%(非红系非红系)，形态为胞浆大，形态为胞浆大多透亮或中度嗜碱，多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及AuerAuer小体小体，核仁，核仁明显。明显。细胞化学过氧化酶及苏丹黑细胞化学过氧化酶及苏丹黑B B染色染色 3%3%。免疫表型免疫表型证明为髓系
8、。证明为髓系。NEC NEC计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细计数是指不包括浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。胞、巨噬细胞及所有有核红细胞的骨髓有核细胞计数。2 2M M 1 1(急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病)骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞(+(+型型)90%()90%(非红系非红系),),其中其中至少有至少有3%3%的原粒细胞过氧化酶或苏丹黑染色阳性，的原粒细胞过氧化酶或苏丹黑染色阳性，早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞早幼粒细胞以下的各阶段粒细胞或单核细胞10%10%。3.M3.M2 2(急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病)原粒细胞原粒细胞
9、(+(+型型)占占30%30%90%(10%10%，单核细胞，单核细胞20%20%。4 4M M3 3（急性早幼粒细胞白血病，（急性早幼粒细胞白血病，APLAPL）：骨髓中以异）：骨髓中以异常的多颗粒早幼粒细胞为主。常的多颗粒早幼粒细胞为主。5 5M M4 4(急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病)6 6M M5 5(急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病)：又分二种亚型。：又分二种亚型。M M5a5a:骨髓原始单核细胞骨髓原始单核细胞+型型80%(80%(非红系非红系)。M M5b5b:骨髓原始单核细胞骨髓原始单核细胞+型型80%(30%(NEC)30%(NEC)，原粒细胞加早幼、中性中幼
10、及，原粒细胞加早幼、中性中幼及其他中性粒细胞占其他中性粒细胞占30%30%80%20%)20%。(2)(2)骨髓象如上述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚骨髓象如上述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）及成熟单核细胞）5 510109 9LL。(3)(3)骨髓象如上述，外周血单核细胞骨髓象如上述，外周血单核细胞520%20%，或血清溶菌酶超过正常，或血清溶菌酶超过正常（11.511.54 4LL）的）的3 3倍，或尿溶菌酶超过正常（倍，或尿溶菌酶超过正常（2.52.5/L/L）的）的3 3倍。倍。(5)(5)骨髓象类似骨髓象类似M M2 2,而外周血单核细胞而外周血单核细胞5
11、 510109 9LL时亦可划时亦可划分为分为M M4 4。M M4 4EoEo（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述多）：除具有上述M M4 4各型特点外各型特点外,骨髓嗜酸粒细胞骨髓嗜酸粒细胞5%5%（NECNEC）,其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸酯酶及乙酸酯酶及PASPAS染色明显阳性。染色明显阳性。AML-M4BasoAML-M4Baso：急性粒单核细胞白血病伴嗜碱粒：急性粒单核细胞白血病伴嗜碱粒细胞增多。细胞增
12、多。7 7M M6 6(红白血病红白血病)：(有核红有核红)红细胞系红细胞系50%，骨髓骨髓原始细胞原始细胞(原粒细胞或原单核细胞，非红系原粒细胞或原单核细胞，非红系)+)+型型30%30%。8.M8.M7 7(急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病)：骨髓原巨核细胞骨髓原巨核细胞30%30%，如原始细胞呈未分化，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应作电镜血小板过氧化物型，形态不能确定时，应作电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白b/ab/a或或aa或或R:AgR:Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有骨髓纤维化，则
13、需骨髓活体组织检查，用免疫有骨髓纤维化，则需骨髓活体组织检查，用免疫酶标技术证实有原巨核细胞增多。酶标技术证实有原巨核细胞增多。我国我国AMLAML的形态学分型的形态学分型 19801980年年9 9月和月和19861986年年9 9月分别在我国苏州市和月分别在我国苏州市和天津市召开了全国白血病分类分型讨论会。两次天津市召开了全国白血病分类分型讨论会。两次会议在讨论会议在讨论FABFAB分类的基础上，提出国内分类的基础上，提出国内AMLAML的形的形态学分型诊断标准，使国内的诊断标准尽可能地态学分型诊断标准，使国内的诊断标准尽可能地与国外的与国外的FABFAB分型相吻合。分型相吻合。我国首次提
14、出的亚急性粒细胞白血病列为我国首次提出的亚急性粒细胞白血病列为AML-AML-M2bM2b：粒细胞系比例明显增多，以异常的中性中幼粒：粒细胞系比例明显增多，以异常的中性中幼粒细胞为主，形态明显异常，核浆发育显著不平衡，胞细胞为主，形态明显异常，核浆发育显著不平衡，胞浆呈橘黄色或偏碱，含中性颗粒，常有空泡，有浆呈橘黄色或偏碱，含中性颗粒，常有空泡，有1 12 2个大核仁，有时中性晚幼粒细胞仍可见核仁，核可有个大核仁，有时中性晚幼粒细胞仍可见核仁，核可有凹陷，在核凹陷处有一淡染区凹陷，在核凹陷处有一淡染区(细胞化学常在此处呈细胞化学常在此处呈团块状染色团块状染色)。原粒细胞常增多，但可原粒细胞常增
15、多，但可30%30%。FABFAB分型对该类型分型对该类型的描述为：的描述为：AML-M2AML-M2，以，以IIII型原始粒细胞为主，部分细型原始粒细胞为主，部分细胞具有粒系成熟分化的特点。胞具有粒系成熟分化的特点。异常中幼粒，核旁异常中幼粒，核旁“朝阳红朝阳红”国际上组成了白血病的国际上组成了白血病的MICMIC研究协作组，并分研究协作组，并分别于别于19851985年、年、19861986年、年、19871987年提出了年提出了ALLALL、AMLAML和骨和骨髓增生异常综合征髓增生异常综合征(MDS)(MDS)的的MICMIC分型。分型。目前，急性白血病的诊断是以形态学为基础，目前，急
16、性白血病的诊断是以形态学为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验(MICM)(MICM)的综合性诊断的综合性诊断WHOWHO诊断分型诊断分型。WHO与FAB的两大区别 A lower blast threshold for the diagnosis of AML in the WHO classification（原始细胞原始细胞下限从下限从30%30%降为降为20%20%）the categorization of cases of AML into unique clinical and biologic subgroups in the WH
17、O classification.（对AML根据临床和生物学特性进行分组）It is important to emphasize that therapeutic decisions for patients with MDS-related AML should be based not only on the percentage of blasts but also on clinical findings,the rate of disease progression,and genetic data.AMLAML的的WHOWHO分型分型 2001 2001年年3 3月里昂会议上，国
18、际血液学及血液病理学专月里昂会议上，国际血液学及血液病理学专家推出一个造血和淋巴组织肿瘤家推出一个造血和淋巴组织肿瘤WHOWHO新分型方案，该分型新分型方案，该分型将将FABFAB分型与分型与MICMMICM分型技术结合。分型技术结合。WHO2001WHO2001分类中诊断分类中诊断AMLAML的血或骨髓的血或骨髓原始细胞下限从原始细胞下限从30%30%降为降为20%20%；当证实有克隆性重现性细胞遗传学异常；当证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)或或t(16;16)t
19、(16;16)(p13;q22)(p13;q22)以及以及t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞时，即使原始细胞20%20%，也应诊断为，也应诊断为AMLAML。FAB与WHO分型BLOOD，2013 121:2424-2431newly diagnosed patients with“AML,NOS.”FAB与WHO分型BLOOD，2013 121:2424-2431NPM1 and NPM1/CEBPA patients with newly diagnosed“AML,NOS.”I.I.AMLAML伴有重现性细胞遗传学异常伴有重现性细胞遗传学
20、异常 AMLAML伴有伴有t(8;21)(q22;q22).AML1(CBF)/ETOt(8;21)(q22;q22).AML1(CBF)/ETO APLAML APLAML伴有伴有t(15;17)(q22;q11-12)t(15;17)(q22;q11-12)及其变体及其变体.PML/RAR.PML/RAR AML AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞伴有骨髓异常嗜酸粒细胞inv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)或或 t(16;16)(p13;q11).CBF/MYH11Xt(16;16)(p13;q11).CBF/MYH11X AML AML伴有伴有11q23(MLL)11
21、q23(MLL)异常异常 II.II.AMLAML伴伴MDSMDS相关改变相关改变 此前有此前有MDSMDS 此前无此前无MDSMDS III.III.AMLAML，治疗相关性治疗相关性 烷化剂相关性烷化剂相关性 表鬼臼脂素相关性（有些可能是淋巴细胞性）表鬼臼脂素相关性（有些可能是淋巴细胞性）其他其他 IV.IV.AMLAML不另做分类（沿用不另做分类（沿用FABFAB标准）标准）M0 M1 M2 M4M0 M1 M2 M4 M5 M6 M7 M5 M6 M7 急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化 V.V.系列不清的急性白血病系列不
22、清的急性白血病急性髓系白血病急性髓系白血病(AML)(AML)*(WHO)WHO)AML-myelodysplasia-related changesBlood.2009;113(9):19062008 WHO2008 WHO关于关于AMLAML和相关的前体肿瘤分类和相关的前体肿瘤分类 伴重现性细胞遗传学异常的伴重现性细胞遗传学异常的AMLAML AMLAML伴伴t(8;21)(q22;q22);RNUX1-RNUX1T1 t(8;21)(q22;q22);RNUX1-RNUX1T1 AML AML伴伴inv(16)(p13.1q22)inv(16)(p13.1q22)或或t(16;16)(p
23、13.1;q22);t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11 CBFB-MYH11 APL APL伴伴t(15;17)(q22;q12)t(15;17)(q22;q12)；PML-RARAPML-RARA AML AML伴伴t(9;11)(p22;q23)t(9;11)(p22;q23)；MLLT3-MLLMLLT3-MLL AML AML伴伴t(6;9)(p23;q34)t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP214DEK-NUP214 AML AML伴伴inv(3)(q21q26.2)inv(3)(q21q26.2)或或t(3;3)(q21;q26.2)t(3;3
24、)(q21;q26.2)；RPN1-EVI1RPN1-EVI1 AML(AML(原始巨核细胞原始巨核细胞)伴伴t(1;22)(p13;q13)t(1;22)(p13;q13)；RBM15-MKL1RBM15-MKL1 AML AML伴伴NPM1NPM1突变突变(建议分类建议分类)AML AML伴伴CEBPACEBPA突变突变(建议分类建议分类)伴骨髓增生异常改变的伴骨髓增生异常改变的AMLAML 治疗相关性髓系肿瘤治疗相关性髓系肿瘤 AMLAML，不另做分类型，不另做分类型(NOS(NOS，或非特指型，或非特指型)AML AML微分化型微分化型 AMLAML不成熟型不成熟型 AMLAML成熟型
25、成熟型 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病 急性原始单核细胞和单核细胞白血病急性原始单核细胞和单核细胞白血病 急性红白血病急性红白血病 纯红血病纯红血病 红白血病红白血病(红系红系/髓系髓系)急性原始巨核细胞白血病急性原始巨核细胞白血病 急性嗜碱粒细胞白血病急性嗜碱粒细胞白血病 急性全髓增殖症伴骨髓纤维化急性全髓增殖症伴骨髓纤维化 髓系肉瘤髓系肉瘤 DownDown综合征相关的髓系增殖性疾病综合征相关的髓系增殖性疾病 一过性髓系造血异常一过性髓系造血异常 DownDown综合征相关的髓系白血病综合征相关的髓系白血病 原始浆细胞样树突细胞肿瘤原始浆细胞样树突细胞肿瘤 系列不清的急性白血病单
26、独分类，没系列不清的急性白血病单独分类，没有归入有归入AMLAML。1.AML1.AML伴有伴有t(8;21)(q22;q22).AML1(CBF)/ETOt(8;21)(q22;q22).AML1(CBF)/ETO (RUNX1-RUNX1T1)形态学多为形态学多为FABFAB分型的分型的AML-M2(AML-M2(国内形态学分型的国内形态学分型的AML-AML-M2b)M2b)。约占。约占AMLAML的的5%5%，占，占FABFAB分型中分型中M2M2型的型的10%10%，免疫表型：髓系标志免疫表型：髓系标志CD13+CD13+、CD33+CD33+、MPO+MPO+，淋系抗原常有，淋系抗
27、原常有CD19+CD19+、CD56+,CD56+,通常通常CD34+,CD34+,有时有时TdTTdT呈弱阳性。呈弱阳性。具有特异的具有特异的t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)和和AML1-ETOAML1-ETO融合基因；部分融合基因；部分患者无患者无t(8;21)t(8;21)，但融合基因阳性；多数还伴有性染色体丢失或，但融合基因阳性；多数还伴有性染色体丢失或del(9)(q22)del(9)(q22)等继发性染色体异常。等继发性染色体异常。MDSMDS伴伴t(8;21)t(8;21)的问题？的问题？一一.伴重现性细胞遗传学异常的伴重现性细胞遗传学异常的AML
28、2.2.急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(APL)(APL)伴伴t(15;17)t(15;17)(q22;q12);(q22;q12);PML-RARAPML-RARA：约占约占AMLAML的的5-8%5-8%。形态学为。形态学为FABFAB分型的分型的AML-M3AML-M3。分。分为为M3M3（粗颗粒型）和（粗颗粒型）和M3v(M3v(细颗粒型细颗粒型)两型。两型。M3M3的核形和大小不规则，常为肾形核或双叶核；的核形和大小不规则，常为肾形核或双叶核；胞浆内充满粗大的嗜天青颗粒，部分细胞胞浆则充满胞浆内充满粗大的嗜天青颗粒，部分细胞胞浆则充满细小的粉尘状颗粒；细小的粉尘状颗粒；Au
29、erAuer小体粗大，常呈小体粗大，常呈“柴束状柴束状”，电镜表现为六边形的管状结构；，电镜表现为六边形的管状结构；MPOMPO染色强阳性；近染色强阳性；近25%25%的患者的患者AEAE染色弱阳性。染色弱阳性。M3v M3v白血病细胞胞浆中嗜天青颗粒细小而密集白血病细胞胞浆中嗜天青颗粒细小而密集分布，也可无颗粒或少颗粒，多为双叶核形，易与分布，也可无颗粒或少颗粒，多为双叶核形，易与急性单核细胞白血病混淆，但仍可见少量的白血病急性单核细胞白血病混淆，但仍可见少量的白血病细胞有典型的细胞有典型的M3M3细胞特点。细胞特点。患者患者WBCWBC常显著增高，常显著增高，MPOMPO染色强阳性，与急性
30、染色强阳性，与急性单核细胞白血病不同；单核细胞白血病不同；ARTAARTA治疗复发的患者异常早治疗复发的患者异常早幼粒细胞的胞浆常呈强嗜碱性。幼粒细胞的胞浆常呈强嗜碱性。免疫表型：免疫表型：CD33+CD33+、CD13+CD13+，CD34CD34和和HLA-DRHLA-DR常阴性常阴性，CD15-CD15-或弱阳性，常共表达或弱阳性，常共表达CD2CD2和和CD9CD9。M3M3和和M3vM3v都有特征性的都有特征性的t(15;17)t(15;17)和和PML-PML-RARRAR融合基因，少数患者因复杂易位而检融合基因，少数患者因复杂易位而检测不到测不到t(15;17)t(15;17)，
31、但，但PML-RARPML-RAR融合基因阳融合基因阳性。性。3.3.AMLAML伴伴inv(16)(p13.1q22)inv(16)(p13.1q22)或或t(16;16)(p13.1;q22);t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11CBFB-MYH11：约占约占AMLAML的的5%-8%5%-8%，主要见于年轻患者。，主要见于年轻患者。形态学多为形态学多为FABFAB分型的分型的AML-M4(AML-M4(国内形态学分型的国内形态学分型的AML-M4E0)AML-M4E0)。有粒细胞和单核细胞分化特征，偶见仅。有粒细胞和单核细胞分化特征，偶见仅粒系而无单核系成分，或仅
32、单核系的病例。骨髓可见粒系而无单核系成分，或仅单核系的病例。骨髓可见各阶段嗜酸粒细胞，数量通常增多，但有时可各阶段嗜酸粒细胞，数量通常增多，但有时可5%5%。免疫表型：免疫表型：CD13+CD13+、CD33+CD33+、MPO+MPO+；单核细胞分化；单核细胞分化标志可有标志可有CD14+CD14+、CD4+CD4+、CD11b+CD11b+、CD11c+CD11c+、CD64+CD64+、CD36+CD36+和溶菌酶，亦可共表达和溶菌酶，亦可共表达CD2CD2。细胞遗传学异常：以细胞遗传学异常：以inv(16)inv(16)居多，而居多，而t(16;16)t(16;16)较少；两者都形成较
33、少；两者都形成CBF-MYH11CBF-MYH11融合基因。融合基因。inv(16)inv(16)有有时核型分析不易发现，这时融合基因检测应阳性。时核型分析不易发现，这时融合基因检测应阳性。由于由于inv(16)/t(16;16)inv(16)/t(16;16)和和t(8;21)t(8;21)均涉及组成核均涉及组成核心结合因子（心结合因子（CBFCBF）的）的CBFCBF和和AML1AML1基因易位，发病机基因易位，发病机制上存在共同之处，因此常将二者并称为制上存在共同之处，因此常将二者并称为CBF AMLCBF AML。4.AML4.AML伴伴t(9;11)(p22;q23)t(9;11)(
34、p22;q23)；MLLT3-MLLMLLT3-MLL：发生于各年龄段，但以儿童多见。占成人发生于各年龄段，但以儿童多见。占成人AMLAML的的2%2%，儿童，儿童AMLAML的的9-12%9-12%。临床上有两类临床上有两类AMLAML患者易见患者易见11q2311q23或或MLLMLL基因基因异常，一为婴儿异常，一为婴儿AMLAML，一为拓朴异构酶，一为拓朴异构酶(Topo(Topo II)II)抑制剂治疗相关性抑制剂治疗相关性AMLAML。细胞形态常表现为。细胞形态常表现为M4M4或或M5M5，以，以M5aM5a多见。多见。免疫表型：白血病细胞免疫表型：白血病细胞CD33CD33、CD6
35、5CD65、CD4CD4和和HLA-HLA-DRDR高表达，高表达，CD13CD13、CD14CD14和和CD34CD34通常较弱。大部分成人通常较弱。大部分成人病例表达单核细胞分化标志病例表达单核细胞分化标志CD14CD14、CD4CD4、CD11bCD11b、CD11cCD11c、CD64CD64、CD36CD36和溶菌酶，不成熟标志和溶菌酶，不成熟标志CD34CD34、CD117CD117和和CD56CD56表达程度不一。表达程度不一。与与11q2311q23易位相关的染色体区带或基因多达易位相关的染色体区带或基因多达3030余余种，均涉及种，均涉及MLLMLL基因重排。在基因重排。在A
36、MLAML中最常见的易位类型中最常见的易位类型为为t(9;11)(p21;q23)t(9;11)(p21;q23)、t(11;19)(q23;p13.1)t(11;19)(q23;p13.1)和和t(11;19)(q23;p13.3)t(11;19)(q23;p13.3)，分别形成，分别形成MLL-AF9MLL-AF9、MLL-ELLMLL-ELL和和MLL-ENLMLL-ENL融合基因。少数正常核型或融合基因。少数正常核型或1111的患者的患者MLLMLL基因不重排，而是发生内部部分窜联重复突变。基因不重排，而是发生内部部分窜联重复突变。5.AML5.AML伴伴t(6;9)(p23;q34)
37、t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP214DEK-NUP214：占AML的0.7-1.8%。儿童及成人发病的中位年龄分别在13岁和35岁，预后差。多具有AML成熟型或急性粒-单核细胞白血病的形态特征。免疫表型：免疫表型：MPO、CD13、CD33、CD38和HLA-DR阳性。大多数患者表达CD117、CD34和CD15，部分患者表达单核细胞标志CD64。约50%的患者TdT阳性，但其它淋系标志罕见。6.AML6.AML伴伴inv(3)(q21q26.2)inv(3)(q21q26.2)或或t(3;3)(q21;q26.2)t(3;3)(q21;q26.2)；RNP1-EVI1RNP1
38、-EVI1：占AML的1-2%。多以贫血就诊，血小板数多正常或升高，巨核细胞病态造血明显。原始细胞通常表达CD13、CD33、CD34、CD38和HLA-DR。部分病例CD41和CD61阳性。7.7.急性巨核细胞白血病伴急性巨核细胞白血病伴t(1;22)(p13;q13)t(1;22)(p13;q13)；RBM15-MKL1RBM15-MKL1：占AML的不到1%。最常见于Down综合征的婴幼儿(3岁)，尤其是女婴；发病中位年龄4个月。多有脏器肿大，尤其是肝脏。PB和BM中原始细胞类似非特指的急性巨核细胞白血病所见。原始巨核细胞表达CD41和/或CD61、MPO阴性，更为成熟的血小板相关抗原C
39、D42较少表达。粒系相关抗原CD13和CD33可以阳性。通常不表达CD34、CD45、HLA-DR、TdT及淋系标志。CD36阳性是本型特征之一。8.AML8.AML伴基因突变伴基因突变(建议分类建议分类)：(1)AML(1)AML伴伴NPM1NPM1突变突变:发病率随年龄增高，占儿童AML的2-8%，成人的27-35%。核型正常的成人AML中45-64%存在NPM1突变。(2)AMLAML伴伴CEBPACEBPA突变：突变：占所有AML的6-15%，在核型正常的AML中占15-18%。强调：强调：(1)伴AML伴t(8;21)(q22;q22);RNUX1-RNUX1T1 (2)AML伴in
40、v(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11 (3)APL伴t(15;17)(q22;q12)；PML-RARA 只要出现即可诊断，不强调骨髓原始细胞比例只要出现即可诊断，不强调骨髓原始细胞比例 20%20%。二二.AML.AML伴伴MDSMDS相关相关改变：改变：分为两种情况：分为两种情况：(1)(1)继发于继发于MDSMDS或或MDS/MPDMDS/MPD；(2)MDS2)MDS相关遗传学改变。相关遗传学改变。(3)(3)有多系病态造血。有多系病态造血。主要见于老年人，常伴有严重全血细胞减少。主要见于老年人，常伴有严重全血细胞减少。MDS相关遗传学
41、改变 主要特征：主要特征：(1)(1)细胞形态学细胞形态学治疗前周血或骨治疗前周血或骨髓中原始细胞髓中原始细胞20%20%，且，且髓细胞系中至少两系髓细胞系中至少两系50%50%的细胞有病态造血的细胞有病态造血。粒细胞病态造血表现为中性粒细胞胞浆颗粒减粒细胞病态造血表现为中性粒细胞胞浆颗粒减少、核分叶减少或异常分叶，该特征有时血比骨髓少、核分叶减少或异常分叶，该特征有时血比骨髓涂片更明显；红细胞病态造血表现为巨幼样变、核涂片更明显；红细胞病态造血表现为巨幼样变、核碎裂、核分叶或多核、环状铁粒幼细胞，胞浆空泡碎裂、核分叶或多核、环状铁粒幼细胞，胞浆空泡，PASPAS阳性；巨核细胞病态造血表现为小
42、巨核、单阳性；巨核细胞病态造血表现为小巨核、单叶核或多核巨核细胞。叶核或多核巨核细胞。(2)(2)免疫表型免疫表型通常通常CD34CD34+、CD13CD13+、CD33CD33+，常异，常异常表达常表达CD56CD56和和/或或CD7CD7，原始细胞多表达多药耐药糖蛋，原始细胞多表达多药耐药糖蛋白白(MDR1)(MDR1)。(3)(3)遗传学遗传学细胞遗传学异常类似于细胞遗传学异常类似于MDSMDS所见，如所见，如-7/del(7q)-7/del(7q)、-5/del(5q)-5/del(5q)、+8+8、+9+9、+11+11、del(11q)del(11q)、del(12p)del(12
43、p)、-18-18、+19+19、del(20q)del(20q)、+21+21以及以及t(2;11)t(2;11)、t(1;7)t(1;7)；累及；累及3q213q21和和3q263q26的易位如的易位如inv(3)(q21;q26)inv(3)(q21;q26)、t(3;3)(q21;q26)t(3;3)(q21;q26)或或ins(3;3)ins(3;3)常有常有血小板增多，累及血小板增多，累及3q253q25者常无血小板增多。者常无血小板增多。三三.治疗相关性髓系肿瘤治疗相关性髓系肿瘤(2008WHO)(2008WHO)：(AMLAML和和MDSMDS，治疗相关性，治疗相关性 2001
44、WHO)2001WHO)烷化剂相关性烷化剂相关性 放射治疗相关性放射治疗相关性 表鬼臼脂素相关性表鬼臼脂素相关性(有些可能是淋巴细胞性有些可能是淋巴细胞性)其他其他(抗代谢药、抗微管类药物抗代谢药、抗微管类药物)治疗相关性治疗相关性AMLAML和和MDSMDS由于使用细胞毒化疗和由于使用细胞毒化疗和/或放射治疗所致，主要分为烷化剂或放射治疗所致，主要分为烷化剂/放射治疗相关放射治疗相关性和拓朴异构酶性和拓朴异构酶(Topo)(Topo)抑制剂相关性两类。抑制剂相关性两类。如有特异的形态或遗传学异常可归类到其它如有特异的形态或遗传学异常可归类到其它相应的类别，但需冠名相应的类别，但需冠名“治疗相
45、关治疗相关”。1.1.烷化剂烷化剂/放射治疗相关性放射治疗相关性AML/MDSAML/MDS：常在接受这些致突变剂常在接受这些致突变剂5 56 6年年(10(10192192个月个月)内发病。约内发病。约2/32/3患者表现为患者表现为MDS,MDS,多符合难治性血细胞减少伴多系病态造血多符合难治性血细胞减少伴多系病态造血(RCMD)(RCMD)，1/31/3患者为有多系病态造血患者为有多系病态造血AMLAML或或RAEBRAEB。主要特征：主要特征：(1)(1)细胞形态学细胞形态学髓系细胞呈病态造血表现，髓系细胞呈病态造血表现，约约25%25%病例有嗜碱粒细胞增多，少数可有病例有嗜碱粒细胞增
46、多，少数可有AuerAuer小体，转变为白小体，转变为白血病者多为血病者多为AMLAML成熟型、次为急性粒单核细胞成熟型、次为急性粒单核细胞/单核细胞白血病单核细胞白血病、红白血病和急性巨核细胞白血病，但很少转为、红白血病和急性巨核细胞白血病，但很少转为APLAPL。骨髓活。骨髓活检检25%25%病例呈低增生性，病例呈低增生性，15%15%病例有不同程度骨髓纤维化。病例有不同程度骨髓纤维化。(2)(2)免疫表型免疫表型呈现异质性，常呈现异质性，常CD34CD34+、CD13CD13+、CD33CD33+，可异常表达，可异常表达CD56CD56和和/或或CD7CD7，原始细胞，原始细胞MDR1M
47、DR1高表达。高表达。(3)(3)遗传学遗传学细胞遗传学异常类似细胞遗传学异常类似MDSMDS、伴多、伴多系病态造血系病态造血AMLAML所见，复杂核型异常更为常见。所见，复杂核型异常更为常见。2.Topo2.Topo抑制剂相关性抑制剂相关性AMLAML：常在使用鬼臼毒素常在使用鬼臼毒素(VP16(VP16、VM26)VM26)、阿霉素、表阿霉素、阿霉素、表阿霉素者发生，从接受这些治疗到白血病发病的潜伏期为者发生，从接受这些治疗到白血病发病的潜伏期为2 23 3年年(6(6个月个月5 5年年)。患者常无先期。患者常无先期MDSMDS阶段，一开始即表现为急性阶段，一开始即表现为急性白血病，且多为
48、急性粒单核白血病，且多为急性粒单核/单核细胞白血病，或为单核细胞白血病，或为AMLAML有成有成熟型、熟型、APLAPL、伴病态造血、伴病态造血AMLAML、急性巨核细胞白血病等，偶有、急性巨核细胞白血病等，偶有ALLALL。细胞遗传学多累及细胞遗传学多累及11q23(MLL)11q23(MLL)异常，如异常，如t(9;11)t(9;11)、t(11;19)t(11;19)、t(6;11),t(6;11),也有也有21q2221q22易位如易位如t(8;21)t(8;21)、t(3;21),t(3;21),以及以及inv(16)inv(16)、t(8;16)t(8;16)、t(6;9)t(6;
49、9)。转为。转为APLAPL者有者有t(15;17)(q22;q12),t(15;17)(q22;q12),转为转为ALLALL者有者有t(4;11)(q21;q23)t(4;11)(q21;q23)。四四.AML.AML不另做分类不另做分类(沿用沿用FABFAB标准标准)AMLAML微分化型微分化型(占占AMLAML的不到的不到5%)5%)M0M0 AMLAML不成熟型不成熟型M1M1 AMLAML成熟型；约占成熟型；约占AMLAML的的10%10%。M2M2 急性粒单核细胞白血病急性粒单核细胞白血病M4M4 急性原始单核细胞急性原始单核细胞急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病M5M5 急性
50、红白血病急性红白血病 根据有无原始细胞显著增多而分为根据有无原始细胞显著增多而分为M6a(M6a(红白血病，即红白血病，即FABFAB分型中分型中的的M6)M6)和和M6b(M6b(纯红血病纯红血病)两类。两类。M6aM6a骨髓中有核红细胞比例骨髓中有核红细胞比例50%50%，且原始细胞，且原始细胞(原粒原粒/单核单核)20%(NEC)20%(NEC)；M6bM6b为有核红细胞恶性增殖性疾病，红系比例为有核红细胞恶性增殖性疾病，红系比例 80%(80%(形态像未分化形态像未分化的细胞或原红细胞的细胞或原红细胞)，且无原始粒细胞显著增多。，且无原始粒细胞显著增多。急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白
