1、1急诊危重患者的识别急诊危重患者的识别教学目标教学目标 掌握危重患者的识别方法掌握危重患者的识别方法 提高对危重患者早期识别的能力提高对危重患者早期识别的能力2/85“急诊抢救链急诊抢救链”三环紧扣三环紧扣1.1.院前急救转运途中院前急救转运途中3/853.3.急诊急诊EICUEICU病房病房 2.2.急诊门诊急诊门诊 抢救室抢救室急危重患者急危重患者 直接威胁生命的紧急状况直接威胁生命的紧急状况 患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血患者表现为致命性病（伤）的症状，如不及时稳定血液动力学，不及时纠正气道、呼吸和液动力学，不及时纠正气道、呼吸和/或意识障碍，或意识障碍，则死亡的可能性很
2、大则死亡的可能性很大 生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏生命体征和生化指标恶化，进而出现呼吸衰竭、心脏衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、衰竭，未得到及时纠正和改善，随后出现呼吸停止、心跳停止心跳停止4/85急危重症急危重症急危重症急危重症潜在危重症潜在危重症急性起病急性起病 慢性起病慢性起病/急性加重急性加重 不稳定不稳定/潜在不稳定潜在不稳定1 1个器官个器官/多个器官多个器官1 1个系统个系统/多个系统多个系统已经已经/潜在危及生命潜在危及生命5/85急危重症急危重症 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停 脏器衰竭脏器衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫脑功能
3、衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等裂伤、脑死亡等各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊各种休克：有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损乱和功能受损呼衰呼衰心衰心衰肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化肝功能衰竭：肝昏迷、急性肝坏死、慢性肝硬化肾功能衰竭：急性、慢性肾功能衰竭：急性、慢性6/85有生命危险急危重症五大表现有生命危险急危重症五大表现 A-AsphysiaA-Asphysia 窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸窒息及呼吸困难（胸部穿透伤、气胸、上呼吸道梗阻）、上呼吸道梗阻）B-BleedingB-Bleeding 大出血与休克（短时
4、间内急性大出血大出血与休克（短时间内急性大出血大于大于800ml800ml）C-CardiopalmusC-Cardiopalmus 心悸心悸Coma Coma 昏迷昏迷 D-Dying D-Dying 濒临死亡濒临死亡7/85按病情分类按病情分类生命垂危患者生命垂危患者2有生命危险急症者有生命危险急症者5暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者1348/85识别急危重患者识别急危重患者 病例病例1 1：男性，：男性，5555岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，岁，高血压糖尿病，挤压样胸痛，大汗，血压收缩压大汗，血压收缩压60mmHg60mmHg 病例病例1
5、1：危重分级：危重分级：危重危重提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治提示：必须立即治疗，处理与稳定生命指征，如不及时治疗，死亡可能性很大疗，死亡可能性很大9/85 病例病例2 2：女性，：女性，7474岁，有心绞痛病史，胸部钝痛岁，有心绞痛病史，胸部钝痛3-53-5分分钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸钟，典型心绞痛，生命体征稳定，经用硝酸甘油后胸痛缓解痛缓解 病例病例2 2：危重分级：危重分级：重症重症提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及提示：应尽快进行监护，开放静脉，评估及治疗，如不及时治疗可能进行性加重，出现合并症及致残时治疗可能进行性加重，出现合
6、并症及致残10/85识别急危重患者识别急危重患者 病例病例3 3：女性，：女性，1212岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天岁，非创伤性胸部锐痛，持续数天,活动躯干时加重活动躯干时加重 病例病例3 3：危重分级：危重分级：轻症轻症提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症提示：应迅速叙述病人症状，但不可能进展成严重合并症11/85识别急危重患者识别急危重患者识别的重要性识别的重要性 正确的识别与判断是临床护理首要工作正确的识别与判断是临床护理首要工作 护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度危重程度 对危重病人早识别、早重视、早抢救
7、、早告知对危重病人早识别、早重视、早抢救、早告知 提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷 国外文献报道国外文献报道85%85%的危重病人是由护士发现，并进行的危重病人是由护士发现，并进行呼叫呼叫12/85预见性思维预见性思维 根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测推理的一种思维能力。理的一种思维能力。医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判医护运用医疗程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效断，提前预知存在的医疗风险，从而采取及时有效的医疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质的医
8、疗措施，避免医疗并发症的发生，提高医疗质量和患者的满意度。量和患者的满意度。13/85常规的诊治思维常规的诊治思维时间。时间。治疗治疗病史病史诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！14/85重症病人的评估及诊治思路重症病人的评估及诊治思路干干预预可可能能病病因因争分夺秒争分夺秒致死性因素致死性因素治治疗疗诊诊断断第一阶段第一阶段-初步评估初步评估第二阶段第二阶段-全面评估全面评估入室第一分钟入室第一分钟平平稳稳无无缓缓解解15/85初步评价步骤初步评价步骤 病史 查体 表格记录 化验检查病史病史诊断诊断检查检查查体查体治疗治疗致死性问题致死性问题主要生
9、理问题16/85一一 病史采集病史采集 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现 更多细节信息更多细节信息 主诉主诉 既往疾病，手术既往疾病，手术 住院过程住院过程 药物和过敏史药物和过敏史 家族史家族史 系统回顾系统回顾17/85二二 查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧合呼吸和氧合循环循环神志神志 按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系
10、统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统18/85三三 表格记录表格记录 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度 病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录19/85四四 化验检查化验检查 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？血气分析血气分析 动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化
11、血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检查20/85五五 治疗治疗 第一阶段第一分钟 什么是主要生理问题？第二阶段随后回顾 什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧合充足确保气道通畅和氧合充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势 提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所选择最适合的场所 取得相关专家的建议和协助取得相关专家的建议和协助21/85病史采集（目击者、家属、医护）主要表现查 体（望，听，触）ABCs：气道、呼吸和
12、氧合、循环、神志表格记录（基础生命体征）心率、心律；血压；呼吸频率；氧饱和度；清醒程度化验检查血气分析（动脉或者静脉）、快速血乳酸、ScvO2、血糖、电解质治疗（与上述步骤同时进行）确保气道通畅和氧和充足；建立静脉通道，输液；评价即时的复苏治疗反应初步评价步骤总结初步评价步骤总结22/85开放案例分析开放案例分析患者李某，男性，69岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”既往有高血压、冠心病、慢性胃炎等病史，常年服用卡托普利、单硝酸异山梨酯控释片、拜阿司匹林等病史采集查 体表格记录化验检查治 疗此次发病前半个月，也曾有过类似症状，休息后自行缓解发病时间凌晨2点钟，患者半小时前在休息时突然出现持
13、续性剑突下疼痛，伴有胸闷、大汗，自服速效救心丸后症状无明显改善。追问病史，患者发病前晚餐饱餐并饮白酒二两患者李某，男性，69岁。主诉为“持续剑突下疼痛伴胸闷半小时”查体患者神志清，精神紧张。评估ABCs：气道开放通畅、呼吸26次/分，鼻塞吸氧3L/min氧合97%、循环 BP105/70mmHg、HR 121次/分 心电监护示窦性心动过速病史采集查 体表格记录化验检查治 疗专科查体：双下肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音，心率快 律齐，心前区心音低顿，P2A2腹部上腹部腹肌紧张，拒按，腹膨隆，轻度腹胀，剑突下压痛明显，听诊肠鸣音微弱。开放案例分析开放案例分析患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠
14、脉综合征B.急性消化道穿孔 C.急性爆发性胰腺炎开放案例分析开放案例分析A.冠心病 急性冠脉综合征开放案例分析开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验检查治 疗心电图提示：HR 121次/分 窦性心动过速 偶发房性早搏 广泛心前区呈ST-T缺血样改变。心肌酶指标：患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化道穿孔 C.急性爆发性胰腺炎开放案例分析开放案例分析开放案例分析开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表格记录化验检查治 疗腹部平片提示：广泛肠管胀气，膈下未见游离气体。血常规指标：B.急性消化道穿孔 开放案例分析开放案例分析当怀疑患者诊断为病史采集查 体表
15、格记录化验检查治 疗腹部CT平扫+增强提示：急性胰腺炎伴腹腔积液。淀粉酶指标：744U/L脂肪酶指标：1870U/LB.急性消化道穿孔 患者可能发生的情况是：A.冠心病 急性冠脉综合征B.急性消化道穿孔 C.急性爆发性胰腺炎开放案例分析开放案例分析识别要点识别要点 即死与非即死即死与非即死 致命与非致命致命与非致命 器质性与功能性器质性与功能性头痛头痛 功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变功能性：病程长，多年头痛性质、强度、频率不变 器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐器质性：短时间开始头痛，程度剧烈，特别伴有恶心呕吐 传染性与非传染性传染性与非传染性23/85识别及其途
16、径识别及其途径 病情观察能力病情观察能力通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资通过望、嗅、听、触等方法及医疗仪器设备来获得病人资料综合分析判断的过程料综合分析判断的过程 患者的主诉患者的主诉 从强迫体位判断从强迫体位判断 从生命体征临界值判断从生命体征临界值判断 对实验室检测危急值的识别判断对实验室检测危急值的识别判断24/85患者的主诉患者的主诉 主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉主诉，即患者对最痛苦的症状和发生时间的主要诉说说可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的可根据患者昏迷、呼吸困难、胸痛、头痛、晕厥等严重的急诊症状识别、判断潜在的威胁急诊症状识别、判
17、断潜在的威胁胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，胸痛：可根据血液动力学稳定与否判断是否致命，AMI/UAPAMI/UAP、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞、主动脉夹层、心包填塞、肺动脉栓塞头痛：头痛：发热发热+颈抵抗颈抵抗脑膜炎脑膜炎 无发热无发热蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血25/85从强迫体位判断从强迫体位判断 强迫仰卧位强迫仰卧位 强迫俯卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫侧卧位 强迫停立位强迫停立位 强迫蹲位强迫蹲位 强迫坐位强迫坐位 辗转体位辗转体位 角弓反张位角弓反张位26/85从生命九征判断从生命九征判断 体温体温T T 脉搏脉搏P P 呼吸呼吸R R 血压血压BPBP 意识意识
18、C C 瞳孔瞳孔A A 尿量尿量U U 皮肤粘膜皮肤粘膜S S 血氧血氧SaOSaO2 227/85体温体温 脱水脱水-需水量比平时提高需水量比平时提高10%10%高热惊厥高热惊厥-持续发作可致脑损伤持续发作可致脑损伤 细胞破坏细胞破坏-体温体温 40400 0C C，细胞变性、坏死、代谢紊乱，细胞变性、坏死、代谢紊乱，产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、产生有害代谢产物，损害人体重要器官，如心、肝、脑、肾等脑、肾等28/85脉搏脉搏脉率脉率 速脉速脉-发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等 缓脉缓脉-颅内压增高、房室传导阻滞、甲低等颅内压增高、房室
19、传导阻滞、甲低等“假正常化假正常化”-”-老年人、运动员、甲减、垂体功能低下老年人、运动员、甲减、垂体功能低下等等脉律脉律 间歇脉间歇脉-过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒过早搏动，各种心脏病或洋地黄中毒 二、三联律二、三联律-各种器质性心脏病各种器质性心脏病 脉搏短绌脉搏短绌-房颤房颤29/85脉搏脉搏强度强度 细脉细脉-大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象人，是一种危险脉象 洪脉洪脉-高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人 水冲脉水冲脉-主动脉瓣不全、动脉导管未闭、甲亢、严重主动脉瓣不全、动脉导管未闭
20、、甲亢、严重贫血病人贫血病人 交替脉交替脉-高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人，左心衰重要体征关闭不全等病人，左心衰重要体征 奇脉奇脉-心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞病人30/85呼吸呼吸频率异常频率异常 呼吸增快呼吸增快-发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者 呼吸减慢呼吸减慢-见于颅内压增高、安眠药中毒等患者见于颅内压增高、安眠药中毒等患者“呼吸次数假正常呼吸次数假正常”-”-哮喘哮喘R14R14次次/分分节律异常节律异常 潮式呼吸潮式呼吸-中枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者中
21、枢神经疾病、脑循环障碍和中毒等患者 间断呼吸间断呼吸-表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现31/85呼吸呼吸深度异常深度异常 深度呼吸：库斯莫氏呼吸深度呼吸：库斯莫氏呼吸(Kussmauls)(Kussmauls)-深而规则深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等等 浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，有时呈叹气样，见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等见于呼吸肌麻痹、某些肺、胸膜疾病、肋骨骨折等,见于濒死患者见于濒死患者32/85呼吸呼吸声音异常声音异常 蝉鸣样蝉
22、鸣样-吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响，多见于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等于会厌炎、喉头水肿、痉挛、喉头异物等 鼾声鼾声-呼气时发出粗糙的鼾声呼气时发出粗糙的鼾声病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺病理性鼾声使睡眠呼吸反复暂停，造成大脑、血液严重缺氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、氧，形成低血氧症，而诱发高血压、脑心病、心率失常、心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过心肌梗死、心绞痛。夜间呼吸暂停时间超过120120秒容易在秒容易在凌晨发生猝死凌晨发生猝死昏迷昏迷-气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致气管或支气管内有较多
23、的分泌物蓄积所致 33/85呼吸呼吸呼吸困难呼吸困难 吸气性呼吸困难：三凹征吸气性呼吸困难：三凹征-呼吸极度困难的象征，常呼吸极度困难的象征，常见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿见于气道阻塞、气管异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿肿 混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液混合性呼吸困难：常见于肺部感染、大量胸腔积液和气胸和气胸34/85 血压血压快速判断快速判断 桡动脉：桡动脉：SBP80mmHgSBP80mmHg 股动脉：股动脉：SBP70mmHgSBP70mmHg 颈总动脉：颈总动脉：SBP60mmHgSBP60m
24、mHgSBP80mmHgSBP1500ml1500ml35/85意识意识清醒清醒 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 ：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍：对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 昏睡昏睡 ：觉醒反应不完全觉醒反应不完全 、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失、反应迟钝、腱反射存在，各种随意运动消失 昏迷昏迷：轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反轻：对疼痛刺激可出现痛苦表情或肢体退缩，角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射存在射、眼球运动、吞咽反射存在 中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动中：角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动 重：全身
25、肌肉松弛，对各种刺激全无反应重：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应 谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱躁动不安、言语杂乱 病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留病人烦躁、紧张不安见于休克早期、脑水肿颅内高压、缺氧、尿潴留36/85GCSGCS评分评分睁眼反应睁眼反应语言反应语言反应运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4 言语正常言语正常 5 能按吩咐动作能按吩咐动作 6 呼之睁眼呼之睁眼 3 言语不当言语不当 4 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼 2 言语错乱言语错乱
26、 3 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 不睁眼不睁眼 1 言语难辨言语难辨 2 刺痛肢体过屈刺痛肢体过屈 3 不能言语不能言语 1 刺痛肢体过伸刺痛肢体过伸 2 不能运动不能运动 1 37/85GCSGCS评分评分 正常人为正常人为1515分分 13131414分为轻度障碍，浅昏迷分为轻度障碍，浅昏迷 9 91212分为中度障碍，中度昏迷分为中度障碍，中度昏迷 3 38 8分为重度障碍，深昏迷分为重度障碍，深昏迷 GCSGCS记分记分8 8分者预后较好分者预后较好 GCSGCS记分记分8 8分者预后较差分者预后较差 GCSGCS记分记分5 5分者死亡率较高分者死亡率较高38/85瞳孔瞳孔 形状大小
27、（直径）形状大小（直径）2-5mm2-5mm；5mm5mm；2mm2mm；1mm30ml/h30ml/h 尿少：尿少：25ml/h25ml/h 尿闭：尿闭：5ml/h5ml/h 提示脱水、休克、急性肾功能衰竭提示脱水、休克、急性肾功能衰竭40/85皮肤粘膜皮肤粘膜 皮肤苍白、四肢湿冷皮肤苍白、四肢湿冷-休克休克 皮肤和口唇甲床紫绀皮肤和口唇甲床紫绀-缺氧缺氧 皮肤粘膜黄染皮肤粘膜黄染-肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸肝细胞性、溶血性、阻塞性黄疸 皮肤粘膜广泛出血皮肤粘膜广泛出血-凝血机能障碍凝血机能障碍41/85血氧饱和度血氧饱和度 对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计对肺的氧合和血红蛋白携氧能力
28、进行估计 SaOSaO2 2:95-100%:95-100%在吸氧情况下，氧饱和度最好在在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%95%以上以上(COPD(COPD除外）除外）血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90%60 90%50 80%50 80%40 70%40 70%42/85生命九征生命九征项目项目低值低值高值高值T T（体温）（体温）4040P P（HRHR）脉搏（心率）脉搏（心率）bpmbpm 100(150)100(150)R R（呼吸）（呼吸）bpmbpm 2828（2424）SBPSBP（收缩压）（收缩压）mmHgmmHg 180180DBPDBP（舒张压）（
29、舒张压）mmHgmmHg 120120C(C(神志神志)分分GCSGCS1414-A A（瞳孔）（瞳孔）mmmm 5 5U U（尿量）（尿量）ml/hml/h 2525 5 5S(S(皮肤黏膜皮肤黏膜)苍白苍白 紫绀紫绀 湿冷湿冷 出血出血 黄染黄染 SaOSaO2 2(血氧饱和度血氧饱和度)3030次次/分或分或66次次/分；分；氧饱和度氧饱和度90%90%（FiO235%FiO235%时）；不能说话时）；不能说话 循环：血压循环：血压90mmHg180mmHg180mmHg，心率，心率115050次次/分或分或4040次次/分分 神经：意识下降；意识混乱；昏迷；反复抽搐神经：意识下降；意识
30、混乱；昏迷；反复抽搐 体温：不升（体温：不升（354040）尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到 急救急救 46/85濒死指征濒死指征 血压测不到或只在某处听到一下，如血压测不到或只在某处听到一下，如60/060/0 脉搏消失或极微弱脉搏消失或极微弱 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹息样呼吸 瞳孔散大、居中及对光反应消失瞳孔散大、居中及对光反应消失 极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%3.53.5APTTAPTT26.5-36.52
31、6.5-36.5秒秒-7 70 0秒秒48/85项目项目正常值正常值低值低值高值高值肌酐肌酐男：男：44-133ummol/L 44-133ummol/L 女：女：70-106ummol/L70-106ummol/L-53530mol/L0mol/L尿素尿素 3.2-7.1mmol/L3.2-7.1mmol/L35.735.7mmol/Lmmol/L血氨血氨202060mol/L60mol/L176176mmol/Lmmol/L血乳酸血乳酸0.50.51.7mmol/L1.7mmol/L5 5mmol/Lmmol/L血糖血糖2.2.2 2mmol/Lmmol/L2 22.22.2mmol/Lm
32、mol/L胆红素胆红素直接直接0 068mol/L68mol/L，间接，间接1.71.710.2mol/L10.2mol/L307.8307.8mmol/Lmmol/L血清钾血清钾3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L2.2.8 8 mmol/L mmol/L6.6.2 2 mmol/L mmol/L血清钠血清钠135-145mmol/L135-145mmol/L120 mmol/L120 mmol/L160 mmol/L160 mmol/L血清钙血清钙2.252.252.75mmol/L2.75mmol/L1.71.75 5 mmol/L mmol/L3.3.5 5 mmol/
33、L mmol/L49/85实验室检测危急值实验室检测危急值项目项目正常值正常值低值低值高值高值淀粉酶淀粉酶40-110U40-110U正常值上限正常值上限3 3倍以上倍以上渗透压渗透压280-310mOsmol/L280-310mOsmol/L330mOsmol/L330mOsmol/L pH pH7.35-7.457.35-7.457.257.257.557.55PaCOPaCO2 235-45mmHg35-45mmHg20mmHg20mmHg70mmHg70mmHgPaOPaO2 270-100mmHg70-100mmHg45mmHg45mmHg-HCOHCO3 3-22-27mmol/L
34、22-27mmol/L10mmol/L10mmol/L40mmol/L40mmol/LSaOSaO2 2(%)(%)95957575实验室检测危急值实验室检测危急值50/85一分钟血气一分钟血气一、看一、看pH：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调三、看三、看“继发性变化继发性变化”：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱：是否符合代偿调节规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。紊乱。例例1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH：7.32；PaO2：80mmHg；PaCO2：20
35、mmHg；HCO3-：10mmol/L。诊断：代酸合并呼碱酸酸 7.35 PH 7.45 碱碱代酸代酸 22 HCO3 27 代碱代碱呼碱呼碱 35 45 呼酸呼酸51/85危重病情判断危重病情判断 意识及精神障碍意识及精神障碍 呼吸异常呼吸异常 各种休克各种休克 抽搐抽搐 腹胀、腹痛腹胀、腹痛 脑干征兆脑干征兆 眩晕眩晕 血液病危象血液病危象 烦躁不安与呻吟不息烦躁不安与呻吟不息 出现序贯性脏器功能衰竭出现序贯性脏器功能衰竭 其他其他 52/85意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状 嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍 脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、脑血管病、肝
36、昏迷、尿毒症、败血症、垂体危象、酒精戒断综合症、胰性脑病等酒精戒断综合症、胰性脑病等53/85呼吸异常呼吸异常 包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常常 呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症呼吸衰竭、呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS)、急性肺水肿、急性肺水肿 危急的呼吸困难危急的呼吸困难-喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带喉头梗阻：喉炎、喉头水肿、声带息肉、误咽息肉、误咽气管插管、环甲膜穿刺气管插管、环甲膜穿刺 端坐呼吸端坐呼吸急性左心衰、哮喘、气胸急性左心衰、哮喘、气胸 易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDSARDS的常见疾病的常见疾病肺炎合并呼
37、吸困难、急性严重胰腺炎、严重腹腔感染肺炎合并呼吸困难、急性严重胰腺炎、严重腹腔感染 原因不明的呼吸困难要考虑心包填塞、肺梗死原因不明的呼吸困难要考虑心包填塞、肺梗死54/85休克休克各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊各种原因引起的循环功能衰竭，有效循环血量不足，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损乱和功能受损积极寻找病因积极寻找病因过敏性过敏性感染性感染性失血性：失血性：休克指数脉搏休克指数脉搏/收缩压，收缩压，0.50.5为正常为正常，表示血容量正常，表示血容量正常 1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030 11为休克为休克 1.51.5为严
38、重休克，失血为严重休克，失血30305050 22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%心源性心源性创伤性等等创伤性等等55/85休克休克 休克早期休克早期-烦躁、紧张不安烦躁、紧张不安 病情恶化病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡淡漠；神志模糊、嗜睡 昏迷昏迷56/85抽搐抽搐 不要盲目用镇静药，积极寻找病因不要盲目用镇静药，积极寻找病因 脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内高压等57/85腹胀腹胀 腹痛腹痛 水胀：腹腔积液、有移动性浊音水胀：腹腔积液、有移动性浊
39、音坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等坏死性胰腺炎、腹膜炎、宫外孕等 气胀气胀严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭严重基础病或呼吸循环衰竭，并胃肠功能衰竭 致命性腹痛致命性腹痛主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎化脓性胆管炎58/85脑干征兆脑干征兆 眩晕眩晕椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗死造成，严重者可引起呼吸骤停呼吸骤停59/85血液病危象血液病危象 Hb30g/lHb30g/l，易引起急性左心衰，易引起急性左心衰 WBC1.0WB
40、C100.0WBC100.0*10109 9/l/l，如见于急性白血病，颅内出血，如见于急性白血病，颅内出血 Plt10.0Plt10.0*10109 9/l/l，严重出血，粘膜（口、鼻腔、结，严重出血，粘膜（口、鼻腔、结膜）膜）-脑出血脑出血60/85血液病危象血液病危象 瘀点（出血点）瘀点（出血点）2mm-5mm5mm：凝血功能障碍：凝血功能障碍先天先天-血友病血友病后天后天-肝病、肝病、DICDIC（瘀斑（瘀斑+发热）发热）-败血症败血症 流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）流行性脑脊髓膜炎（起病急，发热立即出现瘀斑）金葡菌败血症（发热后几天出现瘀斑）金葡菌败血症（发热后几天出现
41、瘀斑）61/85烦躁不安烦躁不安/呻吟不息呻吟不息 呻吟不息，病痛超过患者耐受能力，呻吟不息，病痛超过患者耐受能力，-安静无声安静无声 烦躁不安：尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增烦躁不安：尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，高等，(谨慎镇静谨慎镇静)62/85序贯性脏器功能衰竭序贯性脏器功能衰竭 初诊高龄肺炎，继而出现心功能衰竭、呼吸衰竭、初诊高龄肺炎，继而出现心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭肾功能衰竭 初诊高龄肺炎，合并双肺干湿罗音，咳粉红泡沫痰初诊高龄肺炎，合并双肺干湿罗音，咳粉红泡沫痰 重视高龄重视高龄8080岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦岁患者，可能有多器官功能障碍，一旦有诱
42、发因素有诱发因素63/85加强夜间病情观察警觉性加强夜间病情观察警觉性 睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病影响，病情的表达方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段时间 迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人增加，心肌收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中 夜间人体肾上腺皮质激素分
43、泌减少，机体的各种反夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应能力、应激能力下降，极易发生病情变化应能力、应激能力下降，极易发生病情变化 医护人员少，可获得的医疗资源少医护人员少，可获得的医疗资源少64/85夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧 重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人重点病人：应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象对象 特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心特殊病人：心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑损伤）不稳定病
44、人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、不稳定病人：症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常出血等）、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值危急值65/85夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧看体位看体位 发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上 昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头昏迷休克：被动体位，四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧颈过度倾向一侧 胆肾绞痛胆肾绞痛看气道看气道看呼吸看呼吸看循环：看循环：外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变尿、神志改变66
45、/85夜间病情观察技巧夜间病情观察技巧听声音听声音 自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音惕完全阻塞无声音 异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现异常声音：是出乎病人正常能力所及，与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等不符的声音，如尖叫声、呐喊声等 病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的出的声音，如精神病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等喘鸣声等感觉呼吸感觉呼吸：频率、节律、深度、声音：频率、节律、深度、声音感觉循环感觉循环：脉
46、搏节律：脉搏节律67/85紧急处理原则紧急处理原则 确保生命体征安全：确保生命体征安全：首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管首先保证氧合：开放气道，吸氧，必要时气管插管其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压其次，建立静脉通道，进行循环支持，高压-降压，窦缓降压，窦缓-升心率，高升心率，高血糖血糖-降糖治疗等降糖治疗等 判断患者的器官储蓄能力：判断患者的器官储蓄能力：年龄年龄患病时间患病时间自身的耐受力自身的耐受力 先救命后辨病，先开枪后瞄准先救命后辨病，先开枪后瞄准判断判断-暂不诊断暂不诊断对症对症-暂不对因暂不对因救命救命-暂不治病暂不治病 68/85紧急处理原则紧急处理原则 评估可
47、能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查体，评估可能的诊断和处理：据周围人的描述和对患者的查体，做出初步诊断，并给予相应治疗做出初步诊断，并给予相应治疗“精练精练”的的“确定性确定性”的较为安全性的处理措施的较为安全性的处理措施 在病情有所好转的情况下，可行快速的对诊断有帮助能马上在病情有所好转的情况下，可行快速的对诊断有帮助能马上出结果的检查，给予不干扰诊断的有效治疗的同时进行有条出结果的检查，给予不干扰诊断的有效治疗的同时进行有条件的检查，以尽快明确诊断，达到快速救治生命件的检查，以尽快明确诊断，达到快速救治生命 强调反复评估的作用强调反复评估的作用 善于总结、分析善于总结、分析69/8
48、5系统系统 特征特征心血管 心动过速、血压过低、末梢冷、皮肤色斑 心动过缓预示死亡呼吸 呼吸急促、衰竭、辅助肌肉作功、低氧 饱和度 呼吸频率慢预示呼吸停止泌尿 少尿神经 意识减弱、瞻忘、躁动、烦躁代谢 酸中毒、严重电解质紊乱(明显的高钾）严重贫血、血小板减少、凝血功能障碍 乳酸增高其它 出汗Table 1 重症患者初步评估主要依据重症患者初步评估主要依据70/85 群体群体 年轻人 老年人和免疫力低下病人 创伤患者 难点难点 年轻人的代偿机制容易掩盖严重疾病的症状，直到疾病的症状发展的很明显。在这些病人身上，明显的生理异常提示非常严重的疾病 炎症反应可能被抑制，严重疾病的症状再次被隐藏。另外，
49、这些病人生理储备能力往往不能启动 很难评估多数可能的损伤，因为疼痛的转移使损伤很难定位。在这些病人，损伤机制的详细病史为可能的损伤提供重要线索Table 2 难以评估的患病人群难以评估的患病人群71/85急危重症评分系统的意义急危重症评分系统的意义 量化，公平 评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配72/85ICU ICU 常用评分系统常用评分系统 非特异性病情严重程度评分APACHE IIAPACHE IITISSMODSSOFALODS 特定器官功能障碍评分RansonRamsay73/85急性生
50、理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHE scoreAPACHE score）Acute Physiology And Chronic Health EvaluationAcute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。74/85APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法 APACHE由
