1、肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念u以肺泡壁为主要病变所引起的众多异质以肺泡壁为主要病变所引起的众多异质性疾病组成的疾病谱。性疾病组成的疾病谱。u临床症状、影像、肺功能等都具有某些临床症状、影像、肺功能等都具有某些相似之处，发病机制、病理特征也具有相似之处，发病机制、病理特征也具有某些共性特点某些共性特点u大部分原因不明，发病机制不清大部分原因不明，发病机制不清u发病隐匿，呈慢性过程发病隐匿，呈慢性过程uILD的间质，并非仅指肺的间质本身而言，还的间质，并非仅指肺的间质本身而言，还要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的实质要包含肺泡上皮细胞、血管内皮细胞等的
2、实质肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗2间质性肺疾病的概念间质性肺疾病的概念u其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及细支其病变部位不仅限于肺泡壁也可以涉及细支气管领域气管领域u由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺的顺应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气应性降低导致肺容量的减少和限制性的通气障碍障碍u细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引起通细支气管的炎症以及肺小血管的闭塞引起通气血流比例的失调和弥散能力的降低，最终气血流比例的失调和弥散能力的降低，最终发生低氧血症及呼吸衰竭发生低氧血症及呼吸衰竭肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗3间质性肺疾病的分类间质性肺疾病
3、的分类病因明确病因明确ILD职业/环境相关的ILDu无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性无机粉尘（矽肺、石棉肺、煤工尘肺及慢性铍肺铍肺u有机粉尘有机粉尘/外源性性过敏性肺泡炎、空调外源性性过敏性肺泡炎、空调-湿湿化器肺化器肺u有害气体有害气体/烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧化物、二异属氧化物、硬质合金熔炼烟雾氧化物、二异氰甲苯和热原树脂等氰甲苯和热原树脂等）肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗4间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确药物药物/治疗相关的治疗相关的ILDu抗肿瘤药物（博莱霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤抗肿瘤药物（博莱
4、霉素、丝裂霉素、氨甲碟呤）u心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等）心血管药物（胺磺酮、肼苯达嗪等）u抗生素及化疗药物相关的抗生素及化疗药物相关的ILDu口服避孕药口服避孕药u违林药物（海洛因、阿片）违林药物（海洛因、阿片）u非甾体类抗炎制剂非甾体类抗炎制剂u口服降糖药物口服降糖药物u抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）抗痉挛药（大仑丁、酰胺咪嗪）肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗5间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确u高浓度氧疗高浓度氧疗u放射照射放射照射u误服百草枯误服百草枯u其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂、其它（青霉胺、秋水仙碱、金制剂、三环类抗抑郁药、美散痛、中药柴胡）三环类抗抑郁药
5、、美散痛、中药柴胡）肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗6间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确u肺感染相关的肺感染相关的ILD 血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎血行播散性肺结核，卡氏肺囊虫病，病毒性肺炎u慢性心脏疾病相关的慢性心脏疾病相关的ILD 左心室功能不全左心室功能不全 左至右异常分流左至右异常分流uARDS恢复期恢复期u癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎u慢性肾功能不全相关慢性肾功能不全相关ILDu移植物排斥反应相关的移植物排斥反应相关的ILD肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗7间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确u淋巴增殖性疾病相关的淋巴增殖性疾
6、病相关的ILD 淋巴细胞间质性肺炎（淋巴细胞间质性肺炎（LIP）u淋巴瘤样肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿u遗传性疾病遗传性疾病ILDu家族性肺纤维化家族性肺纤维化u姐姐性硬化病姐姐性硬化病u神经纤维瘤神经纤维瘤uHermansky-pudiak综合征综合征uNieman-Pick病病肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗8间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因明确病因明确u结节病u肺淋巴脉管平滑肌瘤病（IAM）u胶原血管病相关的ILDu RA、PSS、SLE、PM/DM、Siogren 综合征、MCTD、AS（强直性性脊柱炎）u肺血管炎相关性ILDuWegener肉芽肿uChurg-Strauss综合征
7、u微小多血管炎 u坏死性结节样肉芽肿病（NSG）肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗9间质性肺疾病的分类间质性肺疾病的分类病因未明确病因未明确原发性肺疾病的ILDu特发性间质性肺炎 特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎（IPF/UIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（INSIP）脱屑型间质性肺炎/呼吸性细支气管炎间质性肺病（DIP/RBILD）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗10弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未弥散性肺间质疾病确切的发病机制尚未完全阐明完全阐明u不同病种的肺间质纤维化改变都从肺
8、泡不同病种的肺间质纤维化改变都从肺泡炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤炎开始，在发展和修复过程中导致肺纤维化的倾向有共同之处维化的倾向有共同之处肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗11弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u正常肺泡表面覆盖正常肺泡表面覆盖,散布各种免疫效应细胞散布各种免疫效应细胞:肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞肺泡巨噬细胞、间质内的单核细胞、淋巴细胞炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞炎症细胞，如中性粒细胞和嗜酸性细胞u非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数非吸烟健康人支气管肺泡灌洗液细胞总数:每毫升每毫升（0.20.20.50.5）10104 4个个u其中肺泡
9、巨噬细胞占其中肺泡巨噬细胞占85859090，淋巴细胞占，淋巴细胞占10101515，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞仅占，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞仅占1 1以以下下肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗12弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫效应间质性肺泡炎可按肺泡内炎性和免疫效应细胞的比例不同分为两种类型细胞的比例不同分为两种类型:u 巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞型，可巨噬细胞淋巴细胞中性粒细胞型，可称为中性粒细胞型肺泡炎称为中性粒细胞型肺泡炎u中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍中性粒细胞增多，巨噬细胞稍减少，但仍占多数占多数肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗
10、和治疗13弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u属本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤属本型的病变有特发性肺纤维化、家族性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺和组织细胞增多症肺和组织细胞增多症X X等。等。u肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通过炎性和免疫细胞系统的间接作用而发生急性过炎性和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎。肺泡炎。u在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性在特发性肺纤维化，活化的巨噬细胞释出中性粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至下呼吸道粒细胞趋化因子，吸引中性粒细胞至
11、下呼吸道肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗14弥散性肺间质病弥散性肺间质病-发病机制发病机制u同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维同时还释放纤维结合蛋白，吸引成纤维细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞至肺泡壁的发炎部位，促使成纤维细胞增生；细胞增生；u在结节病，活化在结节病，活化T T淋巴细胞分泌白细胞介淋巴细胞分泌白细胞介素素，使淋巴细胞数量增加，释出单，使淋巴细胞数量增加，释出单核细胞趋化因子，吸引和激活单核细胞核细胞趋化因子，吸引和激活单核细胞，引起肉芽肿形成，引起肉芽肿形成。肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗15胸部影像学检查胸部影像学检查-肺泡炎胸片表现肺泡炎胸片表现u早期：磨玻
12、璃样阴影，常易忽略早期：磨玻璃样阴影，常易忽略u进一步发展，广泛散在斑点、结节状阴影，进一步发展，广泛散在斑点、结节状阴影，部分网状或网状结节状阴影部分网状或网状结节状阴影u严重者出现蜂窝肺严重者出现蜂窝肺u近来高分辨和放大近来高分辨和放大CTCT影像，对于早期的肺纤影像，对于早期的肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价值维化以及蜂窝肺的诊断很有价值肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗16呼吸功能检查呼吸功能检查-限制性通气功能障碍限制性通气功能障碍u肺活量和肺总量减少，残气量随病情进肺活量和肺总量减少，残气量随病情进展而减低展而减低u第一秒用力肺活量之比值升高，流量容第一秒用力肺活量之比值升高，流量
13、容积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞积曲线呈限制性描图，说明无气道阻塞u间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥间质纤维组织增生，弥散距离增加，弥散功能降低，肺顺应性差散功能降低，肺顺应性差肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗17呼吸功能检查呼吸功能检查-中晚期通气中晚期通气/血流比例失调血流比例失调u低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的低氧血症，并引起通气代偿性增加所致的低碳酸血症低碳酸血症u多数学者证实间质性肺病在多数学者证实间质性肺病在X X线未出现异常线未出现异常之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发生低氧血症生低氧血症u肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和
14、肺功能检查对评价呼吸功能损害的性质和程度，以及治疗效果有帮助程度，以及治疗效果有帮助肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗18血液检查血液检查u血沉增快、血清免疫球蛋白增高，血沉增快、血清免疫球蛋白增高，与肺纤维化病变无密切关联与肺纤维化病变无密切关联u对血清免疫负荷体的检查，如血清对血清免疫负荷体的检查，如血清血管紧张素转化酶的检查对某些疾血管紧张素转化酶的检查对某些疾病诊断可提供参考病诊断可提供参考肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗19支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗u灌洗部位灌洗部位:右肺中叶或左肺舌叶右肺中叶或左肺舌叶u收集下呼吸道及肺泡表面液层及内含效应细胞总收集下呼吸道及肺泡表面液层及
15、内含效应细胞总数可达正常的数可达正常的2 23 3倍倍u细胞类型的比例亦根据病种不同而异细胞类型的比例亦根据病种不同而异:结节病时结节病时T T淋巴细胞增加淋巴细胞增加 特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数特发性肺纤维化则中性粒细胞占多数u液性成份变化：研究局部炎症发生机理及纤维化液性成份变化：研究局部炎症发生机理及纤维化肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗20肺活检肺活检u经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病经纤支镜肺活检法摘取肺组织标本进行病理检查，可获取诊断理检查，可获取诊断u不能确诊时，可作局部性开胸不能确诊时，可作局部性开胸u在直视下有选择地摘取较大的肺组织，对在直视下有选择地摘取较大的
16、肺组织，对病理诊断更有帮助病理诊断更有帮助u有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴有淋巴结或其他脏器受累，亦可进行淋巴结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因结活检，以验证肺活检的诊断或提供病因诊断诊断肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗21【治疗】u糖皮质激素治疗效果显著，常可糖皮质激素治疗效果显著，常可恢复正常，因停药较易复发，故恢复正常，因停药较易复发，故全疗程需在一年以上全疗程需在一年以上肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗22药物性肺纤维化药物性肺纤维化u引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增引起弥散性间质性肺炎和肺纤维化药物日益增多，最常见的是细胞毒素药物。肺纤维化可因多，最常见的是细
17、胞毒素药物。肺纤维化可因使用麦角新碱、肼肽嗪（使用麦角新碱、肼肽嗪（hydrralazinehydrralazine）、胺）、胺碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。碘酮、甲氨蝶呤、博来霉素等而引起。u用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢用药到发病间隔的时间不一，可为急性型或慢性型。患者感气促或性型。患者感气促或X X线胸片肺间质性炎变，线胸片肺间质性炎变，停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则呼吸停服药后大多可恢复，但发展到纤维化则呼吸困难。至今对发生肺纤维化的机理还不清楚困难。至今对发生肺纤维化的机理还不清楚肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗23药物性肺纤维化药物性肺纤维化u如博来霉素对肺
18、脏上皮细胞和内皮细胞具有直如博来霉素对肺脏上皮细胞和内皮细胞具有直接的细胞毒性，能引起接的细胞毒性，能引起型上皮细胞增生及中型上皮细胞增生及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的肺泡炎性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的肺泡炎u肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子肺泡巨噬细胞等炎症细胞可释放肿瘤坏死因子、血小板衍生长因子等细胞因子、血小板衍生长因子等细胞因子,均对肺纤维均对肺纤维化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化化的形成产生作用，最后导致广泛肺纤维化u糖皮质激素治疗可有一定效果糖皮质激素治疗可有一定效果肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗24胶原性疾病所导致肺间质性疾病胶原性疾病所导致肺间
19、质性疾病u可累及肺的可累及肺的胶原性疾病：胶原性疾病：类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮类风湿性关节炎、进行性系统性硬皮症、系统性红斑性狼疮、结节性多动症、系统性红斑性狼疮、结节性多动脉炎、脉炎、WegenerWegener坏死性肉芽肿等坏死性肉芽肿等，u产生肺间质纤维化和呼吸功能障产生肺间质纤维化和呼吸功能障碍等病理、病理生理和临床表现碍等病理、病理生理和临床表现肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗25CTDCTD中中ILDILD发生率、严重度和死亡率发生率、严重度和死亡率*指指5 5年内因呼吸衰竭死亡年内因呼吸衰竭死亡 *国外无相应资料国外无相应资料 *均为均为DMDM患者患者发生率发生率（
20、%）严重度严重度（%）死亡率死亡率（%）*n n协和协和国外国外协和协和*协和协和国外国外SLESLE2772773.23.2（9/2779/277）3-133-1322.222.2（2/92/9）0 0少见少见SScSSc818149.449.4（40/8140/81）60-10060-10042.542.5（17/4017/40）12.512.5（5/405/40）9-309-30DM/PMDM/PM16416415.515.5（18/11618/116）5-105-1057.457.4（27/4727/47）31.931.9*（15/4715/47）3030PSSPSS11611615.
21、515.5（18/11618/116）101011.111.1（2/182/18）11.111.1（2/182/18）少见少见MCTDMCTD626214.514.5（9/629/62）30-8530-8522.222.2（2/92/9）0 0少见少见肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗26RARASLESLEPSSPSSPM/DMPM/DMMCTDMCTDSSSSBSBSPNPNASAS胸膜病变胸膜病变+肺浸润肺浸润+(+(吸入吸入)+间质肺炎间质肺炎+(+(DM)DM)+弥漫肺间质纤弥漫肺间质纤维化维化+囊性变囊性变局限性纤维化局限性纤维化+(+(上叶上叶,BO)BO)+BOOPBOOP+
22、结节结节/肉芽肉芽+/+/+/+(PM)/+(PM)/+/+支扩支扩+蜂窝肺蜂窝肺+肺血管炎肺血管炎+(PM)+(PM)+肺栓塞肺栓塞+肺高压肺高压+合并肿瘤合并肿瘤+(DM)+(DM)肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗276262例例MCTDMCTD患者患者ILDILD的临床特点的临床特点MCTDMCTD 伴伴 ILDILDMCTDMCTD 不伴不伴 ILDILD(n=9)(n=9)(n=53)(n=53)p p年龄年龄（岁）（岁）35357(21-50)7(21-50)38386(28-61)6(28-61)性别性别（男（男/女）女）0/90/97/467/46抗抗 RNPRNP 抗体抗
23、体9/99/953/5353/530.050.05雷雷 诺诺 现现 象象8/98/949/5349/530.050.05吞吞 咽咽 困困 难难5/95/928/5328/530.050.05关节痛关节痛（炎）（炎）9/99/951/5351/530.050.05死死 亡亡 率率0/90/90/530/53肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗28特发性肺纤维化（IPF）u指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行指原因不明以肺实质炎症（肺泡炎）和进行性肺间质纤维化为特征的肺病性肺间质纤维化为特征的肺病uIPF这一概念自这一概念自70年代以后在北美得到广泛年代以后在北美得到广泛 接受，我国亦使用这一名
24、称接受，我国亦使用这一名称u 欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎欧洲更常用的是隐原性致纤维化性肺泡炎 （CFA），），与与IPF指的是同样的疾病指的是同样的疾病肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗29特发性肺纤维化特发性肺纤维化u亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎亦称隐源性纤维化肺泡炎或特发性间质性肺炎等。本病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于等。本病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于肺部肺部uHammanHamman和和RichRich分别于分别于19351935年和年和19441944年首先报道年首先报道数例，均属急性型，进展急剧，在数例，均属急性型，进展急剧，在6 6周至半年周至半年
25、内死亡，故又名内死亡，故又名Hamman-RichHamman-Rich综合征综合征肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗30特发性肺纤维化特发性肺纤维化u本病多在本病多在40405050岁发病，男性稍多于女性，是遍岁发病，男性稍多于女性，是遍及全世界的疾病，近及全世界的疾病，近1010年来发病率及病死率皆升年来发病率及病死率皆升高，绝大多数为慢性型高，绝大多数为慢性型u发病年龄越高，病程越长急性型罕见发病年龄越高，病程越长急性型罕见u近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可能与遗近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可能与遗传因素有关传因素有关肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗31特发性肺纤维化特发
26、性肺纤维化-临床表现临床表现u隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难u体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消体力衰弱，可有盗汗、食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等瘦、无力等,轻度干咳、偶有痰血轻度干咳、偶有痰血u体检：呼吸浅速，两肺底吸气期罗音似体检：呼吸浅速，两肺底吸气期罗音似VelcroVelcro音音u5050患者有杵状指和紫绀患者有杵状指和紫绀u晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征晚期病例右心受累，显示肺心病症状和体征u最后多死于呼吸、循环衰竭最后多死于呼吸、循环衰竭肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗32特发性肺纤维化特发性肺纤维化-临床表现临床表现u早期：呼吸困难症状，胸
27、片可能基本正常；早期：呼吸困难症状，胸片可能基本正常；u中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网状或结中后期：可出现两肺中下肺野弥散性网状或结节阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化节阴影，偶见胸膜腔积液、增厚或钙化u肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量肺功能：进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少减少u实验室检查：血乳酸脱氢酶增高；实验室检查：血乳酸脱氢酶增高；u类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高类风湿因子、抗核抗体和丙种球蛋白可增高肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗33IPF的临床特征u隐袭性，进行性呼吸困难隐袭性，进行性呼吸困难u双肺底吸气相爆裂音双肺底吸气相爆裂音u胸片上双肺间质浸润影胸片
28、上双肺间质浸润影u肺功能呈限制性通气功能障碍肺功能呈限制性通气功能障碍,气体交换气体交换（弥散）障碍（弥散）障碍u这些特点构成这些特点构成IPF的临床诊断标准的临床诊断标准肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗34特发性肺纤维化特发性肺纤维化-治疗治疗u老年病人，发绀、杵状指、低氧血症，老年病人，发绀、杵状指、低氧血症，u胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者，胸片示广泛肺纤维化，蜂窝肺者，u只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。只对症治疗，吸氧，不宜用糖皮质激素。u皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂皮质激素无效或不能接受者，可应用免疫抑制剂如小剂量硫唑嘌呤如小剂量硫唑嘌呤u继发感染常是病情恶化、死
29、亡的因素，故预防和继发感染常是病情恶化、死亡的因素，故预防和及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节及时控制呼吸道感染是治疗中不可忽视的环节肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗35IPF的临床特征uIPF起初是一个临床概念起初是一个临床概念u即使即使90年代，大多数年代，大多数IPF仍靠临床标准诊断仍靠临床标准诊断u英国英国97年发表的年发表的588例例CFA病人研究表明：病人研究表明：u60%病人无组织学资料病人无组织学资料,28%病人接受了病人接受了 经经支气管肺活检支气管肺活检,仅仅12%患者行开胸肺活检患者行开胸肺活检u在美国在美国,调查表明开胸肺活检病例只占调查表明开胸肺活检病例只占
30、11%u在我国，开胸肺活检的比例更少在我国，开胸肺活检的比例更少肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗36IPF的诊断步骤uIPF:原因不明间质性肺疾病中最常见原因不明间质性肺疾病中最常见u肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查肺间质病诊断和鉴别诊断从病史和查 体开始体开始u结合血清学抗体检查结合血清学抗体检查,胸片逐步深入胸片逐步深入u排除职业或环境相关性肺病、药物所致排除职业或环境相关性肺病、药物所致间质性及结缔组织病相关性肺间质病间质性及结缔组织病相关性肺间质病肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗37组织病理学分型组织病理学分型u1975年，年，Liebow首次对首次对IPF进行了组织进行了组织
31、 形态学分类，共分为五个类型：形态学分类，共分为五个类型：u寻常型（寻常型（UIP）u脱屑型（脱屑型（DIP）u闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎型（BIP）u淋巴样型（淋巴样型（LIP）u巨细胞型（巨细胞型（GIP）肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗38组织病理学分型组织病理学分型u此后发现此后发现LIP与免疫缺陷有关与免疫缺陷有关uGIP是硬金属尘肺的表现是硬金属尘肺的表现uBIP即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎即现所称的闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 （BOOP），也被称为隐原性机化性肺炎（），也被称为隐原性机化性肺炎（COP）u近十余年又提出近十余年又提
32、出:u急性间质性肺炎（急性间质性肺炎（AIP）u呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）u非特非特 异性间质性肺炎异性间质性肺炎(NSIP)。肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗39间质性肺炎的病理组织学分类间质性肺炎的病理组织学分类DADDADUIPUIPDIPDIPRB-ILDRB-ILDBOOPBOOPNISPNISP病变分布病变分布弥漫性弥漫性斑片状斑片状弥漫性弥漫性斑片状斑片状斑片状斑片状弥漫性弥漫性纤维化病变进程纤维化病变进程均匀均匀不均匀不均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀均匀纤维化病变密度纤维化病变密度疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏松疏
33、松蜂窝肺形成蜂窝肺形成不一定不一定显著显著不一定不一定无无无无有时有有时有随肺泡隔消失的随肺泡隔消失的纤维化纤维化无无 明显明显有有轻度轻度（小（小叶周边）叶周边）无无 轻度轻度无无无无固有结构改变固有结构改变不一定不一定显著显著有有不一定不一定无无无无透明膜形成透明膜形成有有无无有有无无无无无无肺泡内肺泡内 AMAM 聚集聚集不一定不一定有时有有时有弥漫性弥漫性有有（斑（斑片状）片状）显著显著（泡沫状（泡沫状细胞灶）细胞灶）有时有有时有肺泡壁炎症改变肺泡壁炎症改变有有少少有有有有有有无无成纤维细胞增生成纤维细胞增生弥漫性弥漫性散在成纤维散在成纤维细胞灶细胞灶无无无无有有（肉芽组织（肉芽组织内
34、）内）有时呈弥有时呈弥漫性漫性BOOPBOOP 病变病变不一定不一定无无不一定不一定无无显著显著有时有有时有肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗40组织病理学分型组织病理学分型u根据根据Bjoraker等对等对104例经开胸肺活检诊例经开胸肺活检诊 断的断的IPF病人的回顾性统计：病人的回顾性统计：uUIP 62%uDIP/RBILD 10%u AIP 2%u NSIP 14%u BOOP 4%u其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性其余部分为支气管炎、过敏性肺炎、慢性嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗41UIP病理学特点u病变在空间分布和时间（新旧程度）上都病变在空间分布
35、和时间（新旧程度）上都存在明显异质性：存在明显异质性：u正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。变新旧参差。u低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织间还夹杂着正常肺组织肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗42UIP病理学特点u梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，梭形的细胞位于淡染的粘液样基质中，长轴通常与肺泡间隔走向平行长轴通常与肺泡间隔走向平行u由于淡染的
36、基质与邻近染色较深的肺实由于淡染的基质与邻近染色较深的肺实质形成明显对比，这些病灶即使在低倍质形成明显对比，这些病灶即使在低倍镜下也很容易被发现镜下也很容易被发现u成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断条件，也是诊断UIP的关键的关键肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗43UIP的临床表现uUIP的临床表现符合人们对的临床表现符合人们对IPF的一般理解的一般理解uUIP多发生于中年人群，一般年龄在多发生于中年人群，一般年龄在5070岁岁，男女比接近，男女比接近2：1u如将更多数未行肺
37、活检的病例计算在内，则平如将更多数未行肺活检的病例计算在内，则平均年龄接近均年龄接近70岁岁uUIP多为隐袭性，就诊时通常已有多为隐袭性，就诊时通常已有13年病史年病史u临床表现上杵状指很常见临床表现上杵状指很常见u发热等全身性症状较少见发热等全身性症状较少见肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗44UIP的临床表现u病程呈慢性进行性发展，仅病程呈慢性进行性发展，仅10 15%病人对糖皮质激素治疗有反应，病人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳uUIP是慢性间质性肺炎中预后最差的一是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达种类型，死亡
38、率达65 75%，平均存，平均存活活 时间时间36年。年。肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗45DIP病理学特点u1965年由年由Liebow等提出等提出u病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻轻u肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞灶极少见成纤维细胞灶极少见u肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治
39、疗46DIP病理学特点u病变呈弥漫分布病变呈弥漫分布u镜下各视野所见大致相同，但常以细镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著支气管周围更显著u若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（间质性肺病（RBILD）肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗47DIP与RBILD临床特点uDIP与与RBILD的病人基本上都是吸烟者的病人基本上都是吸烟者u从临床表现到病理学都很相似从临床表现到病理学都很相似uKatzenstein认为这两者
40、实际上是同一疾病的不认为这两者实际上是同一疾病的不 同表现而已，由于同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称是一个错误命名，改称 RBILD更为合适更为合适uDIP/RBILD病人多在病人多在3050岁，男女比约岁，男女比约2：1u发病较隐袭，确诊时通常已有发病较隐袭，确诊时通常已有612个月的病史个月的病史u60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部 分病人能自行缓解分病人能自行缓解uDIP的的5年死亡率只有年死亡率只有5%肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗48AIP的临床特点uAIP临床表现如同临床表现如同ARDSu起病急骤，病程凶险，死亡率起病急骤
41、，病程凶险，死亡率5088%，多发生于，多发生于12月内月内u如病程能持续足够时间（一个月如病程能持续足够时间（一个月以上），则可演变成为蜂窝肺以上），则可演变成为蜂窝肺u对对AIP尚无有效的干预手段尚无有效的干预手段肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗49 NSIP临床特点uKatzensteinFiorelli于于1994年提出的一个年提出的一个IPF的病理学类的病理学类型型,有一部分病人病理学上并不能按有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或或AIP这这 三种类型划分三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性将其另分为一组，称为非特异性间质性 肺炎，含不能分类意思肺炎，含不能分
42、类意思u越来越多研究表明越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合并非垃圾桶式的杂乱组合,这些这些 病例许多临床共性足以与其他类型病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别相区别u作为一个独立临床作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要病理学实体看待，病理学上最需要 与与UIP相鉴别，早期研究，相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在就可能包括在UIP之内之内肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗50NSIP病理特点：u在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布纤维化，病灶可呈斑片状分布u在时间上基本一致：不同部位的病变似乎在时间
43、上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的纤维化进程中的同一阶段；同一阶段；u同一标本上见不到同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的的新老病灶共存的 现象现象肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗51NSIP的特点：u不同病例间，纤维化程度可有很大差异不同病例间，纤维化程度可有很大差异,根据炎症与纤维化比例将病人分三组根据炎症与纤维化比例将病人分三组:u第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤 维化者，约占维化者，约占NSIP一半；肺泡间隔内有一半；肺泡
44、间隔内有 明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程 度超过其他各型度超过其他各型IPF。浸润细胞以淋巴细。浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗52NSIP的病理特点：u第二组：炎症与纤维化并存，约占第二组：炎症与纤维化并存，约占40%u该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少偶有成纤维细胞灶，但为数甚少u各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建结构重建u第三组：以致密的
45、间质胶原沉积为主第三组：以致密的间质胶原沉积为主u缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占缺乏炎症及活动性纤维化表现者，占10%左右左右u病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无 疾病疾病活动的表现活动的表现肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗53NSIP的临床特点u 发病以中老年为主，平均发病以中老年为主，平均52岁，多数病人岁，多数病人 40岁，也有岁，也有20岁以下发病岁以下发病u起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很 少超过少超过1年，最近报道的一组年，最近报道的一组31例例NSIP病病 人就诊时平均病程只有人就诊时平均病程只有60
46、天天uNSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下 肺爆裂音，肺爆裂音，2233%的病人有发热，的病人有发热，u杵状指少见，仅杵状指少见，仅13%，与，与UIP正好相反正好相反肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗54IPF的病理学类型的意义u对对IPF的病理学类型的划分在很的病理学类型的划分在很 大程度上解释了长期以来观察到大程度上解释了长期以来观察到的的IPF在临床表现和治疗反应及在临床表现和治疗反应及 预后等方面的异质性预后等方面的异质性肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗56高分辨高分辨CT uHRCT能发现胸片上尚未表现出来的早期病变能发现胸片上尚未表现出来
47、的早期病变u判断肺组织是否正常方面也优于胸片判断肺组织是否正常方面也优于胸片uHRCT的敏感性和特异性均明显高于普通胸片的敏感性和特异性均明显高于普通胸片uHRCT图像更易解读，具更高的可信度图像更易解读，具更高的可信度u某些间质性肺病，某些间质性肺病，HRCT表现比较特异，因而表现比较特异，因而能据此做出诊断：能据此做出诊断：结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性结节病、外源性过敏性肺泡炎、朗罕细胞性组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病以及淋巴管炎样癌炎样癌肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗57IPF在HRCT的基本改变u磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵
48、引磨玻璃样改变、不规则线状或网格状影、牵引性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小性支气管或细支气管扩张、斑片状实变影、小结节影以及蜂窝样改变结节影以及蜂窝样改变u磨玻璃样变磨玻璃样变:均匀薄雾状的透光减低区，在此均匀薄雾状的透光减低区，在此区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖区域内的血管和支气管纹理并不被掩盖u磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部磨玻璃样改变体现肺泡间隔的增厚或气腔的部分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能分充盈，其原因可是炎症细胞的浸润，亦可能由间质纤维化所致由间质纤维化所致肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗58IPF在HRCT的基本改变u当磨玻璃样改变区域内同时存在
49、不规当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分泡壁的增厚含有纤维化的成分u当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管扩张时，所对应的病理改变通常就是细张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症胞性炎症肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗59IPF在HRCT的基本改变u牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管不规则扩张，较少累及中心性支气管u后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉后者的软骨完整，受纤维疤痕组织牵拉u外周支气管分支的管壁内岛状
50、分布的软骨外周支气管分支的管壁内岛状分布的软骨则难以抵抗外力的牵拉则难以抵抗外力的牵拉u不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化增厚、水肿或纤维化u至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议至于它是否提示病变的不可逆性尚有争议肺间质疾病和肺间质纤维化的诊疗和治疗60IPF在HRCT的基本改变u片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓以及显微镜
