1、三月份科室护理查房三月份科室护理查房38床床 赵赵xx 73岁岁 诊断：肾病综合征 高血压病 冠心病 心肌梗死 1主要内容n病史汇报n护理体检n护理诊断n相关知识2病史简介n患者，赵xx，男性，73岁，n患者于2013年3月14日因双下肢浮肿胸闷气喘入住心脏科,诊断为冠心病，急性前壁心肌梗塞演变期，室壁瘤，予对症处理，住院期间发现肌酐为108umol/L，尿蛋白3+，门诊因“双下肢浮肿伴泡沫尿1月余”收住入院。3n3月26日患者因高龄，处于心肌梗死急性期，且现存肾病综合征，机体处于高凝状态，有发生血栓.感染.内环境紊乱.急性肾衰等可能，医嘱下病重。4n入院时T：36.5度 P：80次/分 R：
2、19次/分 BP：142/70mmHg5护理体检略入院时：ADL评分为80分 Morse评分为50分 Braden评分为23分6相关检查2013年3月26日：胸片提示：右下肺间质性病变伴 胸膜增厚血常规：RBC为3.79*1012/L HGB为106g/L 生化：ALB为18 g/L TPU:6334mg/24H 7心电图8护理诊断n有意外伤害的危险n营养失调：低于机体需要量n焦虑n体液过多n有皮肤完整性受损的危险n有感染的危险n自理能力下降n舒适的改变n知识缺乏n潜在并发症：猝死 急性肾衰 血栓93月25日有意外伤害的危险：与年老体弱，无人照顾有关n目标：患者在住院期间没有出现意外伤害n措施
3、：1.嘱患者穿合适的防滑鞋，室内光线适宜 2.严密监测血压变化 3.遵医嘱用药，及时纠正贫血 4.Morse评分为50分，床头放警示牌 5.加强巡视n评价：3月28日患者未受伤 103月25日 焦虑 与担心病情预后有关n目标：患者焦虑感减轻，积极配合治疗n措施：1、热情主动接待患者，介绍病区环境 及床位医生护士，消除其陌生感 2.积极主动和患者沟通，听取其主诉 3.寻求家庭及社会支持n评价：3月27日 患者焦虑感有所缓解，积极主动配合治疗113月25日 营养失调 低于机体需要量 与疾病引起的恶心、食欲不振，限制蛋白质摄入有关n目标：病人能够正常进食，营养状况逐步改善n措施：1.帮助患者制定合理
4、的饮食计划 2.保持患者口腔清洁,增进患者食欲 3.根据患者病情给予适量优质低蛋白饮食，供给足够的热量 4.遵医嘱用药 5.定期监测营养状况n评价：3月28日患者能够正常进食 123月25日 体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降有关n护理目标：水肿程度减轻或消失n护理措施：1.卧床休息 2.监测体重和病情变化 3.限制钠盐及水分的摄入，根据病 情摄入适当优质蛋白质 4.遵医嘱应用利尿剂，观察药物疗 效及副作用护理评价：3月28日水肿情况未得到明显的改善133月25日有皮肤完整性受损的危险：与水肿有关n护理目标：患者皮肤完整n护理措施：1.每日予温水擦洗，勿使用肥皂等清洗皮肤n2.避免皮肤
5、摩擦或损伤，穿刺后延长按压时间n3.严格交接班n护理评价:3月28日患者的皮肤完整143月25日有感染的危险：与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良有关n护理目标：无感染发生n护理措施：1.减少外出，注意保暖n2.指导和协助病人进行口腔及眼睑结膜和会阴部的清洁n3.必要时遵医嘱应用抗生素，观察药物的反应及副作用n护理评价：3月28日患者未出现感染153月25日 自理能力下降 与年老体弱及视力下降有关 目标：患者的基本生活需求得到满足措施:1、四送到床头，满足患者的基本生活需要 2、加强巡视，及时给予帮助 3、如有需要请按铃评价：3月28日患者基本需要得到满足 16 3月26日 舒适的改变 与医源
6、性限制有关n目标：患者感觉舒适n措施：1.协助病人取舒适卧位 2.做好基础护理n评价：3月27日 患者主诉感觉尚可 173月25日 知识缺乏 与文化水平低有关n目标：患者了解及疾病相关知识n措施：1.向病人讲解疾病相关知识，鼓励患者 说出自己的疑问 2.经常经常与患者交流并进行宣教，语 言通俗易懂。n评价：3月28日，患者对疾病有所了解18潜在并发症 猝死n预防措施：1.动态观察患者的心电图变化 2.加强巡视，观察出现心梗的先兆症状 3.急救药械处于备用完好状态，配合医生进行抢救 4.严密监测患者的生命体征 19潜在并发症 血栓n预防措施：1.遵医嘱用药 2.嘱患者卧床休息 3.观察双下肢水肿
7、的情 况，听取患者的主诉 20潜在并发症：急性肾衰竭n预防措施：1.动态观察患者的各项肾功 能指标 2.出现肾衰竭时遵医嘱进行 处理21 相关知识 心肌梗死定义定义心肌缺血坏死心肌缺血坏死 冠脉病变基础冠脉病变基础冠脉血供急剧减少或中断冠脉血供急剧减少或中断心肌严重而持久缺血心肌严重而持久缺血心肌坏死心肌坏死22心肌梗死的背景心肌梗死的背景管腔狭窄管腔狭窄阻塞阻塞冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管痉挛血管痉挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌梗死心肌梗死23临床表现临床表现 n疼痛疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于最先出现的症状，特点：持续大于20minn 全身症状全身症状 坏死物质吸收所致坏死
8、物质吸收所致n 胃肠道症状胃肠道症状 迷走神经受刺激、迷走神经受刺激、CO n 心律失常心律失常 发生率发生率75%95%，室性早搏最，室性早搏最常见常见n 低血压和休克低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围有休克表明心肌坏死范围 40%n 心力衰竭心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉持续出汗，皮肤湿凉24n 而而深深的的病病理理性性Q波波nT波波倒倒置置25心肌梗死的护理心肌梗死的护理n 休息休息 n 加强监测加强监测 n 吸氧吸氧 n 缓解疼痛缓解疼痛 n 药物护理药物护理 n 饮食饮食 n 排便排便n 活动量安排活动量安排 n 心理护理心理护理26休息休息n绝对绝对 卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重
9、卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一要措施之一n在急性期第在急性期第1周内周内,患者病情不稳定易出患者病情不稳定易出现并发症现并发症 尤其在急性期尤其在急性期24小时内，患者应绝对卧小时内，患者应绝对卧床休息床休息,以减轻心脏负担以减轻心脏负担n减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量,防止病情加重防止病情加重27n生命体征监测生命体征监测n心电图监测心电图监测急性心肌梗死病人应入住急性心肌梗死病人应入住CCU病房，并病房，并应立即给予应立即给予24小时心电监测小时心电监测28吸氧吸氧 心梗后心输出量减少，即使血氧不低，心梗后心输出量减少，即使血氧不低，仍然会引起组织氧供不足。及时给予氧仍然会引起组织
10、氧供不足。及时给予氧吸入，可增加心肌氧的供应，减轻缺血吸入，可增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。和疼痛。n 鼻导管给氧，氧流量鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。n 伴有伴有COPD病人，应给予持续低流量吸病人，应给予持续低流量吸氧。氧。n 注意用氧安全。注意用氧安全。29缓解疼痛缓解疼痛n 静脉滴注硝酸酯类药物静脉滴注硝酸酯类药物n 疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有COPD的患者禁用此类药物的患者禁用此类药物n在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：n观察患者胸痛的部位、程度、发作频率、持续观察患者胸痛的部位、程
11、度、发作频率、持续时间及对用药反应。是否有时间及对用药反应。是否有呼吸抑制呼吸抑制及及血压下血压下降降等情况发生。等情况发生。30药物护理药物护理n 硝酸酯类治疗：硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降发生低血压休克，监测血压，以防止血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血供。影响重要脏器的血供。n 抗血小板、抗凝治疗：抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观察出血倾向。药物时，应注意观察出血倾向。n 受体阻滞剂治疗：受体阻滞剂治疗：定期复查心电图，出现传定期复查心电图，出现传导阻滞或心率导阻滞或心率60次次/分停
12、用。分停用。n利尿剂：利尿剂：密切注意电解质的变化。必要时补钾。密切注意电解质的变化。必要时补钾。31饮食饮食n 发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的食物。过热的食物。n 随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。n 避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。n 镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，如：有色蔬菜、小米、海产品等。如：有色蔬菜、小米、海产品等。32饮食饮食低盐饮
13、食低盐饮食nWHOWHO推荐推荐健康人健康人每日吃盐总量不能超过每日吃盐总量不能超过6g6g。n我国人群每人每日平均摄入盐量我国人群每人每日平均摄入盐量(包括所有食物中所含包括所有食物中所含的钠折合成盐的钠折合成盐)为为7 720g20g。n心肌梗死病人心肌梗死病人每日吃盐量应少于每日吃盐量应少于4 4克克。n限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，而引起细能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，而引起细小动脉痉挛，导致血压升高。小动脉痉挛，导致血压升高。n钠还有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带钠还
14、有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带水分水分200200250250毫升，吃盐越多，血容量增加，从而直毫升，吃盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。接增加心脏负担。33n粗纤维饮食：粗纤维饮食：n适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。n增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，防止便秘。使粪便松软，防止便秘。34进行长期有效、合理安全的功能锻进行长期有效、合理安全的功能锻炼炼35心理护理心理护理n恐惧焦虑的心理：恐惧焦虑的心理：此种心理以入院第此种心理以入院第1-2天的患者多见，天的患者多见，n特别是特别是CCU的患者。绝对卧床、各种导的患者。绝对卧床、各种导管、监护仪管、监护仪 n心理护理重点：心理护理重点：解除患者的恐惧焦虑感。解除患者的恐惧焦虑感。36预防预防 合理膳食合理膳食 适量运动适量运动 戒烟限酒戒烟限酒 心态平衡心态平衡37 谢谢聆听请多指教38正常心电图39
